Introduction
L'insémination artificielle (IA) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) simple, utilisée dans divers contextes : couples hétérosexuels confrontés à des altérations de la glaire cervicale ou des paramètres spermatiques modérément affectés, couples de femmes, et femmes non mariées. Elle est envisagée lorsque la femme a moins de 38 ans, que l'hystérosalpingographie est normale, que la réserve ovarienne est satisfaisante, et qu'un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles (plus de 2 millions) est obtenu après préparation du sperme.
Indications Médicales de l'Insémination Artificielle
L'insémination artificielle est indiquée dans les situations suivantes :
- Facteurs féminins : Absence de glaire cervicale ou glaire inadéquate empêchant la survie des spermatozoïdes lors des rapports sexuels (chez les couples hétérosexuels), couples de femmes, femmes non mariées.
- Infertilité masculine : Altération modérée du sperme, améliorée par une préparation en laboratoire.
- Infertilité inexpliquée : Absence de grossesse après au moins un an de tentatives, sans altération apparente de la fertilité chez l'homme ou la femme.
Déroulement d'une Insémination Artificielle Conjoint (IAC)
L'IAC est réalisée par des équipes agréées, dont les résultats sont contrôlés annuellement par l'Agence de la Biomédecine (ABM). Un contrôle d'identité et la signature d'un consentement sont requis à chaque insémination.
Évolution Historique de l'Assistance Médicale à la Procréation
Pendant longtemps, l'acte sexuel était le seul moyen de concevoir. Face à la stérilité ou à l'incapacité physique de la femme à porter un enfant, le recours à des tiers était parfois envisagé. Les progrès scientifiques ont ensuite dissocié sexualité et procréation.
Le développement des techniques médicales d'assistance à la procréation s'est accéléré au XXe siècle, mais s'est longtemps déroulé clandestinement, sans sécurité sanitaire pour la mère ou l'enfant. En 1973, la procréation médicalement assistée (PMA) a été encadrée médicalement en France, initialement réservée aux couples hétérosexuels ne pouvant concevoir naturellement. Les lois bioéthiques du 29 juillet 1994 ont ensuite établi un cadre juridique pour l'AMP.
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Définition de l'AMP
La loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 définit l'AMP comme regroupant les « pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle ».
Méthodes d'AMP
Les principales méthodes d'AMP sont la fécondation in vitro (FIV) et l'insémination artificielle (IA). La FIV consiste à mettre en contact spermatozoïdes et ovocytes en laboratoire pour obtenir une fécondation, avec possibilité de recours à des gamètes de donneurs. Les embryons développés sont ensuite transférés in utero. L'IA consiste à introduire dans l'utérus des spermatozoïdes préparés en laboratoire, provenant soit du conjoint (IAC), soit d'un tiers donneur (IAD). L'AMP inclut également l'accueil d'embryons, où des embryons surnuméraires issus d'une FIV sont congelés pour une utilisation ultérieure.
Techniques Interdites
La réception d'ovocytes de la partenaire (ROPA), où une femme fournit ses ovocytes à sa compagne pour qu'elle porte l'enfant, est interdite en France en raison du principe d'anonymat du don. Cependant, les couples de femmes peuvent y recourir à l'étranger.
AMP Endogène et Exogène
L'AMP peut être réalisée avec ou sans l'assistance d'un tiers donneur. L'AMP endogène utilise les gamètes du couple, tandis que l'AMP exogène implique un don de gamètes (spermatozoïdes et/ou ovocytes) ou d'embryon. Le notaire intervient dans le cadre d'une AMP exogène.
Le Recours à une Mère Porteuse
Le recours à une mère porteuse, ou gestation pour autrui (GPA), est interdit en France. Les couples français se rendent parfois à l'étranger pour réaliser une GPA. La question de la reconnaissance en France de la filiation des enfants nés de GPA à l'étranger a été soulevée.
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Dispositions Communes à l'Ensemble des Pratiques d'AMP
Fonctionnement et Organisation des Centres d'AMP
Les actes d'AMP sont effectués sous la responsabilité de praticiens agréés. Un coordinateur veille au respect des dispositions légales, établit le rapport d'activité, anime l'équipe, et s'assure des compétences du personnel. Une équipe pluridisciplinaire, comprenant cliniciens, biologistes, psychiatre/psychologue, généticien et andrologue, discute l'indication de l'AMP, les protocoles de stimulation, et le choix de la technique. Aucun patient ne peut être pris en charge sans évaluation préalable par cette équipe, y compris pour l'IAC.
Conditions Techniques de Fonctionnement
- Locaux : Les structures cliniques doivent comprendre une pièce pour les entretiens, un bloc opératoire, une salle de ponction équipée pour l'anesthésie et la réanimation, une pièce pour le transfert d'embryons, une salle de réveil, et des lits d'hospitalisation. Les laboratoires doivent disposer d'une pièce pour le recueil de sperme (équipée d'un lavabo automatique et assurant la confidentialité), une pièce pour le traitement des gamètes (séparée des analyses de biologie médicale), et une pièce pour la conservation des gamètes et embryons (avec extraction de vapeur d'azote et protection contre le vol).
- Matériel : Les structures de gynécologie doivent être équipées d'un échographe de haute définition avec sonde vaginale, de matériel de ponction et de recueil ovocytaire à usage unique, et d'un système de maintien des prélèvements à 37°C. Pour le recueil de spermatozoïdes, un matériel de ponction à usage unique et un système de maintien des prélèvements entre 20°C et 35°C sont nécessaires. Les laboratoires doivent disposer de matériel pour l'asepsie, une centrifugeuse, un microscope, une étuve ou un bain-marie à 37°C pour le traitement du sperme. Pour la FIV, un microscope inversé avec platine chauffante, un stéréomicroscope, une étuve à CO2, et un dispositif de micromanipulation (pour la FIV avec micromanipulation) sont requis. Pour la congélation et la conservation, des cuves de stockage dans l'azote liquide, une réserve d'azote liquide, et éventuellement des appareils de conditionnement automatique du sperme et de congélation programmée sont nécessaires.
- Règles d'hygiène et de sécurité : Le petit matériel en contact avec les gamètes et les embryons doit être à usage unique et stérilisé. Les milieux de culture et réactifs doivent être datés et conservés selon les normes. Les appareils doivent être nettoyés, décontaminés, entretenus et contrôlés régulièrement. Le personnel doit respecter les précautions "universelles" (port de gants, masque, lavage des mains, prévention des piqûres) et être vacciné contre l'hépatite B. Les locaux doivent être nettoyés et désinfectés quotidiennement avec des produits non toxiques.
Documents
- Dossier médical : Les équipes clinique et biologique doivent chacune posséder les pièces exigées avant l'AMP, avec un résumé du dossier de l'autre équipe. Le dossier doit être conservé pendant au moins 30 ans et comprend les pièces exigées avant l'AMP (justificatif de mariage ou de vie commune d'au moins deux ans, consentement écrit du couple), les éléments cliniques et biologiques communs à toute AMP (indication, résultats des tests de sécurité sanitaire, détail des traitements, techniques d'AMP utilisées), et les éléments spécifiques à chaque AMP (date de l'ovulation, paramètres du sperme, date et heure du recueil, etc.).
- Registres et relevés chronologiques : Ces documents, conservés confidentiellement, comprennent un relevé des activités cliniques (prises en charge pour FIV, causes d'arrêt, date de la ponction, résultat de la tentative, issue de la grossesse), un relevé chronologique des tentatives d'AMP (date de l'AMP, identité du couple, nom du centre clinique, qualité des intervenants, technique d'AMP, matériels utilisés, résultat de la tentative), un registre de conservation des gamètes (identité du donneur, lieux et dates de congélation, lieu de conservation, dates et modes d'utilisation), et un registre de conservation des embryons (identité du couple, lieux et dates de fécondation et de congélation, nombre d'embryons conservés, lieu de conservation, devenir des embryons, dates des relances auprès des couples).
- Cahier de procédures : Un cahier de procédures, mis à jour, dactylographié, daté, validé par les responsables agréés, et signé par tous les intervenants, doit être mis en place dans chaque unité clinique et laboratoire.
Les Apports de la Loi Bioéthique du 2 Août 2021
La loi relative à la bioéthique du 2 août 2021 a marqué un tournant dans l'accès à la parenté.
La Diversité des Techniques de Reproduction Artificielle
Au cours des dernières décennies, les progrès scientifiques ont permis à l'homme d'acquérir des connaissances essentielles sur le processus de la procréation. Ce savoir lui a permis de découvrir, puis de maîtriser peu à peu les techniques de la reproduction artificielle. Furent réalisées, d’abord l'insémination artificielle de la femme avec le sperme de son conjoint puis avec celui d’un tiers donneur, ensuite des méthodes de fécondation en dehors du corps humain, comme la fécondation in vitro, enfin la conservation par congélation des embryons obtenus.
En quête perpétuelle de nouvelles prouesses techniques, la science n’a de cesse que de repousser les limites. Des nouvelles techniques d’accès à la procréation émergent telles que la technique dite de la ROPA « réception des ovocytes de la partenaire », la gestation ou procréation pour autrui ou encore la modification d’ADN pour éviter les maladies mitochondriales en concevant un « embryon à trois parents ». Le recours aux divers modes de procréation artificielle ne cesse de susciter question sur question, quelles techniques faut-il rendre licites ou faut-il prohiber ? Soucieux des problématiques juridiques et éthiques, dès 1994, le législateur est venu encadrer et réglementer les pratiques autorisées et celles interdites. Le législateur de 2021 s’est une nouvelle fois positionné pour donner le cadre légal des techniques médicales accessibles.
Continuité des Techniques Médicales
La loi bioéthique ne vient pas toucher aux principales techniques déjà autorisées et prohibées, mais elle apporte en revanche quelques assouplissements quant aux règles relatives aux dons et à la conservation des gamètes.
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Définie à l’article L. 2141-1 du Code de la santé publique, non modifié par la loi du 2 août 2021, l'assistance médicale à la procréation « s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle. La liste des procédés biologiques utilisés en assistance médicale à la procréation est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l'Agence de la biomédecine. Un décret en Conseil d'État précise les modalités et les critères d'inscription des procédés sur cette liste. Les critères portent notamment sur le respect des principes fondamentaux de la bioéthique prévus en particulier aux articles 16 à 16-8 du Code civil, l'efficacité, la reproductibilité du procédé ainsi que la sécurité de son utilisation pour la femme et l'enfant à naître ». La loi bioéthique conserve ainsi les techniques médicales précédemment autorisées et refuse catégoriquement d’engager le débat sur l’accès à la gestation ou la procréation pour autrui.
Refus de la Gestation pour Autrui
À la différence de la procréation pour autrui, la convention de gestation pour autrui porte uniquement sur la gestation de l'enfant et non sur le don de gamètes. Pour la procréation pour autrui, la mère porteuse accepte, outre de porter l’enfant, d’en être également la génitrice. Dans les deux cas, gestation ou procréation pour autrui, la femme s'engage à mener à bien sa grossesse et, à la naissance, à remettre l'enfant. Il existe donc des dissociations possibles entre la mère d’intention, la génitrice et la gestatrice, ce qui conduit à une réflexion sur la notion même de maternité. Certains auteurs avaient envisagé la légitimité de la gestation pour autrui, puisque l'enfant reviendrait à sa mère génétique. Mais, dès 1994, le législateur, a condamné ces deux techniques, en maintenant le principe selon lequel la mère est celle qui accouche de l'enfant. Aucune des lois bioéthiques, y compris la toute récente loi n’est venue remettre en cause ces interdits. Lors de la présentation du projet de loi, Mme Nicole Belloubet, Garde des Sceaux, ministre de la Justice a affirmé que le Gouvernement restait « totalement arc-bouté sur les questions de non-marchandisation et d’indisponibilité́ du corps humain (..) que ces principes l’emportent, qu’il n’est pas question dans cette loi d’égalité́ ». La crainte d’un glissement vers la légalisation de la GPA a été mainte fois évoquée pour être systématiquement écartée. Sans modification, l’article 16-7 du Code civil affirme l'illicéité de toute convention, gratuite ou onéreuse, « portant sur la procréation ou la gestation pour le compte d'autrui ». Aux termes de l’article 16-9 du Code civil, l’interdit est d’ordre public et la nullité encourue absolue. Si la question de la licéité de la GPA n’a jamais été envisagée au cours des débats, la question de la filiation des enfants nés de GPA à l’étranger, absente du texte initial a été introduite à l’initiative du Sénat après la décision rendue par la Cour de cassation en décembre 2019. À l’issue de discussions et navettes, la loi du 2 août 2021 est venue modifier l’article 47 du Code civil pour préciser que la reconnaissance de la filiation à l’étranger est désormais « appréciée au regard de la loi française ».
Techniques Admises
La loi du 2 août 2021 conserve donc sans modification les précédentes techniques d’assistance médicale que sont l’insémination artificielle (insémination intra-utérine) et la fécondation in vitro (FIV) qui comprend plusieurs étapes cliniques et biologiques (stimulation ovarienne, ponction, préparation des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en laboratoire, mise en fécondation, développement embryonnaire, transfert d’un embryon). La mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation privilégie les pratiques et procédés qui permettent de limiter le nombre des embryons conservés. Mais quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires dont le développement est satisfaisant sont congelés.
L’insémination artificielle comme la fécondation in vitro peuvent être réalisées soit de façon endogène, c’est-à-dire à partir des gamètes du couple, soit de façon exogène à partir d’un don. Lorsque la technique est endogène, l’enfant est donc issu génétiquement des deux membres du couple. La seule différence avec la procréation « naturelle », tient à ce que l’union des gamètes est le résultat d’un processus artificiel lié à une intervention médicale.
Quand la technique est dite exogène, au processus médical s’ajoute l’utilisation de gamètes extérieures au couple. Il est alors possible d'utiliser des spermatozoïdes d'un tiers donneur en cas de stérilité masculine pour inséminer une femme : insémination artificielle avec donneur. Il peut s'agir également d'une fécondation in vitro d'un embryon conçu grâce à l'ovule d'une femme extérieure au couple (stérilité féminine) ou grâce à un don d’embryon ou grâce désormais à un double don de gamètes (stérilité du couple ou de la femme seule).
Si les techniques médicales n’ont pas été élargies, la loi bioéthique est venue en revanche assouplir quelques règles de mises en œuvre des dons et utilisation de gamètes.
Assouplissement des Dons et Utilisations de Gamètes
Selon l’article L. 1241-1 du Code de la santé publique (CSP), « le don de gamètes consiste en l'apport par un tiers de spermatozoïdes ou d'ovocytes en vue d'une assistance médicale à la procréation ».
Ouvrant la procréation médicalement assistée (PMA) plus largement et l’accès aux origines du donneur, le législateur a anticipé une demande plus importante de gamètes et un changement de profil des donneurs. Ainsi, a-t-il modifié certaines dispositions de la loi pour assouplir les conditions du don de gamètes. Dans la continuité et le respect des principes fondamentaux entourant le respect des produits du corps humain (gratuité, anonymat des dons, consentement éclairé), certaines dispositions encadrant le consentement au don ont été simplifiées notamment celles de l’article L. 1244-2 du CSP dont la nouvelle rédaction entrera en vigueur à compter du 1er septembre 2022.
Le premier alinéa de l’article L. 1244-2 du CSP dispose, désormais, que seule une personne majeure peut effectuer un don et qu’en tout état de cause, un mineur, même émancipé, ne peut être donneur. Alors que le législateur apporte une précision sur l’interdiction absolue du don de gamètes pour les mineurs même émancipés, rien n’est précisé pour les majeurs protégés. Est-ce à dire qu’ils sont totalement libres de donner ? Pas nécessairement. Certes, le texte spécifique aux dons de gamètes reste muet, mais l’article L. 1241-2 du CSP, inscrit dans le chapitre I du titre IV « Tissus, cellules, produits du corps humain et leurs dérivés » (articles L. 1241-1 à L. 1245-8), précise qu’« aucun prélèvement de tissus ou de cellules, aucune collecte de produits du corps humain en vue de don ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation à la personne ». À ce titre, il faut noter que la loi du 2 août 2021 a modifié légèrement la formule puisque l’ancienne rédaction prévoyait l’interdiction « sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale ». En d’autres termes, si l’interdiction était générale et concernait l’ensemble des majeurs protégés quelle que soit la mesure de protection, désormais seuls sont visés les majeurs dont la mesure de protection consiste en une représentation à la personne (tout dépendra de la mesure et de la personnalisation de l’ordonnance ou du mandat, il peut s’agir d’une tutelle, d’une habilitation familiale, ou d’un mandat de protection future).
Est supprimée, dans la nouvelle rédaction, toute référence à une condition de procréation antérieure qui n’était en fait déjà plus opposable aux donneurs majeurs depuis la loi de 2011. Surtout, la nouvelle rédaction supprime également la nécessité du recueil du consentement du conjoint si le donneur forme avec ce dernier un couple. Cette condition pouvait constituer un obstacle au don et ce d’autant plus que le conjoint disposait en outre d’un droit de révocation par décision unilatérale. Pour simplifier et assouplir le don, le consentement du conjoint a été supprimé sans être remplacé pour autant par une obligation d’information à l’égard du conjoint ou du partenaire. En revanche, une obligation d’information préalable est insérée à destination du donneur, particulièrement sur l’accès aux origines. Ainsi, le donneur est dûment informé des dispositions législatives et réglementaires relatives au don de gamètes, notamment des dispositions de l'article L. 2143-2 du CSP relatives à l'accès des personnes conçues par assistance médicale à la procréation avec tiers donneur aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur. L’exigence du recueil du consentement par écrit, révocable à tout moment jusqu’à utilisation des gamètes, est maintenue exception faite de la suppression de la mention du conjoint.
La nouvelle rédaction de l’article L. 1244-2 du CSP permet un assouplissement significatif dans la mise en œuvre du don : « il décharge les centres d’AMP d’une formalité substantielle ; il permet également de faciliter de nouveaux dons sans avoir à renoncer au principe de gratuité ni à se procurer des gamètes à l’étranger ».
L’élargissement de l’autoconservation des gamètes.
Dans la future version de l’article L. 1244-2, le dispositif d’autoconservation dans le cadre du don qui crée une contrepartie au don sera supprimé. Parallèlement, le régime de la conservation à des fins autologues est, lui, renouvelé.
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