L'infertilité, un problème de santé publique croissant, touche de nombreux couples et individus à travers le monde. Lorsqu’on parle d’infertilité, on pense souvent au schéma classique d’un couple essayant sans succès d'avoir un premier enfant. Cet article se penche sur les causes de l'infertilité, qu'elle soit primaire ou secondaire, et met en lumière les facteurs qui contribuent à l'aggravation de la situation en matière de procréation médicalement assistée (PMA).
Infertilité Primaire et Secondaire : Une Distinction Essentielle
On considère qu’un couple est confronté à une infertilité primaire lorsqu’il ne parvient pas à obtenir une grossesse après 12 mois de rapports sexuels non protégés. Les grossesses surviennent majoritairement après six mois d’essai. L’infertilité est appelée idiopathique ou inexpliquée lorsque les examens de première intention reviennent normaux et ne parviennent pas à apporter d’explications à l’absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels non protégés. 20 à 30 % des couples sont concernés par une infertilité inexpliquée.
Quand on a déjà eu un premier enfant ou une fratrie, on pense être à l'abri des problèmes d'infertilité. Et pourtant, pour près de 20 % des couples fréquentant les centres d’aide médicale à la procréation (AMP), l'infertilité fait irruption alors qu'ils ont déjà donné la vie. Cette situation est connue sous le nom d'infertilité secondaire. L’origine de l’infertilité secondaire au sein du couple est à 30 % féminine, à 30 % masculine, à 30 % mixte et à 10 % inconnue - soit les mêmes chiffres que pour l’infertilité primaire.
L'Âge : Un Facteur Déterminant
Aujourd’hui, on sait que la fertilité d'un couple est en grande partie dépendante de son âge. La période de la vie pendant laquelle les femmes sont les plus fertiles se situe entre 25 et 34 ans. A partir de 35 ans, la fertilité féminine commence à diminuer assez rapidement. La plupart du temps, les cas d’infertilité secondaire touchent des femmes entre 35 et 40 ans qui sont justement concernées par cette diminution de la fertilité. En effet, les femmes retardent de plus en plus le moment où elles souhaitent avoir des enfants : dans les années 1970, les femmes avaient leur premier enfant avant leurs 25 ans tandis qu’aujourd’hui, l'âge de la première naissance survient plus souvent vers la trentaine.
Quant aux hommes, on constate également une baisse de la qualité du sperme à partir de 40 ans. Avec l'âge, les hommes connaissent plus de difficultés à concevoir, voient les risques génétiques augmenter tout comme ceux d'apparition de fausses-couches.
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L'Endométriose : Une Cause Fréquente d'Infertilité Féminine
Maladie chronique, l’endométriose touche 6 à 10% des femmes en âge de procréer (1). Dans la population des femmes infertiles, la part de l’endométriose est difficile à évaluer et varie de 20 à 68 % selon les études (2). En cas d’endométriose avérée, les taux de fécondité par cycle sont abaissés et évalués à 2-10%, contre 25-30% au sein des couples fertiles, pour les 3 premiers cycles d’exposition (3).
Les mécanismes de l’infertilité dans l’endométriose sont débattus, nombreux et très souvent intriqués. Ils peuvent être mécaniques (tubaires, par le biais d’adhérences, de rétractions fibreuses ou d’hématosalpinx), utérins (par altération de la réceptivité endométriale avec résistance à la progestérone, ou peut-être par le biais de l’adénomyose (5), liés à l’altération du capital ovocytaire ou à l’inflammation intra péritonéale et sa toxicité sur les gamètes. Enfin, les dyspareunies liées à l’endométriose peuvent expliquer également l’infertilité de fait de la raréfaction ou de l’absence de rapports sexuels.
Sur le plan clinique, l’association infertilité-endométriose est établie, avec des chances de conception naturelle faibles, en particulier dans les formes sévères de la maladie : le taux de grossesse spontanée en cas d’infertilité liée à une endometriose est de 36 % à 3 ans, versus 55% dans les infertilités inexpliquées (6). L’étude de Prescott (7) a montré un risque relatif ajusté d’infertilité de 1,78 en cas d’endometriose. Enfin une étude transversale en ligne menée au Canada entre 2018 et 2019 retrouvait 7% d’endometriose dans la population interrogée. Chez ces patientes, le taux d’infertilité était de 22% contre 6.3% dans le reste de la cohorte (8). Il est donc justifié de proposer une prise en charge à ces couples.
Avant toute prise en charge d’une infertilité en contexte d’endométriose, il est indispensable de proposer un bilan complet de l’infertilité comprenant en particuliers un bilan de réserve ovarienne et un spermogramme, ainsi qu’une cartographie complète des lésions d’endometriose. La demande spécifique du couple ainsi que le retentissement sur la qualité de vie de la patiente et l’efficacité des traitements hormonaux et antalgiques proposés rentrent en compte dans le choix thérapeutique. Cette décision peut être prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire spécialisée.
Les Troubles Sexuels : Un Obstacle Souvent Ignoré
Grossesse, vaginisme et autres troubles sexologiques ne font pas bon ménage. Ces derniers sont souvent une cause d’infertilité, chez l’homme comme chez la femme. Le rapport sexuel permet le dépôt de spermatozoïdes dans le vagin : étape préalable et nécessaire à toute fécondation. Tout comme d’autres troubles sexologiques, le vaginisme peut empêcher la grossesse.
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Les troubles sexuels chez l’homme sont les troubles de l’érection et /ou de l’éjaculation. Dans ce cas, le paradoxe va même jusqu’à ce que certains hommes n’arrivent plus à avoir de rapports sexuels avec leur femme, tandis qu’ils peuvent quand même recueillir leur sperme par masturbation dans un local dédié. Lorsque la cause de l’infertilité est telle, il est possible de proposer l’insémination du sperme en intra vaginale à domicile, par le couple lui-même, ou en intra utérine dans un centre AMP.
Les troubles sexuels chez la femme sont principalement le vaginisme primaire ou secondaire qui rend la pénétration impossible. Le vaginisme est primaire quand jamais aucune pénétration n’a été possible, et de fait, aucune grossesse. Le vaginisme est secondaire quand il survient après une période de sexualité « normale », ayant pu donner lieu à une grossesse. Le vaginisme, surtout primaire, est très souvent d’origine psychologique. Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique comme l’endométriose, le fibrome ou l’hydrosalpinx. Primaire ou secondaire, le vaginisme cause l’infertilité même si de rare cas de grossesse ont été observés suite à une éjaculation qui s’est produite sur la vulve, juste à l’entrée du vagin… Mais l’exception n’est pas la règle.
Les Facteurs Génétiques et Environnementaux
Les chercheurs tentent néanmoins de mieux comprendre les facteurs génétiques et environnementaux sous-jacents.
Indépendamment de cela, la fécondation résulte d’un processus complexe qui fait intervenir de très nombreux facteurs : chaque étape du déterminisme sexuel, de la gamétogenèse et de la fécondation fait intervenir d’innombrables mécanismes finement orchestrés. Il suffit que l’un d’eux soit altéré chez la femme ou chez l’homme pour entraîner une infertilité dans un couple.
Les Causes d’Infertilité Féminine
Le Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)
Ce syndrome touche environ 10% des femmes. Il se caractérise par un dérèglement hormonal (LH et FSH), associé à un excès de production de testostérone par les ovaires qui entraînent une hyperpilosité et une absence d’ovulation chez la moitié des femmes concernées. Il s’agit de la première cause d’infertilité chez la femme jeune.
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L’Insuffisance Ovarienne
Les femmes naissent avec un stock de follicules susceptibles de conduire à la formation d’ovocytes matures. Ce stock diminue au cours de leur vie, plus ou moins vite selon les femmes, jusqu’à la ménopause. La diminution du stock de follicules s’accompagne en outre le plus souvent d’une altération de la qualité ovocytaire, avec une augmentation du taux de fausses-couche spontanées et d’anomalies chromosomiques fœtales. Ainsi, si la fertilité féminine est optimale entre 18 et 31 ans, la moitié des femmes ne peuvent plus concevoir au-delà de 40 ans et la fonction de reproduction devient quasi nulle après 45 ans. L’âge auquel les femmes décident d’avoir un enfant reculant, elles sont de plus en plus nombreuses à se trouver exposées à une insuffisance ovarienne.
L’insuffisance ovarienne est la première cause d’infertilité après l’âge de 35 ans et ne peut être corrigée par une assistance médicale à la procréation, à moins de faire appel à un don d’ovocytes. Elle est détectée par des examens biologiques ou échographiques permettant un comptage folliculaire.
La Sténose Tubaire Bilatérale
Elle se caractérise par la réduction de la perméabilité des trompes de Fallope, bloquant le passage des spermatozoïdes vers l’ovule. Elle est le plus souvent liée à une infection, impliquant par exemple la bactérie chlamydiae (une des infections bactériennes sexuellement transmissibles les plus fréquentes). Il s’agit de la principale cause d’infertilité dans de nombreux pays, notamment d’Afrique.
Des Anomalies Utérines
L’absence d’utérus (syndrome de Rokitanski ou syndrome de résistance aux androgènes), ou plus fréquemment des malformations, certains polypes de l’endomètre ou encore certains types de fibromes utérins, entraînent des infertilités.
Les Causes d’Infertilité Masculine
L’Insuffisance Testiculaire
Les anomalies de la spermatogenèse sont de loin les causes les plus fréquentes d’infertilité masculine. Les anomalies peuvent concerner la quantité ou la qualité des spermatozoïdes mais, attention, les résultats des tests utilisés pour rechercher ces anomalies ne permettent pas toujours d’établir un pronostic de succès en fertilité naturelle ou en PMA. En pratique, les anomalies spermatiques sont de mieux en mieux caractérisées, mais leur responsabilité dans l’infertilité n’est pas toujours bien établie.
Ces anomalies peuvent être :
- constitutionnelles (primitives), résultant par exemple d’une mutation génétique,
- acquises suite à des maladies de type orchite, des accidents (traumatisme, torsion testiculaire) ou d’autres causes.
- secondaire à un traitement de type chimiothérapie ou radiothérapie dont les effets peuvent être irréversibles, ou encore liées à l’usage de médicaments ou de drogues
Les Dysfonctions Sexuelles
Indépendamment des troubles de l’érection et de l’éjaculation d’origine psychogène, des facteurs vasculaires, hormonaux, métaboliques ou neurologiques peuvent entraîner une dysfonction sexuelle. C’est par exemple le cas des lésions médullaires, responsables d’anéjaculation ou d’éjaculation rétrograde.
Des Causes Communes aux Deux Sexes
Les Pathologies Hypothalamo-Hypophysaires
Certaines causes d’anomalies ovariennes ou spermatiques sont communes à la femme et à l’homme, comme les pathologies hypothalamo-hypophysaires. Elles sont responsables d’une altération de la production d’hormones pouvant entraîner l’absence d’ovulation (comme l’hypersécrétion de prolactine), ou un déficit de production des spermatozoïdes.
Certains Traitements
Les cancers de l’appareil reproducteurs et certains traitements anticancéreux (chimiothérapie) peuvent mener à l’infertilité. Par ailleurs, des études récentes suggèrent que certains médicaments à priori bien tolérés comme des antalgiques, des antihistaminiques ou des antireflux pourraient eux aussi, dans certaines conditions, avoir un impact sur la fonction reproductive.
Des Facteurs Environnementaux
Des facteurs environnementaux sont également communs aux deux sexes, notamment le tabagisme. Il est susceptible de jouer un rôle négatif à chacune des étapes de la reproduction, chez la femme comme chez l’homme, avec une qualité du sperme altérée chez ce dernier.
Prise en Charge et Traitements de l'Infertilité
Les spécialistes recommandent en premier lieu à leurs patients d'adapter leur style de vie pour qu'il soit propice au démarrage d'une grossesse : arrêt du tabac, pratique d'une activité sportive, régularité des rapports sexuels, adoption d'une alimentation saine.
S’il s’agit d’une infertilité secondaire chez la femme, il existe des traitements hormonaux adaptés en fonction de la cause spécifique d’infertilité. Une échographie peut être réalisée pour déterminer la période d'ovulation et optimiser les chances de conception par cycle. S’il s’agit d’une infertilité secondaire chez l’homme, des médicaments ou une thérapie comportementale peuvent soigner les troubles de l’éjaculation. Des hormones peuvent stimuler la production de spermatozoïdes.
Si les causes et traitements de l’infertilité secondaire sont proches de ceux d’une infertilité primaire, choisir le traitement adapté rapidement est d’autant plus important que l’infertilité croît avec l’âge.
La prise en charge de l’infertilité liée à la maladie endométriosique fait l’objet de multiples publications et de nombreuses controverses. En effet, de très nombreux facteurs interviennent dans le choix des propositions de traitement de l’infertilité : la sévérité de la maladie et les organes atteints, la symptomatologie douloureuse et l’efficacité du traitement médical, l’atteinte ovarienne (présence d’endométriomes, stigmates cliniques biologiques et échographiques d’altération de la réserve ovarienne) ou utérine (adénomyose) et les facteurs associés (tubaires, masculins..).
La prise en charge de l’infertilité dans ce contexte de maladie endométriosique fait appel essentiellement à l’AMP et/ou à la chirurgie, de manière indépendante ou combinée, en association à des traitements antalgiques et hormonaux. La décision doit être, autant que possible, prise au sein de centres pluridisciplinaires, associant radiologues, chirurgiens gynécologues, spécialistes de l’AMP, et doit associer les couples, dans le cadre d’une décision médicale partagée, en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
Les traitements possibles sont :
- Chirurgie
- Stimulations simples de l’ovulation et les Inséminations Intra Utérines (IIU)
- La Fécondation In Vitro (FIV)
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