La sigmoïdite diverticulaire colique est une affection inflammatoire ou infectieuse qui touche les diverticules, petites hernies qui se forment dans la paroi du côlon, plus particulièrement dans le sigmoïde. Cet article vise à fournir une information complète et détaillée sur cette pathologie, en abordant ses causes, ses symptômes, son diagnostic et ses options de traitement.
Diverticulose Colique : La Base du Problème
La diverticulose colique est caractérisée par la présence de diverticules, généralement multiples, sur la paroi du côlon, surtout à gauche et principalement au niveau du sigmoïde. Avec l'âge, les diverticules ont tendance à se multiplier. La diverticulose colique désigne ces anomalies anatomiques, un phénomène bénin qui touche 50 % des plus de 70 ans. La présence de diverticules, d’un seul à plusieurs dizaines, n’engendre aucun symptôme. La diverticulose est un état asymptomatique caractérisé par la présence de diverticules du côlon.
Causes de la Diverticulose
Les causes exactes de la diverticulose demeurent inconnues. Une faiblesse de la paroi colique pourrait jouer un rôle dans la formation de la hernie. Cependant, plusieurs facteurs sont associés à son développement, notamment :
- Alimentation: L'alimentation occidentale, riche en graisses et pauvre en fibres, est souvent pointée du doigt. Un déficit de l’alimentation en fibres végétales, particulièrement en fibres de céréales, et un excès de sucre sont incriminés.
- Âge: La prévalence de la diverticulose augmente avec l'âge. La moitié des patients âgés de plus de 50 ans et plus de 66% des plus de 80 ans ont des diverticules coliques.
- Facteurs Génétiques: Bien que moins étudiés, des facteurs génétiques pourraient également contribuer à la formation des diverticules.
- Hypertrophie Musculaire: Le mécanisme d’apparition des diverticules est largement élucidé. Il s’agit de la constitution de zones d’hyper pression à l’intérieur de la lumière colique, par hypertrophie (épaississement) de la musculeuse. Se constituent ainsi des segments intestinaux à pression élevée, poussant la muqueuse à travers des interstices de la musculeuse.
Diverticulose Asymptomatique
La diverticulose est asymptomatique. Habituellement, aucune manifestation clinique n'est présente. Les diverticules existent, perdurent, pendant des dizaines d’années sans conséquence décelable. La découverte de diverticules est généralement le fait d’une coloscopie. Les orifices de ces petites cavités sont bien vus au cours de cet examen.
De la Diverticulose à la Diverticulite : L'Inflammation
La « maladie » diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à l’hémorragie d’origine diverticulaire. La diverticulite correspond à l’inflammation et/ou infection d’origine diverticulaire. La diverticulite est l’infection des diverticules, à l’origine de douleurs inhabituelles, intenses et de fièvre. La diverticulite correspond à l’inflammation et/ou infection d’UN diverticule.
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Facteurs de Risque de la Diverticulite
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer une diverticulite :
- Médicaments: La prise de médicaments corticoïdes, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont l’aspirine et de traitements de chimiothérapie, favorise les complications infectieuses des diverticules.
- Antécédents: Les formes compliquées (Abcès) et la prise de corticoïdes / immunosuppression / AINS sont des facteurs prédisposant à une récidive.
- Tabagisme: Bien que non prouvé, le tabagisme pourrait être un facteur de risque.
Symptômes de la Diverticulite
La diverticulite est responsable habituellement d’un tableau associant douleur typiquement en fosse iliaque gauche avec défense, fièvre (38-39°C) et parfois des troubles digestifs (nausées, vomissements..). Parfois qualifiée d’appendicite gauche, les symptômes les plus courants de la diverticulite sont, dans 90 % des cas, des douleurs dans la partie gauche basse du ventre, la fièvre chez un patient sur 2, et des troubles du transit (constipation). Les signes d’alarmes sont ceux qui font craindre une complication des diverticules comme une douleur au niveau de la fosse iliaque gauche (région de l’abdomen située à gauche en bas de l’ombilic) brutale ou inhabituelle, très intense, accompagnée de fièvre pas forcément très élevée et éventuellement de troubles du transit et de signes urinaires.
- Douleur Abdominale: Une douleur dans la partie gauche basse du ventre (fosse iliaque gauche) est le symptôme le plus fréquent. La douleur peut être constante et intense.
- Fièvre: La fièvre est présente chez environ un patient sur deux.
- Troubles du Transit: Constipation ou diarrhée peuvent survenir.
- Signes Urinaires: Ce peut être des brûlures, une envie fréquente d’uriner (pollakiurie) causées par un abcès au contact de la vessie, une fécalurie (présence de matières fécales dans l'urine) ou une pneumaturie (présence d'air ou de gaz dans les urines).
Complications de la Diverticulite
Les diverticulites, diverticules inflammés, peuvent perforer soit sous forme d’abcès : infection localisée au contact du côlon, soit sous forme de péritonite (inflammation et/ou infection du feuillet qui entoure les organes dans le ventre). Si le diverticule se perfore, il peut se former un abcès diverticulaire voire une péritonite.
- Abcès: Infection localisée autour du côlon. Si l’infection est importante, si le diverticule est perforé dans cette réaction de voisinage, il se produit un abcès autour du côlon.
- Péritonite: Inflammation et/ou infection du péritoine, la membrane qui recouvre les organes abdominaux. Parfois l’ulcération se produit rapidement, le diverticule se perfore en quelques heures dans la cavité péritonéale, responsable d’une péritonite (comme une appendicite peut se perforer rapidement).
- Fistule: Communication anormale entre le côlon et un autre organe, comme la vessie, l'intestin grêle ou le vagin. D’autres complications peuvent survenir comme des fistules (communication du côlon avec un organe de voisinage tels la vessie, l’intestin grêle ou le vagin). La rupture de l’abcès peut se faire dans un organe de voisinage (vessie surtout, mais aussi vagin, intestin grêle ..), créant une fistule, c’est à dire une communication entre les deux organes. La fistule colo-vésicale se révèle par des infections urinaires à répétition, la présence de gaz dans les urines.
- Sténose: Rétrécissement du côlon dû à l'inflammation chronique. D’autres complications peuvent survenir comme des fistules (communication du côlon avec un organe de voisinage tels la vessie, l’intestin grêle ou le vagin) ou de sténose (un rétrécissement inflammatoire du diamètre du côlon qui peut faire suite à l’infection). L’apparition d’une constipation ou d’une occlusion du côlon peuvent témoigner de la formation d’une sténose inflammatoire. La répétition des crises de diverticulite sur un même segment colique peut entrainer un épaississement de la paroi digestive et gêner la progression des selles.
Diagnostic de la Diverticulite
Le diagnostic de diverticulite est généralement posé à partir des symptômes. Néanmoins, même chez les patients qui ont des antécédents de diverticulite connus, ce diagnostic ne peut pas être confirmé à partir des seuls symptômes. Le bilan biologique met en évidence une élévation des globules blancs (hyperleucocytose) et de la CRP (protéine de l’inflammation).
- Examen Clinique: Le médecin interroge le patient sur ses symptômes et effectue un examen physique.
- Scanner Abdomino-Pelvien: Un scanner abdomino-pelvien avec produit de contraste intraveineux est pratiqué pour confirmer le diagnostic ou pour préciser les complications. Le scanner abdomino-pelvien est recommandé en première intention pour le diagnostic et la recherche de complications chez un patient suspect de diverticulite aiguë sigmoïdienne. Une injection intraveineuse de produit de contraste systématique est recommandée en l’absence de contre-indication.
- Bilan Biologique: Biologiquement on note un syndrome inflammatoire biologique. Le bilan biologique met en évidence une élévation des globules blancs (hyperleucocytose) et de la CRP (protéine de l’inflammation).
- Échographie Abdominale: L’échographie abdominale n’est pas recommandée comme premier examen d’imagerie.
- Coloscopie: Au décours d’une complication d’une maladie diverticulaire, une coloscopie totale est habituellement proposée pour ne pas négliger un autre diagnostic (polype, cancer). De même, la coloscopie n’est pas nécessaire à distance d’une poussée non compliquée.
Traitement de la Diverticulite
Le traitement de la sigmoïdite simple est médical : antibiotiques et régime alimentaire sans résidu. La diverticulite non compliquée est définie au scanner par un stade Hinchey Ia. En l’absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable, la réalisation de ce traitement est recommandée en ambulatoire. Dans cette situation, une surveillance clinique est recommandée.
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- Traitement Médical:
- Antibiothérapie: En cas de diverticulite aiguë non compliquée, la prescription d’antibiotiques peut être nécessaire, mais uniquement lorsque le traitement médical symptomatique par antidouleurs et laxatifs est inefficace. En cas de diverticulite compliquée, une antibiothérapie par voie intraveineuse est recommandée associant amoxicilline-acide clavulanique et gentamicine, ou céfotaxime et métronidazole, ou ceftriaxone et métronidazole. En cas d’allergie prouvée, une association lévofloxacine, gentamicine et métronidazole est recommandée. En l’absence d’argument scientifique, la durée de l’antibiothérapie ne peut pas faire l’objet de recommandations.
- Régime Alimentaire: Une alimentation non restrictive est recommandée au cours du traitement de la diverticulite non perforée si elle est tolérée. Un régime pauvre en résidus (fruits ou légumes) doit être respecté. Le régime alimentaire riche en fibres, et particulièrement en son (pain complet ou son en vrac) est le seul traitement des formes non compliquées.
- Antalgiques: Pour soulager la douleur. La majorité des diverticulites sont maintenant traitées à domicile avec des antalgiques seuls.
- Traitement Chirurgical:
- Chirurgie en Urgence: En cas de péritonite (10% des complications), une intervention en urgence est indispensable. Dans les péritonites Hinchey III et IV, en l’absence de données probantes, aucune recommandation ne peut être établie quant à la voie d’abord. Le traitement d’une péritonite est une urgence médico-chirurgicale qui débute par un traitement symptomatique comportant : réanimation, antibiothérapie intraveineuse. En cas de péritonite stercorale ou patient en état de choc sigmoïdectomie et fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche (opération de Hartmann).
- Chirurgie Élective: Il est recommandé de proposer une sigmoïdectomie élective en cas de symptômes persistants après une poussée (incluant la smoldering diverticulitis [diverticulite subintrante]) ou de récidives fréquentes impactant la qualité de vie. La résection doit emporter la zone siège de la ou des poussées inflammatoires. L’ensemble du côlon sigmoïde doit être réséqué de façon systématique. La colectomie prophylactique, c’est-à-dire la résection d’une partie du côlon en prévention de la survenue ou de la récidive de complications, fait débat. De nombreuses colectomies prophylactiques ne sont pas justifiées, d’autant que 25 % des colectomies prophylactiques entraînent des complications, une mortalité hospitalière de 7 % et la nécessité d’une stomie (poche recueillant les selles sur la paroi abdominale parfois appelée « anus artificiel ») dans 6 % des cas. Une colectomie prophylactique peut être discutée en cas de diverticulite compliquée (abcès, sténose symptomatique) ou de diverticulites répétées impactant la qualité de vie. Il comprend une résection sigmoïdienne, emportant la charnière recto-sigmoïdienne avec un rétablissement de continuité en un temps par une anastomose colorectale. Ce traitement prophylactique de la récidive doit être envisagé : à distance de la poussée (2-3 mois) pour éviter une stomie en se plaçant à distance de l’inflammation de la poussée. L’intervention vise à enlever le sigmoïde et ses diverticules ainsi que la jonction sigmoïde-rectum. L’étendue de la résection « vers le haut », dépend de l’étendue de la diverticulose, de son importance, des réactions inflammatoires éventuellement présentes lors de l’opération. Schématiquement : enlever tout le sigmoïde est une obligation ; très souvent il faut aussi enlever le côlon descendant, rarement l’angle gauche.
Prévention de la Diverticulite
Aucun traitement n’a démontré sa capacité à prévenir les diverticulites et les récidives de diverticulite. Il n’existe pas de traitement préventif de la récidive de la diverticulite (régime alimentaire, traitements antiseptiques, antibiotiques, probiotiques…).
- Alimentation: Que ce soit en prévention de la formation de diverticules ou vis-à-vis du risque de diverticulite, aucune étude n’a mis en évidence le rôle des fibres, de même, l’augmentation de l’activité physique, la réduction du tabagisme, la consommation d’alcool ou de boissons caféinées ne préviennent pas les diverticulites. Contrairement à une idée reçue, les fruits à coque (noix, noisettes, amande, pistaches …), le blé et le maïs ne sont absolument pas déconseillés en cas de diverticulose. Le régime alimentaire riche en fibres, et particulièrement en son (pain complet ou son en vrac) est le seul traitement des formes non compliquées.
- Activité Physique: Augmenter l'activité physique.
- Arrêt du Tabac: Réduire ou arrêter le tabagisme.
Hémorragie Diverticulaire
En dehors des infections, les diverticules peuvent saigner (hémorragie), le plus souvent sous la forme d’une émission brutale de sang rouge par l’anus (rectorragie). C’est une complication exceptionnelle, à l’origine de l’évacuation par l’anus de sang rouge. Les hémorragies sont plus rares. Elles sont dues à l’ulcération d’un vaisseau de la muqueuse diverticulaire. Survenant brutalement, sans aucun signe annonciateur, elles peuvent être très abondantes. Leur évolution est imprévisible. Elles peuvent aussi bien s’arrêter que se poursuivre plusieurs jours. Formes hémorragiques : on se fixe, en fonction de l’âge du patient, de son état général, des disponibilités de sang (groupe rare ou non..) un volume hémorragique à ne pas dépasser. L’équivalent de 4 à 8 flacons de sang à transfuser, en général. En cas d’hémorragie, le débit du saignement conditionne les possibilités. Très abondante, l’hémorragie ne rend pas la coloscopie possible : une artériographie en urgence peut alors situer l’origine du saignement. La recherche de cette localisation est importante car il faut souvent, dans ces cas, opérer en urgence pour retirer le segment colique qui saigne.
Diverticulose et Cancer
Non. Les diverticules ne « dégénèrent » pas en cancer. Certains pensent que la présence de polypes coliques est, plus fréquente sur les côlons diverticulaires, mais cela n’est pas prouvé.
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