Introduction
La naissance d'un enfant est un événement psychique majeur, marquant la "naissance" d'une mère et d'un père. Cependant, la mise au monde d'un enfant prématuré représente une expérience singulière, souvent vécue comme un bouleversement psychique profond. Cet article explore les conséquences de la séparation mère-enfant en néonatologie, en mettant en lumière les enjeux psychologiques pour les parents et les pistes d'accompagnement possibles.
Le Traumatisme de la Naissance Prématurée
Un accouchement prématuré se déroule le plus souvent dans l'urgence. La fantasmatique maternelle est soudainement rompue, et l'accouchement n'a été préparé ni corporellement, ni psychiquement. Le corps de la mère cesse brutalement d'être un "corps pour deux", confrontant la mère à une réalité inattendue et potentiellement traumatisante.
La conséquence immédiate de la prématurité est l'hospitalisation de l'enfant et sa mise en couveuse. La maturation du nouveau-né prématuré suit son cours sous le contrôle des médecins et avec l’aide d’une technologie de pointe. Né trop tôt, le prématuré est soumis à toute une série de conditions marquées par l’inadéquation, comme l'inadéquation du mode d’alimentation, qui se fait par le gavage, et l'inadéquation des rythmes imposés et fabriqués par les soins. Devenir parents d’un grand prématuré c’est donc faire l’expérience douloureuse de la séparation d’avec son bébé, vivre avec la crainte d’une issue mortelle ou d’un handicap pour son enfant, et aussi se découvrir père ou mère dans un univers de machines, de blouses blanches et de savoir médical.
Les femmes enceintes viennent souvent à l’hôpital pour une visite de contrôle et sont surprises d’y rester et d’accoucher quelques heures plus tard. La décision d’extraire l’enfant est prise très rapidement. La femme enceinte est immédiatement anesthésiée et apaisée avec des calmants et elle n’est pas toujours réveillée au moment de la naissance de l’enfant qui est immédiatement emmené en réanimation. Au réveil, les femmes sont seules dans la salle d’accouchement, le ventre vide et sans enfant à leurs côtés. Elles n’ont pas le sentiment d’avoir accouché mais plutôt celui d’avoir été opérées. L’accouchement se passe souvent sans elles et elles ne voient pas leur enfant avant vingt-quatre heures car elles ne peuvent pas se déplacer dans le service où il se trouve. Elles ont une photo polaroïd sur leur table de nuit, donnée au père de l’enfant par l’équipe de réanimation. Aussi, la naissance est suivie d’une longue séparation entre la mère et son bébé, qui correspond souvent aux mois de grossesse qui ont manqué pour assurer la maturation complète du fœtus.
L'Impact de la Séparation sur la Relation Mère-Enfant
L’hospitalisation constitue souvent une sérieuse entrave à l’établissement des liens précoces. La « préoccupation maternelle primaire » cède le pas devant une « préoccupation médicale primaire ». Ce temps où une partie de la mère est fusionnée avec son nourrisson est profondément altéré. Le service de néonatologie participe donc au portage de l’enfant qui n’a pas pu être porté jusqu’au terme dans le corps de la mère. À l’image des couveuses qui viennent en remplacement du ventre chaud et obscur, l’institution se substitue à la mère. Les parents se sentent parfois « dépendants » de cette institution-mère qu’ils doivent penser « bonne » puisque la vie de leur bébé en dépend. Les mères se vivent impuissantes, incapables, face à ce nouveau-né qui nécessite parfois des soins invasifs et douloureux par une équipe médicale et spécialisée.
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Les conditions de l’accouchement et la prise en charge de l’enfant peuvent favoriser l’émergence, chez les mères, de fantasmes de vols d’enfants. Bien souvent, les femmes qui accouchent prématurément ne voient pas leur bébé lorsque la médecine le retire de leurs entrailles, et elles ne sentent rien de cette extraction. Une continuité a été rompue. Un être était dans leur ventre. Il a été retiré mais sans qu’elles puissent faire le lien entre leur corps et l’enfant qui y logeait. Nous pouvons penser qu’il manque un temps, celui de la reconnaissance par la mère de ce « corps étranger » soudainement retiré, et la conscience de ce retrait. « La césure impressionnante de la naissance » se résume pour certaines d’entre elles à un geste médical. De nombreuses femmes rencontrées en néonatologie racontent leur accouchement comme un événement auquel elles n’ont pas participé : « on m’a accouché », « on m’a arraché mon enfant », « les médecins ont choisi de sortir Anémone ». Leur accouchement ne semble pas leur appartenir.
Les mères des enfants prématurés évoquent parfois le sentiment d’un rapt affectif de la part de l’équipe. Elles observent que leur bébé réagit plus à la présence d’une infirmière qu’à leur propre présence, qu’il sourit plus « aux blouses blanches ». Certaines infirmières, sensibles aux réactions parentales savent se faire discrètes et laisser la place aux parents, quand d’autres s’attachent à décrire leurs liens avec l’enfant et insistent sur tout ce qu’elles connaissent - déjà - de ce bébé, ravivant ainsi le sentiment de rapt des mères. Au cours des relèves, il est fréquent d’entendre les infirmières parler de leurs bébés. Nous pouvons saisir dans ces formulations l’investissement de ces petits enfants prématurés par le personnel soignant. Un investissement affectif et professionnel qui est souvent très fort et aussi extrêmement important pour les bébés. Une infirmière peut être amenée à s’occuper d’un enfant pendant plusieurs mois. Elle le voit grandir, s’éveiller… Elle lui donne le bain, le biberon, lui chante des chansons…, le materne, ce qui correspond à « l’implication parentale de l’institution ». Toutefois, dans le cadre de l’hospitalisation de grands prématurés, les parents sont présents et toute la difficulté est de parvenir à trouver un équilibre entre l’implication soignante et l’implication parentale. Il est parfois extrêmement difficile de devenir parents dans un univers où les professionnels sont performants et indispensables à la vie de l’enfant.
L'exemple de Manon
Manon est née à 25 SA. Elle pèse 660 grammes à la naissance. Son papa explique que lorsque sa femme est partie en urgence en salle de naissance, les médecins lui ont dit que ce serait « soit la mère, soit l’enfant ». Il est surpris d’être là auprès de sa fille et de savoir sa femme en vie. Il dit qu’il la trouve belle mais redoute la réaction de sa femme demain, lorsqu’elle verra Manon pour la première fois. Il ne souhaite pas toucher sa fille « pour lui laisser toutes les chances de s’en sortir ». La mère de Manon explique qu’après la césarienne, elle était sous calmants et que lorsqu’elle s’est réveillée, elle n’a pas osé demander tout de suite des nouvelles de son enfant. Elle a eu très peur de venir voir Manon le lendemain de l’accouchement. Elle a eu de nombreux malaises qui l’ont empêchée de venir. Elle n’est venue la voir que le surlendemain.
Quinze jours après sa naissance, l’équipe a demandé aux parents de Manon s’ils souhaitaient faire baptiser leur fille. Manon ne cessait de désaturer malgré les 100 % d’oxygène. Les parents ont compris à ce moment-là que « c’était la fin ». La maman avait le sentiment d’un acharnement thérapeutique et avait l’impression que sa fille lui demandait du regard l’arrêt des soins. Elle ne parvenait pas à être « avec sa fille » à cause de tous les soins et la multitude de blouses blanches autour de la couveuse. Les infirmières ont insisté pour qu’elle prenne Manon dans ses bras, mais elle a refusé, ayant l'impression qu'on voulait lui donner un enfant mort.
L’exemple de Manon illustre les difficultés auxquelles sont confrontés les parents d’enfants prématurés. Ils doivent dans un premier temps affronter la rencontre avec un enfant qui ne ressemble en rien à celui dont ils ont rêvé. Un enfant dont le père nous dira dans l’après-coup de l’hospitalisation qu’il ressemblait plus à un fœtus qu’à un bébé à la naissance. Cette rencontre est une première épreuve narcissique éprouvante.
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Les Facteurs de Vulnérabilité des Parents
La prématurité bouleverse la façon dont la parentalité se construit après la naissance. Le raccourcissement inattendu de la durée de la grossesse impacte une période au cours de laquelle l’attachement naît et grandit. Après la naissance, l’hospitalisation de l’enfant, la séparation d’avec sa mère imposée par les soins, et sa grande fragilité influencent le processus d’attachement et celui de parentalité au sein du couple. De leur côté, les parents peuvent en effet souffrir d’inquiétude, de culpabilité, d’anxiété ou de dépression et d’un sentiment d’isolement par rapport à la situation vécue. Ces difficultés peuvent impacter la qualité de la relation entre les parents et leur enfant.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter la vulnérabilité des parents d'enfants prématurés :
- Antécédents psychologiques : Dépression, anxiété, troubles de l'attachement.
- Difficultés conjugales : Conflits, manque de soutien.
- Isolement social : Absence de soutien familial ou amical.
- Conditions socio-économiques défavorables : Précarité, stress financier.
- Grossesse multiple : Augmentation du risque de prématurité et de complications.
- Âge maternel avancé : Risque accru de complications pendant la grossesse.
- Stress : Événements de vie stressants, travail pénible.
- Consommation de substances : Tabac, alcool, drogues.
Les Émotions en Montagnes Russes
Les parents d'enfants prématurés vivent inévitablement des émotions en montagnes russes. Le deuil de l’enfant rêvé, le choc de la naissance et du transfert en unité néonatale, les inquiétudes quant à l’état de santé de l’enfant, l’inévitable séparation, la colère, l’espoir et l’éternelle culpabilité sont des exemples de émotions qui peuvent être vécues tout au long de ce parcours.
Certaines mères expriment un sentiment de culpabilité, l'impression de ne pas avoir été une bonne mère, de ne pas avoir réussi à accomplir leur rôle de protection de l'enfant jusqu'à sa naissance.
Les pères, souvent les premiers à arriver au chevet de leur enfant, sont préoccupés tant par l’état de santé de leur enfant que celui de leur conjointe qui nécessite des soins après l’accouchement. Ils peuvent se sentir démunis et chercher à se rendre utiles auprès de leur enfant, en lui apportant chaleur et réconfort.
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L'accompagnement : Un Enjeu Essentiel
L'accompagnement et le soutien des parents relèvent de l'articulation du travail des soignants qui s'occupent du corps de l'enfant et de ceux qui s'occupent du psychisme des parents. Il est essentiel de repérer les mouvements psychiques véhiculés par l’institution elle-même. Le temps de l’hospitalisation correspond bien souvent au temps de la grossesse qui a manqué. Un service de néonatologie peut se présenter comme une mère nourricière, contenante, rassurante, qui vient pallier les difficultés des femmes à contenir leur enfant à l’intérieur d’elles, puisque le ventre défaillant est en quelque sorte suppléé par la couveuse et par les soins prodigués à l’enfant. En confiant aux médecins ce qu’elles ne peuvent supporter ou porter en elles, les femmes qui accouchent de grands prématurés se situent ainsi du côté de l’enfant, en difficulté pour accéder à une place de mère. Ainsi le médecin et les infirmières qui s’occupent de l’enfant sont convoqués implicitement à la place des parents de l’enfant.
Stratégies d'Accompagnement
Plusieurs stratégies peuvent être mises en place pour accompagner les parents d'enfants prématurés :
- Information et éducation : Fournir des informations claires et précises sur la prématurité, les soins prodigués à l'enfant et les étapes de son développement. Expliquer le développement du système neurologique, ce qui permet pour les parents notamment de mieux comprendre les réactions de leur enfant face aux stimulations de l’unité néonatale.
- Soutien émotionnel : Offrir un espace d'écoute et d'expression des émotions, animer des groupes de parole, proposer un accompagnement psychologique individuel ou en couple.
- Participation aux soins : Encourager les parents à participer aux soins de leur enfant (couche, bain, alimentation), à établir un contact peau à peau, à communiquer avec lui par la voix, la musique ou le regard.
- Aménagement de l'environnement : Limiter le stress lié à l’environnement des unités néonatales et aux soins dans le plus grand respect de leurs rythmes veille/sommeil (niveau bas de lumière, alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures qui respecte la position physiologique en flexion…).
- Soutien à l'allaitement : Informer les mères sur les modalités d’alimentation d’un nouveau-né prématuré et les encourager à mettre en route une lactation de façon optimale.
- Préparation au retour à la maison : Organiser des visites à domicile, mettre en place des relais en ville (médecin traitant, pédiatre, PMI…), assurer une surveillance systématisée et organisée des enfants prématurés par le biais des « réseaux de suivi des enfants vulnérables ».
- Orientation vers des associations de parents : Les associations de parents jouent un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation.
Les Soins de Développement
Les soins de développement, dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP (programme néonatal individualisé de soins de développement avec évaluation) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du nouveau-né prématuré par les soignants. Ces programmes visent aussi à redonner aux parents une place prépondérante, en favorisant notamment leur présence (le « zéro séparation ») et un contact direct grâce au peau à peau. Ce « peau à peau » diminue les apnées, favorise le sommeil calme, diminue les manifestations douloureuses lors des soins, et soutien la lactation chez la mère.
Suivi à Long Terme
Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge. En effet, ces enfants peuvent présenter un certain nombre de difficultés, a fortiori lorsqu’ils ont été grands ou très grands prématurés : les difficultés neurologiques sont relativement fréquentes. Les consultations de suivi ont également pour objectifs de soutenir les parents dans cette parentalité atypique et de dépister les syndromes dépressifs ou de stress post-traumatique, plus fréquents chez les parents d’enfants nés prématurément que dans la population générale. Ce dépistage est d’autant plus important que des prises en charge adaptées sont maintenant possibles.
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