La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par le terme Assistance Médicale à la Procréation (AMP), représente un ensemble de pratiques cliniques et biologiques visant à permettre la procréation en dehors du processus naturel. Elle englobe des techniques telles que la Fécondation In Vitro (FIV), le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que toute autre méthode d'effet équivalent. La PMA offre une solution aux couples hétérosexuels, aux couples lesbiens et aux femmes seules qui rencontrent des difficultés à concevoir un enfant.
Définition Légale et Conditions d'Accès
Selon la loi, la PMA est destinée à des couples formés d'un homme et d'une femme vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure de prouver une vie commune d'au moins deux ans. Ces derniers doivent consentir préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination. Plusieurs situations font obstacle à l'insémination ou au transfert d'embryons, notamment le décès d'un des membres du couple, le dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps, la cessation de la communauté de vie, ou la révocation écrite du consentement par l'un des partenaires auprès du médecin en charge de la PMA.
La loi stipule que l'utilisation des techniques de PMA n'a aucune incidence sur les rapports juridiques de l'enfant avec ses parents, ni sur ses droits au sein des familles respectives de ces derniers.
Recours à un Tiers Donneur
L'assistance médicale à la procréation peut également être réalisée avec un tiers donneur dans certaines situations spécifiques. Cela inclut les cas où il existe un risque de transmission d'une maladie grave à l'enfant ou à un membre du couple, lorsque les techniques de PMA au sein du couple ne peuvent aboutir, ou lorsque le couple y renonce. Dans ces cas, les futurs parents doivent donner leur consentement au juge ou au notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation, dans des conditions garantissant le secret.
Le consentement donné à une PMA interdit toute action visant à établir ou contester la filiation, à moins qu'il ne soit soutenu que l'enfant n'est pas issu de la PMA. Cette interdiction s'applique également lorsque le consentement a été privé d'effet, par exemple en cas de décès, de dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps, de cessation de la communauté de vie, ou de révocation écrite du consentement avant la réalisation de la PMA.
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Objectifs et Limites de la PMA
L'assistance médicale à la procréation a pour but légitime de donner naissance à un enfant au sein d'une famille constituée. Cela exclut le recours à la fécondation in vitro ou sa poursuite lorsque le couple qui devait accueillir l'enfant a été dissous par le décès du mari avant l'implantation des embryons.
Aspects Juridiques et Filiation
En droit français, la question de la transcription de la paternité biologique est résolue, mais celle de la "maternité d'intention" reste complexe. La Cour de cassation s'interroge sur la marge d'appréciation dont disposent les États signataires de la Convention européenne des droits de l'homme à ce sujet. La question se pose de savoir si le refus de transcrire l'acte de naissance sur les registres de l'état civil français pour la "mère d'intention", alors que la transcription est admise pour le père biologique, constitue une violation de l'article 8 de la Convention à l'égard de la "mère d'intention" et des enfants nés d'une gestation pour autrui à l'étranger.
La question des actes de naissance étrangers d'enfants conçus par PMA et non à l'issue d'une convention de gestation pour autrui est étroitement liée à la question de la "maternité d'intention". La Cour de cassation a ainsi sursis à statuer dans l'attente de l'avis de la Cour européenne des droits de l'homme et de l'arrêt de l'assemblée plénière sur un pourvoi concernant un acte de naissance désignant un homme comme "parent d'intention".
Remboursement par la Sécurité Sociale
Au niveau du remboursement des coûts des soins, la classification commune des actes médicaux prévoit la prise en charge de quatre tentatives de fécondation in vitro, avec ou sans micromanipulation. Cette prise en charge ne dépend pas du fait qu'une grossesse obtenue ait été suivie ou non de la naissance d'un enfant. Ainsi, une nouvelle tentative de fécondation doit être prise en charge même si les grossesses précédentes n'ont pas été menées à terme.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée
Il existe trois principales techniques de PMA : l'Insémination Intra-Utérine (IIU), la Fécondation In Vitro (FIV) et l'accueil d'embryon.
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Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'IIU, également appelée insémination artificielle, est souvent la première technique proposée. Elle consiste à introduire directement dans l'utérus un certain nombre de spermatozoïdes en contact avec un ovocyte. L'ovocyte est obtenu par stimulation ovarienne avec des hormones pour favoriser le développement des follicules. Les spermatozoïdes peuvent provenir d'un recueil de sperme en laboratoire ou être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines en cas d'absence de spermatozoïdes dans l'échantillon (azoospermie). Il est également possible de faire appel à un donneur en cas d'infertilité masculine.
L'IIU est généralement proposée dans les cas suivants :
- Spermatozoïdes avec une faible mobilité
Fécondation In Vitro (FIV)
La Fécondation In Vitro (FIV) consiste à recréer la rencontre d'un ovocyte et d'un spermatozoïde "in vitro", c'est-à-dire en laboratoire. Le but est d'obtenir un embryon qui sera ensuite transféré dans la cavité utérine pour poursuivre son développement.
La FIV est envisagée dans les cas suivants :
La récupération des gamètes est essentielle pour la fécondation. Elle implique un recueil de sperme et un prélèvement d'ovocytes par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Pour les personnes infertiles, il est possible de faire appel à des dons de spermatozoïdes et/ou d'ovocytes.
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Il existe plusieurs variantes de la FIV, dont la FIV ICSI et la FIV IMSI. La FIV ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) consiste à injecter un unique spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l'ovocyte à l'aide d'une micropipette. La FIV IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) est une variante de l'ICSI où le spermatozoïde le plus compétent est sélectionné à l'aide d'un microscope grossissant x10 000. L'IMSI est plus longue à réaliser mais offre un taux de réussite plus élevé que l'ICSI.
La FIV ISCI / IMSCI est indiquée dans les cas suivants :
- Anomalie des spermatozoïdes
Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon est une alternative pour les couples confrontés à une double infertilité (féminine et masculine). Elle consiste à accueillir un embryon congelé provenant d'un couple ayant réalisé une FIV et ayant la possibilité de congeler les embryons de haute qualité non utilisés. Ces couples peuvent donner leurs embryons lorsqu'ils n'ont plus de projet de grossesse. Ce don doit respecter trois critères : la gratuité, le volontariat et l'anonymat.
L'accueil d'embryon est envisagé dans les cas suivants :
- En cas de double infertilité : féminine et masculine
Prise en Charge et Suivi
En France, la PMA est prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie, dans la limite de six inséminations et quatre tentatives de FIV.
Évolution et Recherche en PMA
Depuis la naissance du premier enfant conçu par fécondation in vitro en France en 1982, les techniques d'AMP n'ont cessé de s'améliorer. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse. Les axes de recherche incluent :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder: L'identification de marqueurs de qualité est essentielle. L'IMSI, par exemple, consiste à sélectionner les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
Modalités d’accès à la PMA
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent : un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes ; un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes ; un médecin biologiste ; un psychiatre ou un psychologue et un assistant social.
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