Introduction
L'infertilité, définie comme l'incapacité d'obtenir une grossesse après 12 mois ou plus de rapports sexuels réguliers sans contraception, est une préoccupation croissante pour de nombreux couples. Si les causes de l'infertilité peuvent être variées, les problèmes de fertilité masculine représentent une part non négligeable de ces cas. Parmi les différentes causes d'infertilité masculine, la sténose urétrale, bien que moins fréquente, peut jouer un rôle significatif. Cet article explore les causes, les traitements et le lien entre la sténose urétrale et la procréation médicalement assistée (PMA).
Compréhension de l'infertilité masculine
L'infertilité masculine se manifeste par l'incapacité à féconder un ovule, souvent due à des troubles dans la spermatogenèse. La spermatogenèse est le processus complexe de production de spermatozoïdes dans les testicules, débutant par la division des cellules germinales souches en spermatogonies. Ces cellules se divisent pour former des spermatocytes, qui subissent la méiose pour devenir des spermatides. Les spermatides se différencient en spermatozoïdes matures.
Dans trois quarts des cas, l’infertilité est liée à des troubles de la fertilité masculine, à un problème d’infertilité féminine ou à une combinaison des deux.
Signes et symptômes
L’infertilité masculine peut souvent être silencieuse, sans symptômes apparents. Le principal signe est l’incapacité à concevoir un enfant après un an de rapports réguliers et non protégés. Aucune anomalie n’est signalée lors de l’interrogatoire, et le patient ne présente ni symptômes urogénitaux ni dysfonctions sexuelles.
Distinction entre stérilité et infertilité
La distinction entre stérilité et infertilité est importante pour trouver les solutions les plus adaptées à la situation de chacun. La stérilité masculine signifie une incapacité complète et permanente à concevoir de manière naturelle. Cette situation est généralement irréversible. Dans ces conditions, le couple devra se tourner vers des solutions de PMA.
Lire aussi: Gestion de la sténose duodénale pendant la grossesse
Évaluation de l'homme infertile
L’évaluation minimale complète de chaque homme infertile doit inclure un interrogatoire systématisé et un examen physique, et au moins deux spermogrammes en cas d’anomalies. L’évaluation minimale de l’homme infertile comporte un dosage sérique de l’hormone folliculostimulante (FSH ; exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine).
Sténose urétrale : définition et impact sur la fertilité
La sténose urétrale est un rétrécissement anormal de l'urètre, le canal qui transporte l'urine de la vessie vers l'extérieur du corps. Bien que cette condition affecte principalement la miction, elle peut indirectement impacter la fertilité masculine.
Mécanismes d'impact
La sténose urétrale peut perturber l'éjaculation, en réduisant la quantité de sperme éjaculée ou en modifiant sa composition. Dans les cas sévères, elle peut même entraîner une éjaculation rétrograde, où le sperme est dirigé vers la vessie au lieu d'être expulsé par l'urètre. De plus, les infections urinaires récurrentes, souvent associées à la sténose urétrale, peuvent affecter la qualité du sperme et la fonction des organes reproducteurs masculins.
Asthénospermie: définition et lien avec la sténose urétrale
L’asthénospermie, aussi appelée asthénozoospermie, est une anomalie spermatique qui se traduit par une mobilité insuffisante des spermatozoïdes. L’asthénospermie est totalement asymptomatique, autrement dit elle n’entraîne aucun symptôme. On parle d’asthénospermie lorsque plus de 65% des spermatozoïdes sont immobiles. Une asthénospermie désigne une anomalie de mobilité des spermatozoïdes d’un individu à l’origine d’une éventuelle difficulté à concevoir un enfant. Elle peut être en lien avec une anomalie structurale des spermatozoïdes ou avec une infection. La faible mobilité des spermatozoïdes est évaluée grâce à un spermogramme.
Diagnostic de l'asthénospermie
À savoir ! Un spermogramme nécessite un recueil de sperme. Ce type d’examen est réalisé dans un contexte de bilan de fertilité de couple. Ainsi, plusieurs paramètres sont évalués dont la mobilité des spermatozoïdes, autrement dit le nombre de spermatozoïdes capables de progresser du vagin jusqu’aux trompes utérines où à lieu la fécondation avec l’ovocyte. Ce paramètre est apprécié grâce à l’analyse, dans une goutte de sperme au microscope, du pourcentage de spermatozoïdes capables de traverser rapidement le champ du microscope en ligne droite. La mobilité a + b doit être supérieure ou égale à 40% après 1 heure, et à 30% après 4 heures. La mobilité a doit être supérieure ou égale à 25%. La mobilité ne doit pas baisser de manière significative après 4 heures.
Prise en charge de l'asthénospermie
La prise en charge d’une asthénospermie dépend directement du degré de mobilité des spermatozoïdes et de la présence ou non d’autres anomalies spermatiques associées. Actuellement, il existe peu de traitement pour l’asthénospermie. La prise en charge repose, par ailleurs, principalement sur le traitement de sa cause lorsqu’elle est connue et traitable. Dans le cadre d’un projet de grossesse, une assistance médicale à procréation (PMA) peut être proposée au couple.
Diagnostic de la sténose urétrale
Le diagnostic de la sténose urétrale repose sur plusieurs examens, dont :
- L'urétrocystoscopie : Un examen visuel de l'urètre à l'aide d'un endoscope.
- L'urétrographie rétrograde : Une radiographie de l'urètre après injection d'un produit de contraste.
- Le débitmétrie urinaire : Un test qui mesure le débit urinaire pour évaluer l'obstruction.
Traitements de la sténose urétrale
Le traitement de la sténose urétrale vise à rétablir un flux urinaire normal et à prévenir les complications. Les options de traitement comprennent :
- La dilatation urétrale : Un élargissement de l'urètre à l'aide de dilatateurs.
- L'urétrotomie interne : Une incision de la sténose à l'aide d'un endoscope.
- L'urétroplastie : Une reconstruction chirurgicale de l'urètre.
Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Lorsque la sténose urétrale affecte la fertilité et que les traitements conventionnels ne suffisent pas, la PMA peut être une option.
Techniques de PMA
Plusieurs techniques de PMA peuvent être envisagées, en fonction de la sévérité de l'infertilité masculine :
- L'insémination intra-utérine (IIU) : Le sperme est directement injecté dans l'utérus de la femme.
- La fécondation in vitro (FIV) : Les ovules sont fécondés par le sperme en laboratoire, puis les embryons sont transférés dans l'utérus.
- L'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) : Un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule. La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection) est une des technique de PMA les plus fréquemment réalisées. Elle est particulièrement indiquée dans l’infertilité masculine et donc pour palier à l’asthénospermie en introduisant les spermatozoïdes manuellement au sein de l’ovocyte. En effet, seuls quelques spermatozoïdes mobiles suffisent au bon déroulement de l’intervention. Cette dernière offre les plus grandes chances de succès. À savoir ! Les spermatozoïdes utilisés en AMP sont sélectionnés pour être les plus « vaillants possible ».
Asthénospermie et FIV-ICSI
Il existe peu de traitement capable de traiter une infertilité masculine.
Autres causes d'infertilité masculine
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'infertilité masculine, notamment :
- Les anomalies hormonales : Un déséquilibre hormonal peut affecter la production de spermatozoïdes.
- Les infections : Les infections des voies génitales peuvent endommager les organes reproducteurs.
- Les varicocèles : Ce sont des dilatations des veines dans le scrotum qui peuvent augmenter la température testiculaire et affecter la production de spermatozoïdes. Cet examen permet de détecter la présence d’une varicocèle, qui est la seule cause médicale d'infertilité masculine accessible à un traitement. Lors de l’examen, aucune anomalie n’a été mise en évidence. Les organes génitaux externes sont normaux, avec un volume testiculaire dans la normale, les épididymes sont légèrement turgescents, et vous palpez très facilement les canaux déférents. Aucune douleur à la palpation des testicules. Vous prenez le temps d’examiner le patient debout : vous palpez une varicocèle gauche lors de la manœuvre de Valsalva (grade I).
- Les facteurs environnementaux : L'exposition à des toxines environnementales, à la chaleur excessive ou à certains médicaments peut nuire à la fertilité.
Examens complémentaires
En cas d’azoospermie, où aucun spermatozoïde n'est retrouvé dans l'éjaculat, un bilan plus approfondi est nécessaire. Dans certains cas, une biopsie testiculaire peut être réalisée, parfois sous microscope, dans un centre agréé, avec un laboratoire sur place pour optimiser les chances de retrouver du matériel viable pour l'insémination.
Lors de la consultation, vous expliquez au patient qu’il serait judicieux de réaliser un spermogramme pour évaluer la qualité du sperme, un bilan biologique, ainsi qu’une échographie des voies urinaires et testiculaires. Vous recommandez de consulter un praticien spécialisé pour garantir une interprétation précise des résultats. À votre surprise, le patient révèle qu’il a déjà effectué une échographie il y a une quinzaine d’années, lorsqu’il était cloué au lit pendant trois jours en raison de fortes douleurs testiculaires. L’échographie endorectale, effectuée en complément pour rechercher une éventuelle obstruction distale, ne retrouve pas de signes de sténose des canaux éjaculateurs.
Importance du spermogramme
La réalisation d’un spermogramme est systématique chez tout homme ayant un questionnement vis-à-vis de sa fertilité. Cet examen permet d’évaluer la qualité et la quantité des spermatozoïdes dans l’éjaculat.
Paramètres microscopiques
- des paramètres microscopiques : concentration et numération totale des spermatozoïdes dans l’éjaculat, mobilité, vitalité et morphologie des spermatozoïdes. Si tous les paramètres du spermogramme sont dans les limites de la normale, un seul spermogramme est suffisant.
Facteurs à risque et antécédents médicaux
Il est fondamental de rechercher tous les antécédents du patient (notamment de cryptorchidie, d’orchite, de cancer). L’examen doit rechercher une tumeur testiculaire, une atrophie testiculaire, et une varicocèle.
Traitements pouvant impacter la spermatogenèse
Il faut rechercher les traitements pouvant avoir potentiellement un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse ou perturber l’axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles.
Exploration du testicule
- si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter un hypogonadisme hypogonadotrope (lié à une atteinte hypothalamique ou hypophysaire) avec azoospermie sécrétoire d’origine centrale. Il s’agit d’une pathologie rare. Les signes cliniques d’hypogonadisme sont au premier plan et les patients consultent plus souvent pour un retard de puberté ou des dysfonctions sexuelles que pour infertilité.
- si le taux de FSH est élevé, il faut suspecter une origine testiculaire (azoospermie sécrétoire périphérique). Il s’agit d’une pathologie fréquente (environ 60 % des cas d’azoospermie).
Recherche de mutations du gène CFTR
La recherche de mutations du gène CFTR doit être proposée chez les hommes ayant une absence bilatérale des canaux déférents (ABCD), que l’on pourra mettre en évidence par une échographie endorectale, et/ou des symptômes de mucoviscidose.
tags: #sténose #urétrale #pma #causes #traitements