L'accouchement est un événement physiologique complexe influencé par de nombreux facteurs. En France, les pratiques obstétricales sont en constante évolution, notamment en ce qui concerne la gestion du terme de la grossesse et le recours à certaines interventions comme l'épisiotomie. Cet article examine les statistiques relatives à l'accouchement à terme chez les nullipares en France, en tenant compte des recommandations actuelles et des tendances observées.
Définition du terme et de la grossesse prolongée
Le terme de la grossesse est un concept fondamental en obstétrique. Étymologiquement, le mot « terme » signifie « échéance », issu du latin « terminus » signifiant « borne, limite ». Le dictionnaire Larousse définit le « terme » comme étant le « moment où prend fin un état ».
La définition précise du « terme » de la gestation humaine a fait l'objet de débats prolongés. Historiquement, des figures comme Rabelais et Montaigne ont évoqué des durées de gestation allant jusqu'à 11 mois. C'est Baudelocque qui a introduit la notion d'une durée de gestation de 9 mois. Plus tard, Reid et al. ont observé une durée de gestation variant de 237 à 275 jours, avec un maximum de 280 jours, soit 40 semaines d'aménorrhée (SA).
Ce n'est qu'en 1902 que la notion de terme dépassé a été acceptée, grâce à Ballantyne, qui a reconnu le syndrome de post-maturité et la morbidité accrue associée aux grossesses prolongées. La durée physiologique de la gestation varie selon différents facteurs, ce qui peut expliquer l'absence de consensus concernant la détermination du terme dépassé théorique.
Aujourd'hui, pour homogénéiser les pratiques, on fixe une durée de la grossesse comme étant 9 mois calendaires. La grossesse prolongée est définie comme une grossesse se prolongeant à partir de 41 SA, et au-delà de 42 SA, on parle de terme dépassé.
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Facteurs de risque d'allongement de la durée de gestation
Plusieurs facteurs peuvent influencer la durée de la gestation. On connaît certains facteurs de risque d’allongement de la durée de gestation comme la nulliparité, la surcharge pondérale, l’âge maternel avancé, l’antécédent d’accouchement à terme dépassé et des facteurs mécaniques. L’origine ethnique ainsi que la prédisposition génétique pourraient quant à eux réduire cette durée.
Conséquences maternelles et périnatales du dépassement de terme
Le dépassement de terme peut entraîner des conséquences tant pour la mère que pour l'enfant.
Conséquences maternelles:
- Certains travaux retrouvent un taux de césariennes multiplié par 1,5 en situation de terme dépassé.
- De la même façon, le taux d’extractions instrumentales (anomalies du RCF pendant l’expulsion, défaut de progression du mobile fœtal) est augmenté durant cette période.
- Il existerait une augmentation du taux de déchirures périnéales du 3ème et 4ème degré au-delà de 42 SA.
- D’autres auteurs ont retrouvé une augmentation du taux d’hémorragie de la délivrance à partir de 41 SA.
- Le taux d’infections du péri-partum (chorioamniotites, endométrites du post-partum) serait plus élevé en cas de dépassement de terme, soit après 42 SA.
Conséquences périnatales:
- La fréquence du syndrome de post-maturité augmente avec la prolongation de la grossesse : 2% à 40 SA, 10 à 12% à 42 SA.
- Une élévation du taux de macrosomes avec l’âge gestationnel.
- L’asphyxie périnatale et l’inhalation méconiale sont les principales causes de morbidité périnatale en cas de dépassement de terme.
- Le risque d’hypoxie fœtale augmente progressivement à partir de 40 SA et peut être d’évolution très rapide, pouvant aboutir à la mort fœtale in utero.
- La proportion de scores d’Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes de vie augmente avec le dépassement de terme, ainsi que le nombre de pH ombilicaux inférieurs à 7,15 et le nombre de “base excess” supérieurs à 12 mmol/l.
- La survenue d’un sepsis néonatal est plus fréquente chez les enfants nés à 42 SA par rapport à ceux nés à 40 SA ou 41 SA, avec une augmentation du taux d’admissions en unité de soins continus.
- La fréquence des signes neurologiques semble augmentée chez les enfants nés après terme.
- La morbidité et la mortalité fœtale augmentent également après 42 SA, avec un taux mortalité de 1,8/1000 naissances.
Recommandations et pratiques cliniques en France
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) se basent sur une définition de la grossesse prolongée à partir de 41 SA, et imposent donc une surveillance stricte et rigoureuse de toute femme enceinte prolongeant sa grossesse, avec un déclenchement ou une maturation cervicale si la patiente n’entre pas en travail spontanément, afin d’obtenir un accouchement avant 42 SA.
La HAS recommande tout d’abord la réalisation d’une échographie du premier trimestre entre 11 SA et 13 SA + 6 jours permettant une datation précise de la grossesse à partir de la mesure de la longueur crânio-caudale de l’embryon selon des critères stricts préalablement établis. Sa pratique systématique contribue à réduire le nombre des termes considérés à tort comme dépassés.
Ces recommandations sont semblables à celles de l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) et du Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG).
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Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français a établi en 2011 des recommandations pour la pratique clinique sur la prise en charge des grossesses prolongées et du terme dépassé :
- La grossesse prolongée est définie à partir de 41 SA.
- Le terme dépassé est défini à partir de 42 SA.
- Une surveillance des grossesses prolongées dès 41 SA + 0, permettrait de réduire la morbidité périnatale par rapport à une surveillance à partir de 42 SA + 0.
- La fréquence de cette surveillance est proposée entre 2 et 3 fois par semaine.
- L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal représente l’examen de première ligne de surveillance du bien-être fœtal, et il reste donc l’examen incontournable dans la surveillance des grossesses prolongées.
- Il semble raisonnable de réaliser une évaluation échographique de la quantité de liquide amniotique par la mesure de la plus grande citerne, à partir de 41 SA + 0 et ce 2 à 3 fois par semaine.
- En cas d’oligoamnios défini par une plus grande citerne < à 2 cm, un déclenchement peut être envisagé.
- En l’absence de pathologie, une induction du travail devrait être proposée aux patientes entre 41 SA + 0 et 42 SA + 6 jours.
- Le décollement des membranes peut être réalisé afin de réduire la durée de la grossesse, mais toujours après une information et un accord préalable de la patiente.
- L’ocytocine reste actuellement la méthode de référence pour le déclenchement du travail sur col favorable à partir de 41 SA.
- Les prostaglandines E2 utilisées sous forme de tampon ou de gel vaginaux, est une méthode efficace pour déclencher le travail. En cas de col défavorable, elles permettent de diminuer l’utilisation de l’ocytocine et d’en diminuer les doses requises.
- Les prostaglandines E1 ou misoprostol n’ont pas l’AMM pour l’induction du travail des grossesses prolongées. Elles restent toutefois un moyen efficace et peu onéreux pour déclencher le travail, notamment en cas de conditions cervicales défavorables.
Taux de déclenchement artificiel du travail
Malgré les controverses liées à la médicalisation de la naissance, en France et dans les pays industrialisés, le déclenchement artificiel intervient de plus en plus tôt, dès la trente-neuvième semaine.
En France, alors que le taux de déclenchement était plutôt stabilisé aux alentours de 22 % entre 2010 et 2016, il a grimpé quasiment à 26 % en 2021, selon les résultats de la dernière enquête nationale périnatale.
En France, une grossesse est dite prolongée à partir de 41 semaines d’aménorrhée (SA), et post-terme après 42 SA. En 2021, 17,3 % des femmes ont eu une grossesse prolongée, et 0,5 % une grossesse post-terme.
Différentes recommandations existent : l’OMS recommande un déclenchement à 41 SA ; la Suède propose un déclenchement à 41 SA ou une prise en charge individualisée ; en France, le CNGOF recommande un déclenchement entre 41 SA et 42 SA + 6 jours selon la situation clinique, les préférences maternelles et l'organisation du service. Toutefois, les recommandations françaises datent de 2011, laissant place à des pratiques hétérogènes.
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Impact de l'essai clinique américain Arrive
L’essai clinique américain, intitulé Arrive, publié en 2018, a eu un fort retentissement. Il s’agit d’une étude prospective de plus de 6 000 patientes, incluant des patientes à bas risque que l’on déclenchait systématiquement à 39 SA. Arrive a montré que le déclenchement entraînait un léger bénéfice (non significatif) sur la morbidité néonatale et surtout une légère réduction du risque de césarienne par rapport à un travail spontané.
Aux États-Unis, la pratique interventionniste a bondi de 10 % à la suite de l’essai, soupçonnée même d’être à l’origine d’un accroissement de la prématurité.
De nouvelles études ont été mises en place afin d’analyser un éventuel effet d’Arrive sur les ENP 2021. L’étude French Arrive, calquée sur l’essai randomisé américain, a été lancée en mars 2021 par le Pr Loïc Sentilhes et le Dr Hugo Madar, obstétriciens au CHU de Bordeaux, afin de s’assurer de l’innocuité d’un déclenchement avancé chez des patientes françaises présentant d’autres caractéristiques que les patientes américaines (moins d’HTA et d’obésité notamment).
Évolution du taux d'épisiotomie
Alors que cette pratique contestée a nettement reculé, des chercheurs français et suisses ont voulu vérifier si l’arrêt de sa pratique n’avait pas entraîné une augmentation des lésions du sphincter anal chez les femmes qui accouchent.
En 2010, 25,8 % des accouchements par voie vaginale donnaient lieu à une épisiotomie. Ce taux a considérablement baissé, passant à 20,1 % en 2016, puis à 8,3 % en 2021.
Les résultats montrent une réduction de la prévalence globale de l’épisiotomie (moins de 10 % globalement), sans pour autant qu’il y ait eu d’augmentation correspondante des lésions du sphincter anal. Cependant, dans un groupe, celui des femmes nullipares (n’ayant encore jamais accouché) accouchant par spatules d’un enfant unique à terme en présentation céphalique (la tête d’abord), le taux de lésions a été multiplié par 2 ou 3. Précisément, la prévalence des lésions obstétricales du sphincter anal a augmenté dans ce seul groupe, passant de 2,6 % en 2010 à 9,6 % en 2021, tandis que le taux d’épisiotomie a chuté de 78,8 % à 31,7 %.
La mise en œuvre d’une politique restrictive en matière d’épisiotomie s’est donc révélée efficace : le nombre d’épisiotomies inutiles a chuté, ce qui répondait aux attentes des femmes. Ce qui est positif, contrairement à un argument porté par le passé par de nombreux voix, est que cette réduction ne s’est pas systématiquement associée à une augmentation des lésions du sphincter anal obstétrical.
Toutefois, les résultats « suggèrent qu’il est nécessaire de revoir les indications de la politique restrictive pour les accouchements instrumentaux chez les nullipares », concluent les auteurs.
Accouchements hors maternité
Pour certaines raisons dont l’analyse sort du champ de ce texte, un nombre non négligeable d’accouchements surviennent hors maternité. Il s’agit soit d’accouchement hors maternité inopiné avec ou sans assistance d’une équipe de secours, soit actuellement d’accouchement planifié à domicile avec ou sans l’assistance d’une sage-femme.
Ce phénomène ne fait pas l’objet de signalement ni d’enregistrement spécifique, il s’avère difficile d’en préciser les contours, d’autant qu’il est peu médiatisé.
Il n’existe actuellement aucun recensement exhaustif des naissances hors maternité en France.
Les chercheurs de l’INSERM de Grenoble et de Saclay ont choisi d’examiner exclusivement les actes de naissances établis par les communes qui ne possèdent aucune maternité, et ont élaboré une courbe annuelle qui est retranscrite sous forme d’annexe 8 dans le rapport périnatalité 2023 proposé par l’Académie de médecine. On observe ainsi qu’en 2013 le nombre d’actes de naissance établis par les mairies des communes de France métropolitaine ne possédant pas de maternité, était de 2922. Ce chiffre est de 4771 en 2021 soit un quasi doublement en 8 ans et une courbe qui prend un aspect exponentiel.
L’enquête nationale périnatale de 2021 a permis un recueil sur 13 631 naissances auprès de 13 404 femmes, dont 12 939 naissances et 12 723 femmes en métropole et 692 naissances et 681 femmes dans les départements d’outre-mer (DROM). Parmi ces inclusions, 65 femmes ont accouché à domicile puis ont été transférées en maternité et 21 ont accouché dans un autre lieu (camion des pompiers, voiture personnelle, etc…).
Étude INSERM-Dijon PMSI 2012-2013-2014
Une étude approfondie publiée en 2020, concerne les accouchements inopinés hors établissement qu'elle a pu identifier sur la France métropolitaine entière en 2012, 2013 et 2014 en utilisant le système de codage hospitaliers PMSI-CIM10 qui repère les séjours des mères hospitalisées immédiatement après la naissance (post-partum immédiat) par le code Z39.0 " Soins et examens immédiatement après l'accouchement" et les séjours des bébés hospitalisés immédiatement après une naissance hors établissement par le code Z38.1 " Enfant unique, né hors d'un hôpital".
«1 999 453 singletons nés en métropole en 2012, 2013,2014 ont été inclus parmi lesquels 6733 OMD ("out-of-maternity-delivery") dont 6622 BBA (born-before-arrival) et 111 naissances survenues dans un établissement mais en dehors d’une salle de naissance parmi lesquels 41 étaient nés dans un CPP (centre périnatal de proximité) soit un taux de 3.0‰.
Au cours de la période d'étude, nous avons identifié une augmentation significative (P < 0,001) des taux d'accouchement hors maternité au fil du temps, de 2,8‰ (2012) à 3,1‰ (2014)».
Les constatations de cette étude sont très préoccupantes aussi bien du point de vue des mères que des bébés, avec en particulier quatre décès maternels identifiés dans un groupe où la statistique n’en prévoyait aucun.
La distance du domicile à la maternité la plus proche était le principal facteur d'OMD le risque d'OMD augmentait significativement avec la distance du domicile de la mère à la maternité la plus proche.
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