L'endométriose profonde, bien que principalement connue pour ses manifestations gynécologiques, peut également affecter le système digestif, infiltrant diverses couches des parois du rectum, du côlon, de l'intestin grêle et de l'appendice. L'atteinte du tube digestif représente probablement la localisation la plus fréquente de l'endométriose en dehors des organes génitaux. Dans la majorité des cas, elle se situe au niveau du rectum et du côlon sigmoïde. Moins de 10 % des cas présentent des lésions d'endométriose au niveau de l'appendice, de la partie terminale de l'intestin grêle (les derniers 30 à 40 cm) ou de la partie la plus proximale du côlon (caecum).
Endométriose digestive : un aperçu
Les nodules profonds provoquent un épaississement marqué de la paroi du tube digestif, dû à une prolifération des cellules musculaires qui repoussent la muqueuse vers la lumière digestive. Dans environ deux tiers des cas, l'infiltration reste localisée au niveau de la couche musculaire, tandis que le franchissement de la couche muqueuse est rare (environ 5 %) et caractérise surtout les nodules volumineux. Les nodules d'endométriose digestive infiltrent le tube digestif de l'extérieur vers l'intérieur, ce qui leur donne un aspect en éventail, quartier d'orange ou champignon, avec une base plus large que le sommet. Il est essentiel de noter que les nodules d'endométriose digestive sont majoritairement constitués de tissu musculaire ou fibreux, tandis que les cellules semblables aux cellules endométriales (hormono-dépendantes) ne représentent que 15 à 20 % du volume du nodule.
Symptômes et mécanismes
Les symptômes liés aux nodules digestifs sont variés et d'intensité variable selon les patientes. Ils peuvent être non douloureux, avoir une apparition et une évolution insidieuses, entraînant un retard de diagnostic et de prise en charge. Dans certains cas, les patientes peuvent être asymptomatiques pendant une longue période. L'apparition des symptômes est généralement liée à plusieurs mécanismes :
- Inflammation cyclique : L'inflammation cyclique de la paroi digestive autour du nodule, concomitante aux règles, provoque une irritation du tube digestif. Ce mécanisme peut être à l'origine de diarrhées ou de crampes, notamment pendant les règles. Chez les patientes généralement constipées, il peut entraîner une pseudo-normalisation du transit digestif pendant les règles.
- Épaississement de la paroi digestive : L'épaississement de la paroi digestive avec perte des propriétés élastiques ou du péristaltisme peut expliquer certaines difficultés défécatoires (dyschésie), des douleurs déclenchées par l'arrivée des selles dans l'ampoule rectale et la distension de la paroi rectale.
- Fixation anormale du côlon ou du rectum : La fixation du côlon ou du rectum dans une position anormale par des adhérences avec les structures voisines peut participer à la constipation.
- Réduction du diamètre de la lumière rectale : La réduction du diamètre de la lumière rectale en cas de nodules volumineux peut entraîner un ballonnement, d'abord pendant les règles, puis permanent, une sensation de nausées, voire des vomissements. Les pertes de sang par l'anus (rectorragies) sont rarement dues aux saignements des nodules digestifs et proviennent le plus souvent d'une hémorroïde interne ou d'un polype colique.
D'autres mécanismes, indépendants de l'infiltration du tube digestif, peuvent également influencer la symptomatologie digestive et potentiellement persister après la chirurgie :
- Infiltration ou irritation des nerfs pelviens : L'infiltration, l'irritation prolongée ou la destruction des nerfs pelviens destinés au tube digestif (nerfs splanchniques et plexus hypogastriques inférieurs) peuvent entraîner un ralentissement marqué du transit digestif et des difficultés majeures pour éliminer les selles.
- Contraction involontaire du sphincter anal (anisme) : Dans 80 % des cas, une contraction forte, involontaire et continue du sphincter anal (anisme) rend la défécation encore plus difficile. Ce mécanisme n'est généralement pas corrigé par la chirurgie.
- Troubles fonctionnels du tube digestif : Des troubles fonctionnels du tube digestif, comme le syndrome du côlon irritable ou les colopathies fonctionnelles, peuvent être la cause d'une alternance de diarrhées et de constipation, de crampes abdominales et d'une sensation globale d'inconfort digestif.
L'aménorrhée, malgré un effet limité sur la taille des nodules digestifs, permet une amélioration significative des symptômes digestifs dans la majorité des cas.
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Options chirurgicales pour l'endométriose digestive
La chirurgie des lésions d'endométriose digestive suit deux grands principes :
- Principe conservateur : L'exérèse suit les limites du nodule d'endométriose digestive (découpage du nodule) sans enlever le segment du tube digestif infiltré. Cette exérèse peut être réalisée sans ouverture de la lumière du tube digestif (shaving) ou avec ouverture du tube digestif suivie par la suture des berges saines (exérèse discoïde).
- Principe radical : La résection segmentaire du tube digestif infiltré est suivie par la suture bout à bout des extrémités de l'intestin proximal et distal.
Il est important de proposer aux patientes le traitement chirurgical le plus adapté à leur situation, c'est-à-dire individualisé.
Shaving
L'avantage majeur de cette technique est d'éviter la contamination de la cavité abdominale par les bactéries contenues dans le côlon et de réduire de manière drastique le risque de complications redoutables telles que la fistule digestive ou les hémorragies au niveau des sutures digestives. L'amélioration des symptômes postopératoires est significative. Cependant, l'exérèse des limites des nodules d'endométriose peut être incomplète, avec un risque de récidive potentiellement supérieur à long terme. Dans l'expérience de certaines équipes, le risque de récidive est estimé à environ 8 % à 5-10 ans après la chirurgie.
Exérèse discoïde
Par rapport au shaving, l'avantage de l'exérèse discoïde consiste en une exérèse plus complète des limites du nodule, notamment en profondeur, au contact de la lumière du tube digestif. En revanche, par rapport au shaving, l'exérèse discoïde comporte un risque notable de fistule digestive (1 à 3 % des cas), nécessitant une réopération en urgence avec la création d'une stomie (anus artificiel).
Résection segmentaire
L'exérèse segmentaire est une technique bien maîtrisée par les chirurgiens digestifs, même ceux qui n'ont pas une expérience particulière dans l'endométriose. L'avantage de cette technique est lié au caractère plus radical de l'exérèse, avec des marges saines larges, permettant un risque de récidive sur le rectum très faible, d'environ 1 %. La résection segmentaire permet d'enlever tous les nodules, quelle que soit leur taille, particulièrement les nodules très volumineux où le shaving et l'exérèse discoïde sont techniquement impossibles à réaliser. En revanche, le risque de complications immédiates après une résection segmentaire est plus élevé par rapport au shaving et à l'exérèse discoïde. Il existe également un risque probablement plus élevé de dysfonction du rectum opéré lorsque le nodule concerne le bas ou le moyen rectum, caractérisé par un syndrome appelé LARS (low anterior resection syndrome) qui associe des difficultés pour éliminer les selles, des selles très fréquentes, des difficultés à retenir les selles ou même une incontinence anale.
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L'utilisation des trois techniques est choisie avant la chirurgie, en fonction des caractéristiques des nodules d'endométriose digestive et des patientes. La décision définitive appartient aux patientes.
Complications potentielles de la chirurgie de l'endométriose digestive
Avant la réalisation d'une chirurgie pour endométriose digestive, les chirurgiens doivent connaître le nombre et la localisation des différentes lésions, grâce à un bilan d'imagerie préopératoire (IRM, échographie endopelvienne, échographie endorectale, coloscanner, etc.). La chirurgie de l'endométriose colorectale est généralement complexe, et le taux de complications doit être connu avant d'accepter l'intervention. La liste des complications suivante n'est pas exhaustive et concerne seulement les complications dont la fréquence est supérieure à 1 %.
Stomie temporaire (anus artificiel)
La réalisation d'une chirurgie pour une endométriose du tube digestif nécessite la prise en considération de l'éventualité de la mise en place d'une stomie temporaire (anus artificiel). Le but d'une stomie est de dériver les selles en amont du site de la chirurgie afin de permettre une meilleure cicatrisation. La stomie peut être réalisée d'emblée, pendant la chirurgie de l'endométriose, lorsque les chirurgiens (gynécologue et digestif) estiment qu'il existe un risque significatif de cicatrisation déficitaire de la suture digestive, qui peut entraîner une fistule digestive. La fistule digestive est une des plus sévères complications de la chirurgie digestive et est due à l'ouverture de la suture digestive, avec extériorisation des selles dans l'abdomen (avec l'apparition d'une péritonite) ou dans le vagin (lorsqu'une exérèse du vagin a été réalisée). Lorsque la stomie n'a pas été réalisée d'emblée, la survenue d'une fistule nécessite une reprise chirurgicale en urgence avec la mise en place d'une stomie temporaire. La stomie est maintenue environ 2 mois, et sa fermeture par une nouvelle intervention chirurgicale est réalisée une fois que la cicatrisation complète de la suture du tube digestif est certaine. En cas de fistule digestive, la stomie peut être maintenue plusieurs mois, jusqu'à la cicatrisation complète de la fistule. Une ou plusieurs interventions chirurgicales supplémentaires peuvent également être nécessaires afin de permettre la fermeture définitive de la fistule.
La réalisation d'une stomie n'évite pas complètement le risque de fistule digestive, mais réduit le risque des complications secondaires à l'apparition de la fistule (péritonite, désunion complète de la suture digestive, etc.). En revanche, la réalisation d'une stomie expose à des complications spécifiques, qui ne seraient pas survenues si la stomie n'avait pas été réalisée.
Conséquences sur la fonction digestive
La réalisation d'une chirurgie de l'endométriose digestive ne peut pas être envisagée sans avoir pris en compte les conséquences à distance sur la fonction digestive. En général, une intervention chirurgicale n'est pas proposée aux patientes asymptomatiques, car la chirurgie peut être suivie par l'apparition de certains troubles.
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Accouchement par voie basse et considérations proctologiques
La grossesse et l'accouchement, bien que généralement considérés comme des événements heureux, peuvent s'accompagner d'affections proctologiques douloureuses. Moins de 50 % des femmes sont informées de ces désagréments potentiels. Bien que toutes les affections proctologiques puissent s'observer lors de la grossesse, la pathologie la plus fréquente est la thrombose hémorroïdaire, source de douleurs anales aiguës.
Constipation pendant la grossesse
La prévalence de la constipation est augmentée au cours de la grossesse, affectant environ un tiers des femmes. Les mécanismes de ces troubles du transit sont multiples :
- L'absorption colique de l'eau est augmentée entre les 12 et 20es semaines d'aménorrhée.
- La motricité intestinale est diminuée sous l'effet de l'imprégnation hormonale oestroprogestative, de l'augmentation des taux sériques de relaxine et de la diminution de sécrétion de motiline.
- La croissance fœtale pourrait entraîner une malrotation intestinale en fin de grossesse.
- Le volume utérin et sa dextrorotation éventuelle peuvent gêner la progression du bol fécal.
Autres affections digestives et obstétriques
Bien que l'article se concentre sur l'endométriose et les complications proctologiques liées à la grossesse, il est important de mentionner d'autres affections digestives qui peuvent survenir pendant ou après la grossesse, ainsi que des considérations obstétricales générales.
Sténose duodénale chez le nouveau-né
L'article mentionne brièvement un cas clinique d'un nourrisson présentant des vomissements verts, ce qui peut être un signe de sténose duodénale ou d'autres anomalies intestinales. La sténose duodénale est un rétrécissement du duodénum, la première partie de l'intestin grêle, qui peut entraîner une obstruction. Le diagnostic est généralement posé par échographie ou radiographie, et le traitement est chirurgical.
Allaitement et soutien post-opératoire
Plusieurs témoignages de mères ayant vécu des situations similaires sont inclus dans le texte. Ces témoignages soulignent l'importance du soutien à l'allaitement, en particulier dans les situations où le bébé a besoin d'une intervention chirurgicale à la naissance. L'expression anténatale du colostrum, l'aide à l'extraction du lait, l'utilisation de seringues ou de dispositifs d'aide à l'allaitement (DAL) peuvent être essentiels pour démarrer et maintenir l'allaitement.
Cancers digestifs
L'article aborde également brièvement les cancers du canal anal et les cancers gastriques. Bien que ces affections ne soient pas directement liées à la sténose duodénale ou à l'accouchement par voie basse, il est important de les mentionner dans le contexte des maladies digestives. Les cancers du canal anal sont plus fréquents chez les femmes et sont souvent liés à une infection virale. Les cancers gastriques sont plus fréquents en Asie, en Amérique du Sud et en Europe de l'Est.
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