La grossesse est une période de changements physiologiques importants qui rendent les femmes plus vulnérables à certaines infections. Ces infections peuvent avoir des conséquences graves pour la mère et le fœtus. Il est donc essentiel de comprendre les risques, les mesures de prévention et les particularités de la pharmacocinétique des médicaments pendant la grossesse.
Prévention des infections à risque fœtal
Plusieurs infections peuvent avoir des conséquences graves pour le fœtus. La prévention de ces infections repose sur des mesures d'hygiène, la vaccination et le dépistage sérologique.
Cytomégalovirus (CMV)
Le CMV est un virus à ADN du groupe des Herpesviridae. Chez la femme enceinte, l'infection est le plus souvent asymptomatique ou se présente sous la forme d'un syndrome pseudo-grippal. Les réinfections et les récurrences sont possibles. La transmission materno-fœtale se fait par voie hématogène transplacentaire et augmente avec l'âge gestationnel (de 30 % au premier trimestre à 60 % au dernier trimestre). L'infection est asymptomatique dans 90 % des cas à la naissance. Dans ces situations, la séquelle essentielle est la perte d'audition dans 5 % des cas. Le CMV est la deuxième cause de troubles auditifs, après les causes génétiques.
Le dépistage systématique pendant la grossesse n'est actuellement pas recommandé par le Haut Conseil de la santé publique. Cependant, une information sur les mesures d'hygiène doit être faite.
- Première sérologie IgG+, IgM-: Immunité anti-CMV, mais attention au risque de réinfection.
- Première sérologie IgG+, IgM+: Possibilité d'une infection récente, mais aussi d'une présence non spécifique des IgM.
En cas de séroconversion à CMV pendant la grossesse, un traitement préventif de la transmission materno-fœtale peut être proposé dès le diagnostic de l'infection maternelle : valaciclovir 2 g quatre fois par jour. Ce traitement réduit le taux de transmission de l'ordre de 60 %. En cas d'amniocentèse négative, la surveillance échographique peut être allégée.
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Herpès
L'herpès est une des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes, touchant 20 % des femmes. Elle est liée aux herpèsvirus de types 1 et 2 (HSV 1 et 2). HSV1 est le plus souvent associé aux infections buccales, et HSV2 aux infections génitales. De rares cas de transmission in utero ont été décrits, aboutissant à des fœtopathies sévères.
En cas d'infection herpétique pendant la grossesse, aucun suivi de diagnostic prénatal spécifique n'est recommandé. Un herpès génital maternel au moment de l'accouchement doit faire craindre l'infection néonatale, rare mais gravissime, à l'origine d'une mortalité et de séquelles neurologiques majeures en cas d'infection primaire maternelle. En cas de présence de lésions herpétiques au moment de l'accouchement, une césarienne de protection fœtale est indiquée, s'il s'agit d'une infection initiale primaire.
Virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
En France, 0,1 à 0,2 % des femmes enceintes sont séropositives pour le VIH. La grossesse ne modifie pas l'évolution d'une infection maternelle par le VIH, et le VIH ne semble pas avoir d'influence néfaste sur le déroulement de la grossesse. Le risque de transmission se situe principalement en fin de grossesse et lors de l'accouchement ; il augmente avec le stade de l'infection (sida déclaré, charge virale élevée, chute du taux de lymphocytes CD4) et en cas de rupture prématurée des membranes, accouchement prématuré, chorioamniotite.
En cas de séropositivité pour le VIH, un suivi multidisciplinaire doit être mis en place avec une surveillance régulière de la charge virale et du taux de lymphocytes CD4. Un traitement antirétroviral est instauré afin d'obtenir une charge virale indétectable. Le choix des antirétroviraux se fait en lien avec les infectiologues et le centre de pharmacovigilance. Il associe deux inhibiteurs de la transcriptase inverse, et un inhibiteur de protéase. La césarienne prophylactique n'est pas systématique. Elle est indiquée au cas par cas en fonction de la charge virale. Si celle-ci est négative, un accouchement par voie basse est envisageable tout en évitant tout geste invasif (pH au scalp…). Une perfusion d'AZT n'est pas systématique pendant la durée du travail. L'allaitement maternel est contre-indiqué, mais cela pourrait changer dans un futur proche. Le nouveau-né reçoit un traitement par AZT pour une durée de six semaines.
Rubéole
La rubéole est une pathologie devenue rare de nos jours et dont le mot d'ordre est la prévention par la vaccination généralisée. Cette infection virale à transmission respiratoire ou transplacentaire lors de virémie se présente sous la forme d'un tableau clinique peu spécifique (incubation de 14 jours, phase éruptive débutant sur le visage). La primo-infection rubéoleuse d'une femme enceinte en début de grossesse peut être responsable d'une embryofœtopathie grave : la rubéole congénitale (retard de croissance intra-utérin, cardiopathies, anomalies cérébrales, ophtalmologiques, surdité…). Le risque est majeur avant 12 SA et presque nul après 18 SA.
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Si les IgG sont négatives, on dose les IgG à 20 SA, dans le même laboratoire. Si elles restent négatives, on arrête la surveillance, et la vaccination est faite à la naissance. Une infection par la rubéole prouvée avant 18 SA impose la recherche d'une infection fœtale reposant sur la réalisation d'une amniocentèse avec recherche du virus par PCR. Si celle-ci est positive, une surveillance échographique mensuelle est mise en place.
Hépatite B
En France, 1,5 % des femmes enceintes ont des Ag HBs positifs. Il n'existe pas d'embryofœtopathie liée au virus de l'hépatite B. Son risque est lié à une contamination périnatale. La prévention repose sur la sérovaccination des nouveau-nés de mère Ag HBs+. Le dépistage de l'infection maternelle est obligatoire au 6e mois de grossesse. Il consiste en une recherche de l'antigène HBs. Le risque est la transmission périnatale du virus et l'infection aiguë (hépatite néonatale) ou chronique du nouveau-né. L'enfant s'infecte le plus souvent au moment de l'accouchement, principalement par exposition au sang et aux sécrétions génitales maternelles contenant du virus (la transmission pendant la grossesse par voie transplacentaire est très rare). Le risque de transmission dépend de la charge virale. La césarienne prophylactique n'est pas justifiée. L'allaitement n'est pas contre-indiqué.
Hépatite C
L'infection touche 1 % des femmes enceintes, souvent associée au VIH, qui augmente son risque de transmission au nouveau-né. Son dépistage (recherche d'anticorps anti-VHC) n'est pas obligatoire au cours de la grossesse, mais doit être demandé en cas de situation à risque (transfusions itératives dans les antécédents, toxicomanie intraveineuse, patiente VIH+). Si le dépistage maternel est positif, il faut préciser la charge virale (recherche de l'ARN viral par PCR) et s'il existe une co-infection VIH. Comme pour l'hépatite B, le risque est la transmission périnatale du virus (surtout au moment de l'accouchement, et il est d'autant plus élevé que la charge virale est importante) et l'infection chronique de l'enfant.
Parvovirus B19
Virus à ADN, de la famille des Parvoviridae, il a un tropisme particulier pour les précurseurs érythrocytaires dans lesquels il se réplique, et bloque la maturation des cellules, entraînant une sidération médullaire responsable d'une anémie aiguë. Quarante pour cent des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre le parvovirus B19, et 1 % d'entre elles font une primo-infection pendant leur grossesse. L'infection, sans gravité chez la mère, apparaît sous la forme d'une éruption mal déterminée, mais expose le fœtus à une infection in utero, par voie hématogène transplacentaire dans 30 % des cas. Les risques fœtaux principaux sont la myocardite virale, l'anémie fœtale voire, dans les cas sévères, l'anasarque fœtoplacentaire avec risque de mort fœtale in utero.
Le diagnostic de l'infection maternelle repose sur la sérologie PVB19 et celui de l'infection fœtale sur l'amniocentèse (recherche d'ADN viral par PCR). Il n'existe ni mesures de prévention ni traitement spécifique. En cas de séroconversion pendant la grossesse, un suivi échographique, à la recherche de signes d'anémie (vitalité fœtale, vitesses cérébrales…), est instauré de façon rapprochée pendant trois mois. En cas d'anémie fœtale, un traitement purement symptomatique reposant sur une transfusion in utero est mis en place.
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Varicelle
Il s'agit d'une infection virale (virus à ADN de la famille des Herpesviridae) à transmission interhumaine directe (par voie aérienne lors de l'inhalation de particules infectieuses ou par contact direct avec une lésion cutanée), extrêmement contagieuse (48 heures avant le rash jusqu'au stade croûteux), mais rare à l'âge adulte et contre laquelle seules 5 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées. La pneumopathie varicelleuse, complication la plus fréquente et sévère chez l'adulte, reste rare, mais plus grave chez la femme enceinte, avec mise en jeu du pronostic vital. Le diagnostic est clinique.
En cas de contact d'une femme enceinte séronégative avec un sujet infecté, avant 20 SA, il est nécessaire d'instaurer un traitement antiviral préventif par aciclovir, ainsi qu'un traitement par immunoglobulines spécifiques si le contage date de moins de dix jours. Si l'infection maternelle est confirmée, le traitement est le même et est associé à un suivi échographique fœtal spécialisé et rapproché, à la recherche de signes évocateurs d'embryofœtopathie. À l'approche du terme, une tocolyse pour retarder l'accouchement et permettre à la mère de produire des anticorps se discute.
Toxoplasmose
En France, 50 % des femmes sont immunisées contre l'infection parasitaire à Toxoplasma gondii. L'incidence de la séroconversion pendant la grossesse est de 1,5 %. L'infection maternelle peut être transmise au fœtus par voie transplacentaire, responsable d'une toxoplasmose congénitale. La prévention de la toxoplasmose congénitale repose sur un dépistage sérologique systématique en début de grossesse, puis un suivi sérologique mensuel des femmes séronégatives. En cas de séroconversion maternelle, le risque est la diffusion hématogène et le passage transplacentaire de T. gondii pouvant infecter le fœtus. Ce risque est très faible en début de grossesse et augmente avec le terme, alors qu'à l'inverse le risque malformatif est maximal en début de grossesse.
Le diagnostic de toxoplasmose congénitale repose sur une amniocentèse (recherche du parasite par PCR ; le test d'inoculation à la souris ne se fait plus) dès 18 SA et 4 semaines après la séroconversion maternelle. En cas d'amniocentèse négative, il faut maintenir le traitement par spiramycine jusqu'à l'accouchement. En cas d'infection congénitale, et en l'absence de signes échographiques de fœtopathie, la grossesse est poursuivie, et un traitement curatif mis en place : pyriméthamine-sulfadiazine. En cas de signes de fœtopathie, une interruption médicale de grossesse peut être discutée.
La toxoplasmose est due à un parasite, Toxoplasma gondii. Le chat s'infeste en mangeant des souris ou des oiseaux contaminés. Au cours de la digestion, les parasites vont pénétrer dans les cellules de son intestin grêle et s'y multiplier. Dans ses selles, le chat élimine le parasite sous forme d'œufs, qui vont mûrir dans le milieu extérieur. Les œufs sont très résistants (ils peuvent persister plus d'un an en milieu humide). Devenus infectants, s'ils sont ingérés par un chat, le cycle recommence. S'ils sont ingérés par un autre animal à sang chaud, ils passent la barrière intestinale et vont s'enkyster dans les tissus (muscles notamment). Les herbivores (moutons, porcs, bovins) qui broutent au ras du sol souillé par des déjections de chat sont les animaux les plus atteints. En France, 72% des moutons, 28% des porcs et 4% des bovins sont infectés. L'homme s'infecte donc en mangeant des légumes souillés, de la viande infectée mal cuite ou en ayant des parasites sur les doigts (après avoir manipulé de la viande crue, jardiné sans gants ou été en contact avec des excréments de chat). Actuellement, les méthodes de conservation de la viande ont fait diminuer le taux d'infestation dans la population générale, car la congélation tue le parasite.
Il faut se laver soigneusement les mains après un contact avec un chat ou tout ce qui a pu être contaminé par ses excréments (litière). Faites nettoyer tous les jours par une autre personne avec de l’eau bouillante ou un désinfectant leur litière, car les œufs de toxoplasme ne sont infectants qu'après 3-4 jours).
Dans la grande majorité des cas, la toxoplasmose est asymptomatique, d'où l'importance de la surveillance sérologique.
- Si la sérologie est négative (absence d'IgG et d'IgM), cela signifie que vous n'avez jamais eu la toxoplasmose.
- Si la sérologie est positive (présence d'IgG et d'IgM), cela peut signifier que vous avez contracté récemment la toxoplasmose ou qu'il s'agit d'une infection ancienne avec persistance d'IgM. Un contrôle de la sérologie ainsi que d'autres tests sanguins permettront de trancher entre ces 2 situations. S'il s'agit d'une séroconversion, ils permettront de la dater.
L'infection par le toxoplasme peut être responsable d'une atteinte cérébrale et oculaire chez le fœtus.
- Ne vous culpabilisez pas, vous n'avez pas choisi d'attraper la maladie.
- Evitez de trop en parler autour de vous ou de regarder Internet. Vous aurez souvent des informations erronées et faussement alarmistes.
Ensuite, en fonction de la date de contamination, on pratiquera ou non une amniocentèse.
- Si les résultats de l'amniocentèse sont positifs et l'échographie est normale : le bébé est contaminé mais ne présente pas d'anomalie. On vous donnera un antibiotique plus fort qui aidera le bébé à lutter contre l'infection et on surveillera de façon très régulière son développement.
- Si le bébé n'est pas contaminé, on le surveillera pendant la première année (sérologie).
Si le bébé est contaminé, on surveillera ses yeux (examen du fond de l'œil jusqu'à la fin de son adolescence), car il pourra dans de rares cas développer des lésions de l'œil. Ces lésions sont la plupart du temps sans conséquences pour la vision.
Syphilis
Infection sexuellement transmissible en plein essor. Le depistage repose sur une serologie syphilis en debut de grossesse à renouveller dans les populations à risque. Son incubation de trois semaines est suivie dans 90 % des cas par un chancre génital, indolore, circonscrit, à base indurée, souvent associé à une adénopathie : on parle de syphilis primaire. En l'absence de traitement, le risque est l'évolution en syphilis secondaire, puis tertiaire. En dehors de tout traitement, le risque de transmission fœtale est de 50 %. Les principales conséquences fœtales au cours de la grossesse sont les fausses couches tardives, les morts fœtales in utero, les retards de croissance, la prématurité et la syphilis congénitale (anasarque, lésions cutanéo-muqueuses, osseuses, polyviscérales).
Le diagnostic, évoqué par la clinique, est confirmé par la mise en évidence de Treponema pallidum au microscope à fond noir après prélèvement de chancre ou sérologie positive. L'infection maternelle nécessite la mise en place d'un traitement antibiotique par benzathine benzylpénicilline (1 injection intramusculaire de 2,4 millions d'unités). À la naissance sont réalisés un examen clinique complet du nouveau-né, un examen bactériologique du placenta, des sérologies sur prélèvements de sang au cordon.
Listériose
Maladie à déclaration obligatoire, due à Listeria monocytogenes, bacille Gram+, aéro-anaérobie facultatif, résistante au froid, et donc non détruite par la congélation mais uniquement par la pasteurisation, la listériose est fréquente chez l'animal et transmissible à l'homme par contamination digestive. La femme enceinte est particulièrement sensible à cette infection du fait de la diminution des défenses immunitaires au cours de la grossesse. Cette sensibilité augmente avec le terme. La symptomatologie infectieuse, pauvre, consiste essentiellement en une fièvre isolée. Ainsi, toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose, jusqu'à preuve du contraire. Peu dangereuse pour la mère, la listériose peut être responsable de chorioamniotite, pouvant entraîner, selon le terme, avortement spontané fébrile, accouchement prématuré fébrile avec un risque de méningo-encéphalite et de septicémie néonatale, avec une mortalité très élevée. Le traitement repose sur une antibiothérapie par voie veineuse, par amoxicilline 6 g par jour pendant vingt et un jours.
La listériose est une infection grave, d’origine alimentaire, due à une bactérie : Listeria monocytogenes. Cette bactérie est très répandue dans notre environnement et peut se retrouver dans les aliments, même s’ils sont réfrigérés. Cette bactérie est très résistante dans le milieu extérieur, elle peut se développer à basse température (4°C dans les frigo) et peut résister à la congélation.
Où se cache Listeria monocytogenes ?
Cette bactérie est le plus fréquemment retrouvée dans :
- les produits laitiers à base de lait CRU, et en particulier dans les fromages à pâte molle
- les charcuteries, les viandes crues ou mal cuites
- les crudités
- les poissons fumés et les fruits de mer
Le mode de contamination le plus fréquent est donc l’ingestion d’aliments contaminés.
Quels sont les symptômes ?
Pour la femme enceinte : L’infection est en général sans conséquence pour la mère : elle peut passer inaperçue, prendre la forme de contractions, ou se traduire par un pic fébrile, accompagnée de maux de tête et, également parfois, de troubles digestifs (ex : nausées, vomissements, diarrhée, etc.). Il est indispensable de respecter des mesures hygiéno-diététiques pour éviter le risque d’infection et de consulter en cas de symptômes pour avoir un avis médical.
Comment faire le diagnostic ?
Le diagnostic de la listériose chez la femme enceinte se fait via la réalisation d’hémocultures (prélèvement et mise en culture de sang). Le prélèvement ne nécessite pas d’être à jeun et peut être réalisé dans tous les laboratoires du groupe B2A.
Quel est le traitement ?
La listéria peut se soigner par un traitement antibiotique adapté et un suivi gynécologique approprié sera mis en place.
Comment éviter l’infection ?
Évitez les aliments à risque et ce, d’autant plus que la bactérie n’altère ni l’aspect, ni l’odeur, ni le goût des aliments :
- Éviter de consommer les fromages au lait cru (ainsi que ceux vendus râpés)
- Éviter les poissons fumés ou crus (type sushis, sashimis, tarama…), les coquillages crus
- Éviter la charcuterie notamment les rillettes, les produits en gelée, les pâtés, le foie gras. Il faut préférer les charcuteries cuites préemballées à celles en coupe
- Enlever de préférence la croûte des fromages à pâte dure
- Laver soigneusement les légumes crus, herbes aromatiques et les graines germées (soja notamment)
- Bien cuire les viandes et les poissons
Côté hygiène, les recommandations habituelles sont de rigueur :
- Lavage des mains régulier
- Après la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments.
- Nettoyer fréquemment le réfrigérateur et le désinfecter ensuite avec de l’eau javellisée (1x/mois)
- S’assurer que la température du réfrigérateur est suffisamment basse (4°C)
- Respect des dates limites de consommation des aliments
- Séparation entre produits crus (ex : viande, légumes) et aliments cuits ou prêts à consommer
La listériose humaine se présente essentiellement sous forme de cas sporadiques, plus rarement par des cas groupés, voire de véritables épidémies.
La production et la distribution des denrées alimentaires dans un établissement de soins sont soumises aux exigences des règlements européens EC 178/2002 et EC 2073/2005 modifié et aux dispositions prises par le CLIN.
Streptocoque B
En effet, le risque est la survenue de chorioamniotite, d’infections néonatales précoces ou tardives (détresses respiratoires, septicémies, méningites), d’endométrites du post-partum… Son portage est dépisté de façon systématique par prélèvement vaginal, entre 34 et 38 SA, afin de déterminer la nécessité d’un traitement antibiotique perpartum. Le portage du streptocoque B ne présente pas de risque fœtal et nécessite donc un traitement uniquement lors de la rupture des membranes ou en perpartum.
Infections urinaires
La grossesse est un facteur favorisant pour les infections urinaires, parce que les voies urinaires sont rendues plus "paresseuses", entre autre par l'augmentation de la progestérone. La prise de phytothérapie (Canneberge) peut avoir également un effet préventif. La sérologie est inutile. L'E. difficile d'interprétation.
Particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et risques des médicaments pendant la grossesse
Tout médicament administré à la mère pendant la grossesse peut avoir des répercussions sur le fœtus, immédiates ou à plus long terme, la barrière fœtoplacentaire ayant en pratique un rôle relativement peu important dans la limitation du passage mère-enfant. Tout médicament ayant un poids moléculaire inférieur à 600 UI passe vers le fœtus. Le risque tératogène dépend du terme.
La prescription de médicaments pendant la grossesse doit refaire discuter le rapport bénéfice-risque au cas par cas en fonction des pathologies maternelles. Dans ce cadre, des consultations préconceptionelles sont indispensables, en collaboration avec le spécialiste concerné (psychiatre, cardiologue, neurologue…). Il faut toujours privilégier le médicament le plus ancien pour lequel on a le plus de recul et ne laisser en place que les médicaments indispensables.
Exemples de médicaments à risque pendant la grossesse
Voici quelques exemples de médicaments à retenir. En cas d'exposition, il faut se référer aux données les plus récentes sur le médicament en question, à la dose, à la durée et au moment d'exposition. Cette liste n'est pas exhaustive.
- Dérivés de la vitamine A (rétinoïdes) : Indiqués dans les acnés sévères, avec un effet tératogène majeur et donc formellement contre-indiqués pendant la grossesse. Leur prescription nécessite un test de grossesse sérique négatif préalable, datant de moins de trois jours et qui est répété un mois après le début du traitement, puis tous les deux mois jusqu'à la cinquième semaine après l'arrêt du traitement.
- Certains traitements neurologiques : Peuvent être à l’origine d’anomalies de la fermeture du tube neural.
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