Introduction
L'insémination intra-utérine (IIU) combinée à une stimulation ovarienne est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) couramment utilisée pour traiter l'infertilité. Cette approche vise à optimiser la phase folliculaire du cycle ovarien, en particulier chez les femmes présentant des troubles de l'ovulation, et à augmenter les chances de fécondation. La stimulation oestradiol joue un rôle central dans ce processus, en préparant l'endomètre à l'implantation de l'embryon.
Le Cycle Ovarien et les Hormones Clés
Le cycle ovarien est un processus complexe régulé par un ensemble d'hormones. Deux hormones gonadotrophines, produites par l'hypophyse, jouent un rôle essentiel :
- Hormone Folliculo-Stimulante (FSH): La FSH stimule la maturation des follicules ovariens pendant la phase folliculaire.
- Hormone Lutéinisante (LH): La LH, dont la production est induite par une neurohormone appelée GnRH, est responsable du déclenchement de l'ovulation et de la transformation du follicule en corps jaune après l'ovulation. Le corps jaune produit ensuite de la progestérone.
Les follicules en croissance sécrètent des œstrogènes, qui agissent sur l'endomètre et l'hypophyse. Dans l'endomètre, les œstrogènes stimulent la prolifération cellulaire, favorisant l'épaississement progressif de la muqueuse utérine, indispensable pour l'implantation de l'embryon. Les œstrogènes sont responsables du pic de LH, spécifique de l'ovulation.
Objectifs de la Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne a pour but d'optimiser la phase folliculaire du cycle ovarien. Dans le cadre d'une IIU, elle vise à améliorer l'ovulation et à en contrôler le timing, en induisant la maturation d'un maximum de trois follicules ovariens afin de réduire les risques de grossesses gémellaires. En revanche, lors de protocoles de fécondation in vitro (FIV), l'objectif est de stimuler au maximum les ovaires afin qu'ils produisent le plus grand nombre d'ovocytes possible.
Protocoles de Stimulation Ovarienne
Afin de pouvoir contrôler totalement les cycles ovarien et menstruel de la patiente, celle-ci subit une phase de blocage de l’ovaire, via une inhibition de la production hormonale par l’hypophyse (FSH et LH). Ce blocage peut être réalisé grâce à :
Lire aussi: Tout savoir sur la stimulation ovarienne
- Agonistes du GnRH
- Antagonistes du GnRH
Une échographie et une prise de sang sont réalisées 15 à 20 jours suivant le début du traitement afin de s’assurer que les ovaires sont au repos.
La stimulation ovarienne implique l'administration d'un traitement hormonal, dont les doses sont adaptées aux données cliniques de la patiente, notamment à la réserve ovarienne. Ce traitement consiste en une injection quotidienne d'hormones par voie sous-cutanée, généralement administrée par la patiente elle-même. Plusieurs options sont disponibles :
Anti-Œstrogènes
Ces traitements, tels que le Citrate de clomifène (Clomid®), bloquent l'action des œstrogènes, induisant une augmentation de la sécrétion de GnRH, LH et FSH par le cerveau. Ils se présentent sous la forme de cachets à avaler, généralement pris quotidiennement pendant 5 jours à partir de J+2 ou J+4 du cycle.
Gonadotrophines
La FSH est administrée au cours de la phase folliculaire. Dans le contexte d'une stimulation ovarienne simple, ce traitement est réservé aux femmes ayant une réserve ovarienne satisfaisante. La FSH stimule la croissance des follicules ovariens et évite leur dégénérescence trop rapide.
Plusieurs substances actives existent dans la famille des gonadotrophines, notamment :
Lire aussi: Stimulation Ovarienne et Fertilité
- Urofollitropine (Fostimonkit®, Fostimon®, Fertiline®, Métrodine HP®)
- Follitropine Alfa (Bemfola®, Gonal-F®, Ovaleap®, Pergoveris®)
- Follitropine Bêta (Puregon®)
- Corifollitropine Alfa (gonadotrophine à durée d’activité prolongée sur 7 jours)
Les gonadotrophines se présentent sous des formes injectables. Le protocole consiste en une injection quotidienne à heure fixe le soir pendant environ 10 jours à partir de J+2 ou J+4 du cycle. Pour une stimulation hormonale simple ou une insémination artificielle visant à produire 1 à 3 ovocytes, la dose journalière est typiquement comprise entre 50 et 150 UI. L’injection est réalisée en sous-cutanée.
Pompe à GnRH
Ce dispositif, placé sur le ventre de la patiente, libère dans le sang des microdoses de GnRH qui vont stimuler la libération de LH et FSH par l'hypophyse.
Médicaments Adjuvants
- Metformine: Utilisée pour les patientes souffrant d'obésité, de diabète ou du syndrome des ovaires polykystiques, qui peuvent perturber l'ovulation.
- Estradiol (Provames®): Administré pour préparer l'endomètre à l'implantation de l'embryon. Se présente sous la forme de comprimés à avaler.
- Antagonistes de la GnRH (Synarel®, Décapeptyl®, Suprefact®): Utilisés pour bloquer l'ovulation avant de commencer la stimulation. Synarel® est pulvérisé dans le nez, Décapeptyl® est injecté en intramusculaire ou sous-cutané, et Suprefact® est également injecté.
Monitorage de la Stimulation Ovarienne
La phase de stimulation hormonale de l'ovaire n'a pas de durée précise : elle dépend de la réponse de la patiente au traitement. Le bon déroulement de cette période est donc contrôlé toutes les 48 heures par le gynécologue au cours du monitorage des ovaires. Une échographie permet de quantifier le nombre de follicules ovariens en croissance. Ceux-ci sont aussi mesurés. Une prise de sang permet de doser le taux de certaines hormones. L'ovulation est déclenchée lorsque le 17β-estradiol - reflet de la maturation folliculaire - atteint un seuil jugé satisfaisant. L’intérêt du dosage de la LH plasmatique est de détecter précocément une élévation de son taux qui indiquerait une ovulation prématurée.
Le monitorage permet également de contrôler les deux risques principaux du traitement par stimulation hormonale: l’hyperstimulation ovarienne et les grossesses multiples.
Déclenchement de l'Ovulation et Insémination
Lorsque les follicules ovariens ont atteint un nombre et une taille satisfaisants, l'ovulation est déclenchée par une injection unique d'hormone chorionique gonadotrope (Ovitrelle®), qui mime le pic de LH spécifique de l'ovulation. L’injection déclenchant d’hCG se fait lorsque les critères biologiques et échographiques sont réunis.
Lire aussi: Risques associés à la stimulation ovarienne
Dans le cas d'une FIV classique ou d'une FIV-ICSI, la ponction ovocytaire aura lieu avant l'ovulation, c'est-à-dire avant que l'ovaire ne libère les ovocytes dans les trompes de Fallope.
L'insémination intra-utérine (IIU) est ensuite réalisée, consistant à introduire les spermatozoïdes préparés directement dans l'utérus de la femme, augmentant ainsi les chances de fécondation. L’insémination intra-uterine offre l’avantage d’une technique moins lourde et plus disponible.
Risques et Effets Secondaires
La stimulation ovarienne peut entraîner des effets secondaires et des risques, notamment :
- Grossesses gémellaires: L'un des principaux effets secondaires est l'augmentation du risque de grossesse gémellaire, potentiellement plus difficile et plus risquée qu'une grossesse simple. Le taux de grossesse gémellaire est de 10, 4% après IIU et 15, 8% après FIV.
- Hyperstimulation ovarienne: Le plus gros danger de la stimulation ovarienne demeure l'hyperstimulation observée en cas de réponse excessive de l'ovaire aux traitements. Elle se manifeste par une augmentation du volume des ovaires qui contiennent un nombre élevé de corps jaunes. Parallèlement, sous l’effet des gonadotrophines administrées au cours de la stimulation, des vaisseaux sanguins se sont formés en nombre au sein de l’ovaire. Ceux-ci produisent de nombreuses molécules, en particulier du VEGF, qui augment la perméabilité des vaisseaux sanguins. Il existe différents degrés d'hyperstimulation ovarienne qui vont de la forme minime à la forme sévère, pouvant justifier l'hospitalisation. Pour maîtriser l'augmentation du taux d'estradiol, on pourra être amené à diminuer les doses de gonadotrophines voire si besoin à stopper les injections : c'est la méghode du coasting.
- Autres symptômes désagréables: Les traitements hormonaux peuvent être responsables de différents symptômes désagréables.
Fécondation In Vitro (FIV)
Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Facteurs de Succès et Indications
Les résultats des inséminations sont variables d’un endroit à l’autre en fonction des habitudes d’utilisation des gonadotrophines. Le coût moyen d’une FIV en France est de 3 500 euros et de l’IIU 500 euros. Les facteurs de succès dépendent des étiologies, de l’Age de la patiente, de la durée de l’infertilité et de la fertilité antérieure. Les meilleurs résultats sont obtenus dans les troubles de l’ovulation, dans l’infertilité inexpliquée, et dans l’infertilité masculine légère7. En cas d’endométriose a trompes saines, on peut tenter des inséminations intra-utérines.
Les indications de l'IIU incluent :
- Troubles de l'ovulation
- Infertilité inexpliquée
- Infertilité masculine légère
- Infertilités cervicales
- Endométrioses légères a trompes saines
- Infertilités chez des patientes ayant une trompe unique fonctionnelle
- Infertilités nécessitant le recours a des paillettes de donneur
- Difficultés psycho- sexuelles
- Aide à la procréation dans le cas du contrôle du risque viral chez des couples séro-différents
tags: #stimulation #oestradiol #base #insémination