Introduction
Le diabète gestationnel (DG) est défini comme une hyperglycémie détectée pour la première fois pendant la grossesse. Il peut s'agir d'un diabète préexistant méconnu ou d'une intolérance au glucose développée spécifiquement pendant la grossesse. Cet article explore les stratégies de dépistage du diabète gestationnel et les recommandations actuelles, en tenant compte des facteurs de risque, des méthodes de dépistage, des conséquences potentielles et de la prise en charge multidisciplinaire.
Physiopathologie du Diabète Gestationnel
La grossesse induit des changements endocrino-métaboliques complexes qui ont un effet globalement « diabétogène » sur le métabolisme maternel. La première partie de la gestation est caractérisée par une phase anabolique maternelle, pendant laquelle les réserves lipidiques augmentent pour répondre aux besoins énergétiques ultérieurs. La seconde phase est une phase catabolique maternelle ou anabolique fœtale, associée à une diminution de la sensibilité à l’insuline, favorisant ainsi la croissance fœtale. Le placenta, jouant un rôle endocrine, contribue à ces mécanismes par la sécrétion d'hormone lactogène placentaire, d'hormone de croissance placentaire, de leptine et d'adiponectine.
Toute femme enceinte développe une insulinorésistance, nécessitant une sécrétion accrue d'insuline par le pancréas. Les femmes ayant déjà une insulinorésistance plus élevée ou une capacité réduite de sécrétion d'insuline (par exemple, en cas d'obésité ou d'antécédents de DG) présentent des taux de glycémie plus élevés.
Selon l'Organisation mondiale de la santé, le diabète gestationnel se caractérise par la survenue d’une hyperglycémie pendant la grossesse, mais à des valeurs inférieures à celles permettant de diagnostiquer un diabète, principalement de type 2.
La découverte d’une hyperglycémie au cours de la grossesse peut correspondre à différentes situations :
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- Un diabète, le plus souvent de type 2, présent avant la grossesse, méconnu et découvert à l’occasion de celle-ci, et qui persistera après l’accouchement. La fréquence des diabètes de type 2 antérieurement méconnus découverts en début de grossesse est estimée à 0,5 à 3 % des grossesses.
- Un diabète gestationnel découvert au 2e trimestre le plus souvent ou au 3e trimestre avec une anomalie de la tolérance glucidique induite par la grossesse et due à l’insulinorésistance de la femme enceinte, disparaissant dans le post-partum mais susceptible d’évoluer plus tard vers un diabète de type 2.
- Une hyperglycémie à jeun découverte dès le 1er trimestre, incluse dans la définition du diabète gestationnel par les recommandations proposées et qui est appelée diabète gestationnel précoce.
Facteurs de Risque du Diabète Gestationnel
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme étant associés à un risque accru de diabète gestationnel :
- Indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 25 kg/m².
- Âge supérieur ou égal à 35 ans.
- Antécédents familiaux au premier degré de diabète.
- Antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie (poids de naissance au-delà de 4 kg).
- Syndrome des ovaires polykystiques.
Il est important de noter que certains facteurs ne sont pas directement associés à un risque accru de DG, tels que le niveau socioéconomique, le tabagisme, la multiparité, la grossesse multiple ou la prise de poids gestationnelle.
Prévalence du Diabète Gestationnel
Au cours des dernières décennies, l'âge maternel plus tardif lors des grossesses et l'augmentation du surpoids et de l'obésité ont entraîné une augmentation progressive de la prévalence du diabète gestationnel. L'introduction de nouveaux seuils de dépistage, abaissés au début des années 2010, a également contribué à cette augmentation. Actuellement, la prévalence estimée en France est d'environ 10 %. La prévalence du diabète gestationnel semble augmenter plus fortement dans les milieux défavorisés. Par exemple, à La Réunion ou en Seine-Saint-Denis, la prévalence du diabète gestationnel est deux fois plus élevée que dans d’autres régions de France.
Stratégies de Dépistage
Différentes stratégies et tests sont proposés pour le dépistage du diabète gestationnel. La stratégie en un temps est plus simple et moins coûteuse, mais pourrait augmenter la fréquence de la maladie sans démontrer de bénéfice pour certaines populations. La stratégie en deux temps pourrait être plus sensible, mais plus coûteuse et moins bien acceptée par les femmes. La France a opté pour une stratégie en un temps.
Le dépistage peut être universel (toutes les femmes) ou ciblé sur les femmes présentant des facteurs de risque. En France, le dépistage est recommandé en présence d'au moins un des cinq facteurs de risque suivants :
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- Indice de masse corporelle > 25 kg/m² (surpoids et obésité).
- Âge > 35 ans.
- Antécédent de diabète gestationnel.
- Antécédent de macrosomie.
- Antécédent du 1er degré (père, mère, fratrie) de diabète.
Le dépistage est recommandé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, en présence d’au moins un facteur de risque, par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures.
Aucune autre méthode (glycémie à jeun, HbA1c, glycosurie, glycémie postprandiale, glycémie au hasard) ne doit être utilisée pour le dépistage ni pour le diagnostic du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée. Une glycosurie élevée ne doit pas faire rechercher un diabète gestationnel.
Critères Diagnostiques
Au 1er trimestre, si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/L, la femme a un diabète de type 2. Si la glycémie à jeun est entre 0,92 g/L et 1,25 g/L, il s’agit d’un diabète gestationnel précoce.
Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, si la glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) ou si la glycémie à 1 h est ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L) ou la glycémie à 2 h > 1,53 g/L ou 8,5 mmol/L, il s’agit d’un diabète gestationnel. Une seule valeur positive est suffisante pour poser le diagnostic. Si la glycémie était ≥ 0,92 g/L et a fortiori ≥ 1,26 g/L au 1er trimestre, il est inutile de proposer une hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
Conséquences du Diabète Gestationnel
Risques pendant la grossesse
Le diabète gestationnel est associé à un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de césarienne.
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Risques lors d’une autre grossesse
Lors d’une grossesse ultérieure, il existe un risque de récidive du diabète gestationnel (estimé entre 30 et 84 %).
Risques à long terme
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont, plus tard, un risque augmenté de diabète de type 2. Le risque persiste au moins 25 ans et augmente avec le temps : 18 % 6 ans après la fin de la grossesse et 35 % 11 ans après. Le surpoids ou l’obésité, la découverte d’une hyperglycémie avant 24 semaines d’aménorrhée, des valeurs de glycémie plus élevées lors des tests de dépistage ou la nécessité d’une insulinothérapie sont des facteurs associés à un risque accru de diabète de type 2 ultérieur.
Le syndrome métabolique et les pathologies cardiovasculaires sont également plus fréquents chez les femmes qui ont présenté un diabète gestationnel.
Conséquences fœtales et néonatales
La fréquence des malformations n’est pas augmentée en cas de diabète gestationnel. La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Les hyperglycémies maternelles se traduisent par des hyperglycémies fœtales de même degré et entraînent une sécrétion accrue d’insuline fœtale (hyperinsulinisme), qui agit sur la croissance fœtale. La macrosomie augmente le risque de dystocie des épaules, source de paralysie du plexus brachial.
Le risque d’hypoglycémie néonatale est rare, et seuls les nouveau-nés macrosomes semblent réellement à risque d’hypoglycémie. Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du diabète gestationnel.
Conséquences à long terme pour l'enfant
À l’âge adulte, les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel pourraient avoir un risque modéré augmenté de surpoids, d’obésité et de diabète de type 2. Le diabète gestationnel serait associé à plus d’allergies chez ces enfants. Des données contradictoires interrogent sur un possible risque accru de trouble du spectre de l’autisme. Les mécanismes de ces pathologies suggèrent une programmation fœtale au travers de mécanismes épigénétiques.
Prise en Charge du Diabète Gestationnel
La prise en charge est multidisciplinaire, incluant les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes et les endocrinologues-diabétologues, ainsi que les sages-femmes. La prise en charge du diabète gestationnel peut être incluse dans un programme d’éducation thérapeutique.
Prise en charge hygiéno-diététique
Dans un premier temps, la prise en charge est hygiéno-diététique. Il n’existe pas d’approche diététique universelle, et la prise en charge doit être personnalisée. Il s’agit d’amener à une alimentation équilibrée normocalorique d’environ 1 800 à 2 000 kcal/j, réparties en trois repas et, si souhaité, une ou deux collations, avec 15 à 20 % de protéines, 40 à 45 % de glucides en favorisant les sucres lents, et 40 % de lipides. De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager.
Autosurveillance glycémique
Les glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas, soit 4 à 6 fois/j, seront faites par autosurveillance. L’objectif est d’obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période postprandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas. Cette autosurveillance est faite pendant 7 à 15 jours et, si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, une insulinothérapie sera proposée.
Insulinothérapie
Le schéma et les posologies d’insuline dépendent de la corpulence, de l’âge gestationnel et du moment de la journée auquel les hyperglycémies surviennent. L’insuline lente ou intermédiaire compense la sécrétion basale alors que l’insuline rapide compense les besoins liés au repas. Les besoins seront ensuite adaptés tout au long de la grossesse en fonction des valeurs d’autosurveillance des glycémies capillaires.
Surveillance obstétricale
La surveillance obstétricale n’est pas fondamentalement modifiée par le diabète gestationnel en particulier, en cas de diabète gestationnel équilibré par le régime et en l’absence d’autre pathologie ou facteur de risque associés. L’objectif est surtout de repérer un mauvais équilibre glycémique, une hypertension artérielle de la grossesse ou une macrosomie. En cas de diabète gestationnel bien équilibré par le régime seul et sans retentissement fœtal, il n’y a pas d’argument qui justifie une prise en charge différente de celle d’une grossesse sans diabète gestationnel. En cas de diabète gestationnel mal équilibré par l’insuline ou avec retentissement fœtal (macrosomie suspectée), il est conseillé de ne pas dépasser 39 semaines d’aménorrhée.
Complications et Prise en Charge des Hypoglycémies
Les signes d'hypoglycémies sont polymorphes : sueurs, tachycardie, pâleur, tremblements, asthénie, sensation de fringale, malaise lipothymique, manifestations d'angoisse. Le diagnostic est posé sur une mesure de la glycémie capillaire pour ne pas retarder la correction de l'hypoglycémie : toute valeur < 4 mmol/l (0,70 g/l) doit la faire évoquer en présence de signes cliniques.
En l'absence de troubles de la conscience : ingérer 1 à 3 morceaux de sucre et contrôle de la glycémie au décours. La prise concomitante d'une tartine de pain avec confiture, ou d'un féculent complémentaire est en général conseillée. Une enquête à la recherche d'une cause déclenchante de l'hypoglycémie est primordiale : repas sauté, erreur de dose ou de prise du médicament, exercice physique imprévu, prise d'alcool, aggravation d'une insuffisance rénale, amaigrissement non accompagné de réduction de dose des médicaments hypoglycémiants ou encore une modification transitoire de dose d'insuline.
Diabète Gestationnel : Une Fenêtre d'Opportunité pour la Prévention du Diabète de Type 2
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation. Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent donc particulièrement bénéficier de ce type d'intervention.
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