La diversification alimentaire est une étape cruciale dans le développement de l'enfant. Elle consiste en l'introduction progressive d'aliments autres que le lait maternel ou infantile dans l'alimentation du nourrisson. La Société Française de Pédiatrie (SFP) émet des recommandations sur le moment idéal pour commencer la diversification, les aliments à privilégier et les quantités à proposer. Ces recommandations visent à assurer une croissance optimale de l'enfant et à prévenir les carences nutritionnelles.
L'importance de la diversification alimentaire
L'alimentation joue un rôle essentiel pendant les premières années de vie pour assurer une croissance optimale. La diversification alimentaire marque une étape importante dans le développement de l'enfant. Elle permet de couvrir les besoins nutritionnels qui ne sont plus entièrement satisfaits par le lait seul, notamment en fer.
Période idéale pour commencer la diversification
Les recommandations du Programme National Nutrition Santé (PNNS) recommandent une diversification idéalement à partir de 6 mois, et jamais avant 4 mois, après une période d’allaitement exclusif préconisée par l’Organisation Mondiale de la Santé.
La diversification alimentaire doit débuter entre 4 et 6 mois révolus selon les recommandations de l'OMS, la HAS et la Société Française de Pédiatrie. Certains aliments peuvent être introduits un peu plus tôt entre 4 et 6 mois. Ainsi, les données récoltées auprès des jeunes mères aux 1, 4, 8 et 12 mois de l’enfant, montrent que l’âge médian pour la diversification alimentaire (DA) est de 152 jours soit 5 mois révolus. Seulement 13% des nourrissons sont diversifiés avant 4 mois et 67% le sont avant 6 mois.
Il est important de ne pas débuter la diversification avant l’âge de 4 mois ni après 6 mois. En effet, avant 4 mois, l’équipement enzymatique du tube digestif permet la digestion des protéines, des lipides et des glucides du lait maternel ou des préparations lactées, mais pas encore de grandes quantités d’amidon. Le système digestif n'est pas prêt et il existe un risque de troubles digestifs et d'allergies. Au-delà de 6 mois, le lait seul ne couvre plus tous les besoins nutritionnels, notamment en fer.
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A l’âge d’1 an, 95% des enfants consomment régulièrement des fruits et légumes, de la viande et du poisson ainsi que des produits céréaliers.
Afin d’identifier les facteurs associés aux différentes pratiques de diversification alimentaire, les auteurs de l’article ont mis au point un « score de DA » en fonction de l’adéquation de l’âge d’introduction de chaque type d’aliment avec les recommandations. Si globalement, les résultats montrent que les mères suivent relativement bien les recommandations en matière de diversification, certains aliments tels que les œufs et les matières grasses ajoutées mériteraient de faire l’objet de messages spécifiques.
Aliments à introduire et ordre d'introduction
Il n'y a pas d'ordre obligatoire. Traditionnellement on commence par les légumes cuits et mixés (carotte, courgette, haricots verts), mais vous pouvez alterner avec des fruits cuits (pomme, poire, banane). Traditionnellement, on conseille de commencer par les légumes pour habituer bébé aux saveurs peu sucrées. Mais en réalité, il n'y a pas d'ordre obligatoire. Mixez finement pour obtenir une purée bien lisse. Aucun sel, aucun sucre ajouté. Quelques cuillères à café au début.
L'alimentation doit être mixée (lisse) de 4 à 8 mois, puis moulinée (moins lisse) de 8 à 10 mois, puis des petits morceaux de tailles et de duretés progressivement croissantes doivent être introduits à partir de 10 mois.
Il est important d'introduire le plus tôt possible les aliments à fort potentiel allergisant (arachide, œufs cuit puis cru, poisson, fruits à coque, blé) pour justement réduire le risque ultérieur d’allergie. Pendant longtemps, on conseillait de retarder l'introduction des aliments allergènes. L'étude LEAP (2015) a montré une réduction de 80% des allergies à l'arachide chez les bébés exposés tôt.
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- Œufs: Bien cuit (dur ou omelette), commencer par ¼ d'œuf écrasé dans une purée. Jamais entière (étouffement).
- Fruits à coque: En poudre ou purée (amande, noisette, noix de cajou).
- Poisson: Bien cuit et mixé, 2 fois/semaine.
- Gluten: Via céréales infantiles, pain, pâtes. Comme ingrédient dans recettes (crêpes, purées).
Parlez-en à votre pédiatre ou allergologue avant de commencer.
Les protéines (viande, poisson, œuf) s'introduisent entre 6 et 8 mois à raison de 10g par jour (2 cuillères à café) bien cuites et mixées.
Quantités et fréquence des repas
Commencez par quelques cuillères à café. Le but est la découverte, pas de remplacer le lait qui reste l'aliment principal jusqu'à 6 mois. Non, aucun sel ni sucre ajouté avant 1 an minimum.
Pendant cette diversification, l’enfant doit conserver au moins 3 biberons de lait infantile ou bien 3 tétées par jour jusqu’à 12 mois pour assurer la totalité des besoins en fer et en acides gras essentiels.
De 1 à 3 ans, la consommation d’au moins un biberon (250 mL) par jour de lait de croissance est recommandée par la Société française de pédiatrie afin d’assurer au mieux les apports en fer.
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Diversification Menée par l'Enfant (DME)
La DME (Diversification Menée par l'Enfant) consiste à proposer des morceaux fondants que bébé mange seul avec ses doigts, sans purée ni cuillère. Cette approche favorise l'autonomie et la découverte sensorielle. La diversification menée par l’enfant (DME) consiste à proposer des aliments en morceaux aux nourrissons dès qu’ils peuvent tenir assis (vers l’âge de 6 mois) et de les laisser se nourrir seuls avec leurs doigts, tout en poursuivant parallèlement l’allaitement ou les biberons de lait infantile. Par rapport à la diversification traditionnelle à la cuillère, les enfants ont moins de troubles de l’oralité, mais les risques de fausses routes et de carences en lipides et en fer sont accrus.
Les deux approches sont valables. Vous pouvez aussi mixer les deux selon les repas et situations.
Conseils pratiques
- Préparation des repas: Préparez plusieurs purées le week-end, congelez en portions individuelles (bacs à glaçons, petits pots).
- Petits pots du commerce: Pas le temps de cuisiner ? Ce n'est pas grave. Les petits pots du commerce respectent des normes très strictes. Choisissez des marques bio sans additifs et variez les saveurs.
- Abonnement repas bébé: Avec un abonnement repas bébé, vous recevez automatiquement les produits dont vous avez besoin - à domicile ou chez la nounou.
- Respect du rythme de l'enfant: S'il tourne la tête ou ferme la bouche, c'est qu'il n'a plus faim. Il faut parfois 10 à 15 présentations avant qu'un enfant accepte.
- Pas de pression : chaque bébé a son rythme. La diversification alimentaire, c'est une aventure - avec ses réussites, ses refus, ses purées recrachées et ses sourires de découverte.
Besoins nutritionnels spécifiques
Apports en fer
Les besoins en fer sont importants à couvrir chez le nourrisson, en raison du rôle essentiel du fer dans la synthèse de l’hémoglobine et dans le développement du système nerveux central. Quel que soit l’âge, l’absorption intestinale du fer est basse, ce qui explique que les ANC atteignent 6 à 10 mg par jour jusqu’à 10 ans puis 13 à 16 mg par jour au-delà pour couvrir des besoins de 1-2 mg par jour de fer absorbé.
Le fer héminique (viande, poisson, abats) est mieux absorbé que le fer non héminique (lait, végétaux, œuf) : 20-30 % versus 2-5 %.
La teneur en fer du lait de vache est très faible, ce qui le rend inadapté à l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Dans les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance), la présence de sels ferreux et de vitamine C améliore l’absorption du fer qui atteint 10-20 %.
Les besoins en fer sont assurés chez le nourrisson et le jeune enfant par les laits infantiles (1er âge, 2e âge, lait de croissance) et, chez l’enfant et l’adolescent, par la consommation de deux produits carnés par jour. Les végétaux, même les plus riches en fer (légumes secs, épinards), ne contribuent que très peu à assurer ces besoins car le fer qu’ils contiennent est très mal absorbé.
Au contraire, un biberon de 250 mL de lait de croissance et une portion (30-40 g) de produits carnés permet d’atteindre 0,7 mg de fer par jour.
Apports en calcium
Les apports sont principalement assurés par le lait et les produits laitiers, mais aussi par les eaux minérales riches en calcium. La plupart des végétaux ne constituent pas une source potentielle de calcium en raison de sa faible biodisponibilité dans les légumes qui en contiennent. Une attention doit être portée aux enfants ayant une APLV.
Pour assurer les besoins en calcium, il est recommandé de consommer trois ou quatre produits laitiers par jour.
Apports en AGE et en DHA
Les apports en acides gras essentiels et en acide docosahexaénoïque (DHA) sont assurés par, respectivement, les huiles végétales et les produits de la mer. Les huiles de colza, soja et noix sont les mieux équilibrées en oméga 6 et oméga 3, alors que l’huile d’olive l’est beaucoup moins, malgré sa saveur appréciable.
Apports en phytonutriments
Les apports en phytonutriments (végétaux) ne sont pas définissables objectivement. En effet, seuls des régimes totalement dépourvus de végétaux pendant un à plusieurs mois sont susceptibles d’entraîner des carences, notamment en vitamine C ou en folates. La recommandation des 5 fruits et légumes par jour n’a aucune justification scientifique en pédiatrie.
Points de divergence entre les recommandations
Il existe quelques points de divergence entre les recommandations du Haut conseil de la Santé Publique (HCSP) et celles des sociétés savantes pédiatriques.
La principale divergence concerne le lait de croissance. En effet, la Société française de pédiatrie (SFP) recommande la consommation d’au moins un biberon de lait de croissance après l’âge d’un an pour assurer les besoins en fer, alors que le HCSP suggère qu’à défaut de lait de croissance, la couverture des besoins en fer peut être assurée par d’autres aliments riches en fer (légumineuses, viandes).
Pour Patrick Tounian, chef de service de nutrition pédiatrique à l’hôpital Trousseau, il est aussi tout à fait possible d’ajouter raisonnablement du sel et du sucre dans les repas des nourrissons afin d’en améliorer la palatabilité. Il n’a en effet jamais été démontré que cela favorisait l’appétence ultérieure pour les saveurs salées et sucrées.
Le HCSP n’est pas en accord avec les recommandations de la SFP concernant la consommation de viande et considère qu’il n’est pas nécessaire de consommer de la viande à chaque repas. Or, l’intérêt de la viande porte surtout sur le fer biodisponible et les besoins en fer sont particulièrement élevés chez l’enfant et l’adolescent.
De même, le HCSP suggère que les produits laitiers peuvent être remplacés par des végétaux riches en calcium, contrairement aux recommandations approuvées par les différentes sociétés savantes de pédiatrie concernées.
Les divergences de recommandations entre la Société française de pédiatrie et le HCSP risquent d’entraîner des interrogations et une certaine confusion chez les mères comme les professionnels.
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