Le syndrome aménorrhée-galactorrhée est une condition médicale complexe caractérisée par l'association de l'aménorrhée (absence de règles) et de la galactorrhée (écoulement de lait par le mamelon en dehors de la grossesse ou de l'allaitement). Ce syndrome peut toucher les femmes et les hommes, bien qu'il soit plus fréquemment observé chez les femmes. Il est essentiel d'en comprendre les causes, les méthodes de diagnostic et les options de traitement pour une prise en charge adéquate.
Prévalence et Manifestations
En Europe, la prévalence du prolactinome, une cause fréquente du syndrome aménorrhée-galactorrhée, se situe entre 1/1 600 et 1/2 200, notamment en Belgique, au Royaume-Uni et en Suisse. Une prépondérance féminine est notable, surtout chez les femmes préménopausées. La maladie se manifeste généralement entre la deuxième et la quatrième décennie de vie. Chez les femmes, les symptômes incluent la galactorrhée, l'aménorrhée et l'infertilité. Chez les hommes, elle se manifeste par une impuissance, une baisse de la libido et l'infertilité. Il est à noter que chez les patients de sexe masculin, le prolactinome peut avoir une évolution clinique plus agressive.
Causes du Syndrome Aménorrhée-Galactorrhée
Le syndrome aménorrhée-galactorrhée est d’abord suggestif d’une hyperprolactinémie. La galactorrhée est dite primaire si elle résulte de la sécrétion exagérée de la prolactine. Elle est secondaire si elle est associée à une pathologie quelconque ou à la prise de certains médicaments.
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine de ce syndrome, notamment :
- Prolactinome : Un adénome hypophysaire sécrétant de la prolactine. Le mécanisme conduisant à cette croissance bénigne de cellules sécrétrices de prolactine est encore inconnu dans la plupart des cas. Très rarement, des mutations inactivatrices du gène AIP (11q13.3) chez des patients jeunes peuvent conduire à un prolactinome sporadique et isolé. Presque tous les prolactinomes liés à la mutation du gène AIP sont des macroadénomes avec une prédominance masculine et un jeune âge au moment du diagnostic.
- Hyperprolactinémie : L'hyperprolactinémie inhibe la sécrétion d'hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires (GnRH) dans l'hypothalamus, ce qui induit une diminution du taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et lutéinisante (LH), et in fine, une diminution du taux d'oestrogènes (chez les femmes) et de testostérone (chez les hommes). Les causes d'hyperprolactinémie sans adénome hypophysaire incluent la grossesse, la lactation, l'exercice, le stress et le syndrome des ovaires polykystiques.
- Médicaments : Certains médicaments comme l'alphaméthyldopa, la réserpine, le sulpiride ou les phénothiazines, la pilule contraceptive œstroprogestative, les neuroleptiques, antidépresseurs, antiémétiques, opiacés peuvent en être la cause.
- Hypothyroïdie : La galactorrhée s’explique d’une part par l’action lactotrope de la TSH, d’autre part par l’accroissement modérée du taux de la prolactine (< 150 ng/mL) qu’expliquent les modifications du tonus dopaminergique de l’hypothalamus, imputables à la carence en hormone thyroïdienne.
- Autres causes : Plus rarement, le syndrome aménorrhée-galactorrhée peut être observé au cours de l’acromégalie évolutive. Chez l’homme, la galactorrhée peut aussi être causée par un traitement œstrogénique visant à lutter contre le cancer de la prostate ou être symptomatique d’un cancer cortico-surrénalien.
Diagnostic du Syndrome Aménorrhée-Galactorrhée
Le diagnostic du syndrome aménorrhée-galactorrhée repose sur plusieurs éléments clés :
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- Examen clinique : L'examen physique initial doit bien distinguer la galactorrhée de l'écoulement suspect (clair, hydrique, jaunâtre ou séreux, rosé, sérosanglant ou sanglant) qui doit alors conduire à écarter la présence d'un cancer sous-jacent par une imagerie mammaire, comprenant mammographie et échographie. Une galactorrhée isolée doit alors faire rechercher une hyperprolactinémie.
- Analyse des antécédents médicaux : Une fois le diagnostic de galactorrhée suspecté, il convient de réaliser un interrogatoire exhaustif pouvant orienter vers une étiologie particulière avec notamment la recherche d'une grossesse et d'une prise médicamenteuse (anxiolytiques, antipsychotiques, inhibiteur de la recapture de la sérotonine, antihypertenseur, antiémétique, codéine, morphine, antihistaminique de type 2, inhibiteurs de protéase, contraception estroprogestative, antidopaminergiques).
- Analyses biologiques : Le diagnostic inclut les analyses biologiques révélant une hyperprolactinémie et une diminution des taux d'hormones sexuelles (oestrogènes chez les femmes, testostérone chez les hommes). Le médecin fera réaliser un prélèvement sanguin afin de mesurer le taux de prolactine. Une hyperprolactinémie modérée (de 20 à 150 ng/mL) peut être de cause tumorale (microprolactinome d’un diamètre < 1 cm), ou fonctionnelle d’origine médicamenteuse ou liée à la déconnection du frein qu’exerce physiologiquement l’hypothalamus sur la production hypophysaire de prolactine. Une hyperprolactinémie plus franche (> 150 ng/mL) est pratiquement toujours liée à une tumeur prolactinique et même à un macroprolactinome (diamètre > 1 cm) lorsque le taux de la prolactine excède largement 200 ng/mL et atteint jusqu’à plus de 1 000 ng/mL.
- Imagerie médicale : Les adénomes hypophysaires peuvent être visualisés par imagerie par résonance magnétique (IRM) hypophysaire. En cas d’hyperprolactinémie, pour écarter la piste d’une tumeur hypophysaire, une IRM ou une tomodensitométrie (TDM) est prescrite par le médecin. La nature tumorale de l’hyperprolactinémie est authentifiée par l’exploration en IRM de la région hypothalamo-hypophysaire. Les tumeurs sont classées selon leur taille : microadénomes (≤10 mm), macroadénomes (>10 mm), ou adénomes géants (>40 mm).
- Examen de la fonction thyroïdienne : En dehors de l’hyperprolactinisme, le syndrome aménorrhée-galactorrhée peut être observé au cours de l’hypothyroïdie de la femme jeune. Un accroissement pseudotumoral du volume hypophysaire lié à l’hyperplasie des secteurs thyrotrope et prolactinique de l’antéhypophyse, est possible.
Traitement du Syndrome Aménorrhée-Galactorrhée
Le traitement du syndrome aménorrhée-galactorrhée dépend de la cause sous-jacente et de la gravité des symptômes. Les options de traitement incluent :
- Agonistes de la dopamine : L'agoniste de la dopamine (bromocriptine et cabergoline) est prescrit en première intention pour normaliser l'hyperprolactinémie et diminuer la taille de la tumeur. Les doses doivent être titrées graduellement à la hausse, selon la réponse hormonale et la tolérance. Le recours à des agonistes dopaminergiques, comme la cabergoline ou la bromocriptine, permet d’inhiber la production de prolactine. Ils ne permettent toutefois pas d’éliminer une tumeur, mais participent à réduire le volume tumoral.
- Chirurgie : Une intervention chirurgicale peut être envisagée dans le cas d’une tumeur avérée. Pour les patients résistants à l'analogue de la dopamine, on peut proposer une augmentation de la dose prescrite, tout comme la neurochirurgie ou l'utilisation d'un autre agoniste.
- Radiothérapie : Comme pour le traitement des autres tumeurs hypophysaires, la radiothérapie est envisagée en dernier recours si le traitement médical ou chirurgical échoue.
- Autres traitements médicaux : D'autres traitements médicaux (par exemple, le témozolamide) peuvent être nécessaires pour les prolactinomes agressifs et invasifs ou les carcinomes rares qui sont réfractaires à d'autres traitements.
- Traitement de l'hypothyroïdie : La disparition de l’ensemble des signes cliniques, biologiques et morphologiques est obtenue avec l’hormonothérapie thyroïdienne substitutive.
- Surveillance : Les patients recevant de fortes doses d'agoniste doivent être suivis par échocardiographie afin d'identifier un trouble valvulaire cardiaque.
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