La période post-partum est une période de nombreux changements physiologiques et émotionnels pour la femme. Parmi les désagréments qui peuvent survenir, la diarrhée liquide est une réalité qu'il ne faut pas occulter. Si les fuites urinaires sont un sujet qui s'évoque plus facilement, l'incontinence anale et les diarrhées restent un tabou. Pourtant, il existe des moyens pour gérer efficacement ce trouble.
Diarrhée avant l'accouchement : faut-il s'inquiéter ?
La diarrhée peut survenir à n'importe quel moment de la grossesse et peut être un signe annonciateur de l'accouchement, mais elle peut aussi n'avoir aucun lien avec la grossesse. En fin de grossesse, le transit intestinal peut être perturbé, et les troubles digestifs peuvent être fréquents. Le fœtus prend de plus en plus de place dans la cavité abdominale et ses mouvements peuvent solliciter le système digestif. Douleurs à l'estomac, ballonnements, crampes intestinales, selles molles, douleurs abdominales… Constipation ou diarrhée peuvent être des signes fréquents.
"La diarrhée peut être un signe annonciateur de l'accouchement, mais ça reste finalement plutôt rare !", assure Géraldine Bouchon-Morel. De façon générale, en fin de grossesse, les douleurs et la sensation d'inconfort dans le bas du ventre et le bas du dos sont fréquentes. Ces signes, surtout s'ils sont associés, doivent amener à consulter.
Certaines formes de diarrhée sont liées aux émotions. Le possible stress de la femme enceinte à l'approche de l'accouchement peut parfois expliquer la survenue de diarrhées bénignes de la fin de grossesse.
La survenue d'épisodes de diarrhée en fin de grossesse ou avant l'accouchement n'est pas systématiquement un signe d'alerte. Il est inutile de s'inquiéter si la diarrhée est isolée et ne s'accompagne pas de fièvre ou d'une déshydratation. Cependant, la diarrhée peut être l'un des premiers signes de la listériose, une infection bactérienne qui peut avoir de graves conséquences sur la santé du bébé. Des précautions sur l'hygiène et l'alimentation sont nécessaires tout au long de la grossesse pour limiter ce risque.
Lire aussi: Bébé et Selles Liquides Après Biberon
En cas de diarrhée pendant la grossesse, les mesures simples à adopter sont les mêmes que chez l'enfant ou l'adulte. Pour prévenir tout risque de déshydratation, il faut absolument boire en quantités suffisantes (entre 1,5 et 2 litres d'eau par jour). Si la diarrhée s'accompagne de nausées et de vomissements, il peut être difficile de boire suffisamment.
Si la diarrhée persiste pendant plusieurs jours, et que les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à rétablir un transit normal, la femme enceinte doit consulter pour avis médical. Les médicaments antisécrétoires, comme le racécadotril, ne doivent pas être utilisés au cours de la grossesse, par mesure de précaution. Les probiotiques par contre, peuvent aider à réguler le transit lors d'une diarrhée passagère.
Diarrhée après l'accouchement : un phénomène fréquent
Après l'accouchement, il n'est pas rare de constater des troubles intestinaux, notamment des épisodes de diarrhée. Plusieurs facteurs peuvent en être la cause :
- Les changements hormonaux : La grossesse entraîne d'importantes modifications hormonales qui peuvent affecter le système digestif. Après l'accouchement, le corps doit se réajuster, ce qui peut perturber le transit intestinal.
- L'alimentation : Les changements alimentaires pendant et après la grossesse peuvent également jouer un rôle. L'introduction de nouveaux aliments ou une alimentation riche en fibres peut provoquer des diarrhées.
- Le stress et la fatigue : La période post-partum est souvent synonyme de stress et de fatigue, ce qui peut avoir un impact sur le système digestif et entraîner des troubles intestinaux.
- La prise de médicaments : Certains médicaments, comme les antibiotiques ou les anti-inflammatoires, peuvent provoquer des diarrhées.
- L'allaitement : L'allaitement peut également être une cause de diarrhée après l'accouchement. Les hormones libérées pendant l'allaitement peuvent stimuler les contractions intestinales et provoquer des selles plus fréquentes et liquides.
Incontinence anale post-partum : une réalité taboue
Si l’idée d’avoir des fuites urinaires après l’accouchement est rentrée dans les esprits, il en est tout autrement pour la perte de matières fécales. Pourtant, l’incontinence anale post-partum est une réalité qu’il faut apprendre à gérer lorsqu’elle survient.
L’incontinence fécale (perte de matière uniquement) concernerait 8 à 12 % de femmes, et l’incontinence anale (impossibilité de retenir les gaz et/ou les matières) toucherait 4 % des femmes dont c’est le premier accouchement et 39 % des femmes multipares. Mais il n’est pas facile de mesurer précisément son incidence, certaines femmes n’osent pas en parler et se retrouvent seules pour gérer ce trouble.
Lire aussi: Soins pour les selles acides de bébé
Les causes de l’incontinence sont le poids du bébé à naître, l’âge de la future mère et le nombre de naissances qui impactent la tonicité du périnée et ses capacités à garantir une bonne continence urinaire et anale. L’utilisation de forceps serait également pointée du doigt. Contrairement aux ventouses, ceux-ci favoriseraient les déchirures profondes du périnée et donc la survenue d’incontinence.
Après un premier accouchement, 13 % des femmes ont une incontinence anale de novo [1-3]. Il s’agit le plus souvent de fuites de gaz avec un retentissement qui peut être très invalidant dans la vie professionnelle, lors des loisirs ou des relations intimes. Dans 1 à 2 % des cas, il s’agit de pertes de selles [1-3], avec un retentissement encore plus important sur la qualité de vie. Ce pourcentage est à rapporter aux 700 000 accouchements par an en France.
Causes de l'incontinence anale après l'accouchement
Les mécanismes responsables de l’incontinence anale du post-partum sont multiples :
- Lésions du nerf pudendal : Le nerf pudendal est sensitivo-moteur, bilatéral et issu des racines sacrées S2, S3 et S4. Il peut être étiré durant les efforts de poussée de la parturiente. Les femmes accouchant par voie vaginale avaient un allongement du temps de latence du nerf significativement plus important que celles qui accouchaient par césarienne ou qu’une population contrôle n’ayant pas accouché. Ces lésions du nerf pudendal étaient prédominantes à gauche et associées à une baisse de la contraction volontaire.
- Lésions musculaires : Trois muscles permettent d’avoir une continence normale. La sangle pubo-rectale qui est un muscle strié et forme l’angle ano-rectal de 90° lorsqu’il est contracté en-dehors de la défécation. Elle n’est qu’exceptionnellement lésée après un accouchement, sauf en cas d’épisiotomie trop profonde. Les deux autres sont les sphincters interne et externe. Les déchirures du périnée stade 3 et 4, qui par définition touchent le sphincter externe, sont pourvoyeuses d’incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée par l’obstétricien immédiatement après l’accouchement [14]. L’IA est alors proportionnelle à l’importance de la déchirure périnéale [15].
- Ruptures sphinctériennes : Les sphincters de l’anus peuvent être rompus, même si l’obstétricien n’avait pas mis en évidence de déchirure du périnée. Chez ces femmes jeunes, 25 à 50 % [1-3] des ruptures sphinctériennes diagnostiquées lors d’une échographie endo-anale après l’accouchement sont associées à une incontinence anale du post-partum.
Facteurs de risque de l'incontinence anale
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'incontinence anale après l'accouchement :
- L'utilisation de forceps : L’utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésion de ce nerf [11]. Il semble également que le premier accouchement soit le plus traumatisant [11-13]. Même s’ils sont parfois indispensables, les forceps sont, ici aussi, les principaux facteurs favorisants de lésions des sphincters anaux, avec une rupture qui est mise en évidence (lorsqu’elle est recherchée systématiquement par échographie endo-anale) dans 63 à 80 % des cas [1-2, 22] après leur utilisation (risque relatif compris entre 8 et 12 selon les séries).
- Les déchirures périnéales : En cas de déchirures du périnée stade 3 ou 4, il persiste une rupture sphinctérienne dans 40 à 100 % des cas [2, 24-26] si on la recherche par une échographie endo-anale systématique (Fig 5), alors que le sphincter externe a été suturé en fin d’accouchement. Cette persistance d’une rupture échographique est fortement liée au risque d’IA à long terme après l’accouchement [27, 28].
- L'épisiotomie : Le rôle de l’épisiotomie est sujet à controverse probablement à cause des son absence de standardisation. Une déchirure du périnée [2, 28] et une rupture sphinctérienne diagnostiquée en échographie [2, 3] sont logiquement des facteurs de risque indépendants d’incontinence anale dans le post-partum et à long terme [9, 15, 30]. L’épisiotomie médiane, encore réalisée dans certains pays anglo-saxons, augmente également de 5,5 fois le risque d’incontinence anale. Il a même été démontré qu’une déchirure du périnée provoquait trois fois moins d’incontinences anales qu’une épisiotomie médiane [32].
- Le poids du bébé : Un poids important du bébé à la naissance peut augmenter le risque de déchirures périnéales et donc d'incontinence anale.
- La durée de l'accouchement : Un accouchement long et difficile peut également augmenter le risque de lésions du périnée et d'incontinence anale.
Que faire en cas de diarrhée liquide après l'accouchement ?
Dans la plupart des cas, la diarrhée après l'accouchement est transitoire et disparaît spontanément en quelques jours ou quelques semaines. Cependant, il est important de prendre certaines mesures pour soulager les symptômes et éviter les complications :
Lire aussi: Solutions pour la constipation de bébé
- Boire beaucoup d'eau : La diarrhée peut entraîner une déshydratation, il est donc essentiel de boire beaucoup d'eau pour compenser les pertes de liquides.
- Adopter un régime alimentaire adapté : Évitez les aliments gras, épicés ou riches en fibres, qui peuvent aggraver la diarrhée. Privilégiez les aliments faciles à digérer, comme le riz, les bananes, les compotes de pommes ou les carottes cuites.
- Prendre des probiotiques : Les probiotiques peuvent aider à restaurer l'équilibre de la flore intestinale et à réduire la diarrhée.
- Consulter un médecin : Si la diarrhée persiste plus de quelques jours, s'accompagne de fièvre, de douleurs abdominales intenses ou de sang dans les selles, il est important de consulter un médecin pour en déterminer la cause et recevoir un traitement adapté.
Comment gérer son incontinence anale ?
En général, l’incontinence anale est transitoire et s’estompe au cours des mois. Mais il est important d’en parler à votre sage-femme, votre médecin traitant ou votre gynécologue afin de mettre en place les mesures nécessaires. Un suivi adapté vous évitera les risques de récidives quelques années plus tard. Car, oui, non traitée ou mal prise en charge, l’incontinence peut ressurgir à distance de l’accouchement.
L’anus est lié au périnée, la rééducation des muscles pelviens sera donc une des solutions que peut vous proposer le praticien. Le but est de tonifier plus spécifiquement la zone anale. L’avantage est que vous pourrez reproduire les exercices seule, chez vous, afin de maximiser leur efficacité.
Une alimentation adaptée est un coup de pouce. L’intérêt : réguler le transit, éviter les aliments qui sont susceptibles de rendre les selles molles voire liquides, et éviter les aliments qui pourraient fermenter et provoquer des gaz. Une bonne hydratation est également requise.
Si les selles demeurent liquides, parlez-en à votre médecin traitant qui vous indiquera des compléments ou des médicaments qui permettront de normaliser leur consistance.
Dans les cas les plus extrêmes, une chirurgie peut être proposée, mais elle reste exceptionnelle.
Enfin, en attendant de retrouver une continence satisfaisante, il est indiqué d’utiliser des protections adaptées. Elles vous offriront une sécurité dans votre quotidien et un maintien de l’hygiène.
Traitements de l'incontinence anale
En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. Le bilan de première ligne est exclusivement clinique [33, 34], mais complet : interrogatoire (éléments du Wexner (Tableau I), antécédents…), inspection de la marge anale (disparition des plis radiés de l’anus, béance anale, cicatrice du périnée…), toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d’une rectocèle…), anuscopie (pathologie canalaire associée) et rectoscopie (lésions rectales, stase fécale et type de selles…), sans oublier l’examen du périnée moyen (colpocèle…) et antérieur (fuites d’urines, cystocèle…).
La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l’anus de type biofeedback à une régulation du transit [34]. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu’il faille privilégier les -techniques de biofeedback plutôt que l’électrostimulation [35], même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes. Ce type de rééducation a récemment démontré son efficacité dans une étude randomisée multicentrique coordonnée par des Lyonnais [36]. Certains réalisent une manométrie anorectale pour guider la rééducation. Outre le renforcement de l’anus, la régulation du transit est essentielle.
Dans la très grande majorité des cas, cette première ligne suffit chez ces jeunes femmes. En dehors d’anomalies anatomiques du périnée, exceptionnelles chez une jeune femme, la discussion s’effectue en réunion multidisciplinaire de périnéologie souvent entre une sphincterroraphie et une neuromodulation des racines sacrée. La réparation donne de bons résultats à court et moyen termes mais qui s’altèrent très nettement avec le temps [37]. La neuromodulation a été évaluée chez 8 patientes souffrant d’IA du post-partum avec rupture sphinctérienne qui devait être opérée.
Exercices rééducatifs
Des exercices rééducatifs pour renforcer les muscles du périnée et du sphincter anal peuvent être mis en œuvre par un kinésithérapeute. Ils sont généralement efficaces chez les personnes sans atteintes cognitives. Deux méthodes existent : l’électrostimulation et le biofeedback.
Traitements médicamenteux
Le type de prise en charge médicale dépend de l’origine de l’incontinence fécale. Si celle-ci est due à des diarrhées chroniques, des médicaments destinés à ralentir le transit peuvent être prescrits. Au contraire, dans le cas de constipation chronique, le recours à des laxatifs non irritants peut s’avérer bénéfique.
Neuromodulation des racines sacrées
Si les traitements conventionnels se sont avérés inefficaces votre médecin peut vous proposer un autre type de traitement. Réversible, la thérapie de neuromodulation des racines sacrées utilise un petit neuromodulateur implanté dans votre corps. Le neuromodulateur envoie de faibles impulsions électriques aux nerfs de votre dos qui commandent vos intestins, votre rectum et votre vessie. Ces stimulations vous aident à reprendre le contrôle de vos fonctions intestinales. Le neuromodulateur est aussi efficace pour traiter les problèmes d'incontinence urinaire.
Chirurgie
En cas d’incontinence fécale sévère et résistante aux traitements de première intention, des solutions chirurgicales peuvent vous être proposées. Les interventions diffèrent suivant les pathologies responsables de l'incontinence fécale ou de la constipation. Les méthodes chirurgicales peuvent être séparées en deux catégories : celles qui améliorent la fonction en conservant l’anatomie habituelle de l’anus (sphinctéroplastie, graciloplastie, chirurgie du prolapsus ) ; celles qui reposent sur un procédé de substitution des organes (sphincter anal artificiel, colostomie).
Prévention de l'incontinence anale après l'accouchement
La prévention de l’incontinence anale du post-partum touche un dixième des parturientes. Elle est le plus souvent secondaire à une rupture sphinctérienne et/ou à une lésion du nerf pudendal. Celles-ci régressent le plus souvent avec le temps mais des accouchements difficiles répétés sont l’une des principales causes d’incontinence anale de la femme d’âge mûr. Les facteurs favorisant sont les déchirures du périnée, les forceps et les épisiotomies médianes. En cas d’incontinence anale persistante 6 mois après l’accouchement, une prise en charge spécialisée est nécessaire.
Si les conditions d’accouchement jouent un rôle dans la survenue de ce dysfonctionnement, il est possible, durant la grossesse, de prendre certaines mesures qui permettront de limiter son apparition :
- Adopter une alimentation équilibrée et des apports hydriques suffisants : En plus de vous apporter les nutriments dont vous avez besoin, votre poids restera stable, le surpoids jouant sur la tonicité du périnée.
- Conserver une activité physique suffisante et adaptée : L'exercice physique régulier peut aider à renforcer les muscles du plancher pelvien et à prévenir l'incontinence.
- Ne pas se retenir pour uriner ni pour aller à la selle : Se retenir peut affaiblir les muscles du plancher pelvien et augmenter le risque d'incontinence.
- Consulter un médecin en cas de constipation : L’excès de matière dans l’intestin exerce une pression sur le plancher pelvien.
Formation des accoucheurs
Dans un service hospitalier d’obstétrique et de périnéologie de Dublin (Irlande), 11 % des patientes consultent pour avis concernant les modalités d’un 2e accouchement après un premier traumatique [39]. Cette prévention doit d’abord être primaire. En effet, parmi les 574 175 accouchements du registre des accouchements de Norvège, Suède, Danemark et Finlande, ce dernier pays était celui ayant un nombre très significativement moindre de déchirure du périnée (0,7 à 1 % versus 4,2 à 2,3 %) alors qu’il était le seul à avoir mis en place un programme de formation sur cette thématique auprès des accoucheurs. Dans cette même étude, l’instauration de ce programme spécifique de formation a significativement fait chuter le taux de déchirure de 4,1 à 2,3 % en Norvège. [40].
Outre la formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement (formation sur mannequin ou logiciels dédiés, meilleur connaissance de l’anatomie du périnée…), les principaux facteurs traumatisants sur lesquels nous pouvons aussi agir sont les forceps et l’épisiotomie trop médiane. Les forceps ont leurs indications mais il est parfois possible de les remplacer par des ventouses qui ont montré leur moindre nocivité vis-à-vis du périnée [1, 41].
Césarienne programmée
Dans ce cas de figure, la césarienne programmée est maintenant discutée car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée [1-2, 11], avec une morbidité qui a largement chuté. Elle est globalement évaluée à 2,6 % (augmentation modérée du risque de mort fœtale in utero, placentation pathologique, infertilité, phlébite, embolie pulmonaire…). Ce risque est alors mis en balance avec celui de la voie basse. Des auteurs ont calculé qu’il faudrait 2,3 césariennes pour éviter un cas d’incontinence anale et qu’à l’inverse le risque relatif de décès maternel était de 2,6 avec une césarienne programmée [42].
Pour un deuxième accouchement, les principaux facteurs de risque devant faire discuter une -césarienne sont alors une rupture sphinctérienne et un antécédent d’incontinence anale transitoire après le 1er accouchement [5]. une rupture sphinctérienne par échographie endo-anale qui est alors souvent demandée en début de 3e trimestre d’une 2e grossesse.
Pathologies hémorroïdaires et fissures anales après l'accouchement
Un tiers des parturientes développe une lésion anale après un accouchement. Il s’agit essentiellement de thromboses hémorroïdaires (TH) et de fissures anales (FA) [43] pouvant être responsables soit d’un inconfort majeur, soit de douleurs importantes. Alors que le diagnostic est facile et les traitements essentiellement médicaux, l’expérience nous montre que bon nombre de ces patientes souffrent de retard diagnostic et de traitements souvent inadaptés.
Fissure anale
Trois équipes ont étudié les facteurs pouvant favoriser la survenue d’une FA chez la parturiente. En 1953 [44], la primiparité, l’épisiotomie et les forceps étaient des facteurs de risque de FA sans que ces affirmations ne soient argumentées par une quelconque statistique (malgré une publication dans le Lancet…). L’étude de Corby et al. [45] mettait en exergue le rôle de la constipation avec 62 % de constipées chez les patientes avec FA versus 29 % chez celles n’en souffrant pas (p < 0,01). Pour ces auteurs, aucun facteur obstétrical ne semblait affecter l’incidence de cette pathologie. Dans notre série [43], la constipation terminale est de très loin le principal facteur de risque de survenue d’une FA dans le post-partum avec un risque (95 %, IC) multiplié par 5,7 (2,7-12) chez les patientes souffrant de dyschésie pendant cette période. Il semble également que certains éléments reflétant le traumatisme de l’accouchement favorisent (dans une moindre mesure) la survenue d’une FA dans le post-partum.
Le traitement est médical dans la grande majorité des cas. Il soulage les symptômes rapidement en quelques jours à 1 à 2 semaines et guérit généralement les lésions en plusieurs semaines. Le traitement associe une régulation du transit (il s’agit le plus souvent de constipation à traiter par laxatifs osmotiques ou huileux ou des mucilages) à des topiques lubrifiants et cicatrisants du canal anal (suppositoire et pommade). On peut considérer qu’il y a échec de la prise en charge médicale après 6 à 8 semaines d’un traitement bien conduit. Il y a alors indication à un traitement chirurgical (rare chez la parturiente).
Thrombose hémorroïdaire
Toutes les études sur le sujet ont mis en évidence que la principale pathologie hémorroïdaire de la parturiente est la thrombose hémorroïdaire.
Mac Arthur et al. [50] considéraient que les accouchements traumatiques avec forceps, une durée d’expulsion prolongée et une macrosomie fœtale accroissaient le risque de complications hémorroïdaires. La césarienne semblait protéger de cette pathologie. Ces notions sont confirmées par Rouillon et al. [48] qui retrouvent le temps de travail et un gros bébé comme facteurs de risque auxquels ils associent les antécédents personnels et familiaux de pathologie hémorroïdaire. Dans notre série [43], certains éléments reflétant la nature traumatique de l’accouchement (une macrosomie fœtale, une déchirure des petites lèvres maternelle) étaient plus souvent associés à des THE (p < 0,05). De même, nous n’avons observé qu’une seule patiente avec THE parmi les 25 parturientes césarisées de la cohorte (4 %) alors qu’il y en avait 32 parmi les 140 (23 %) ayant accouché par voie vaginale (p < 0,089). Cependant, le principal facteur sur lequel nous pouvons agir est la dyschésie qui, comme dans la population générale, est le facteur favorisant prépondérant de la THE.
Les prescriptions médicamenteuses chez ces patientes doivent toujours être prudentes à cause du potentiel risque tératogène ou du passage dans le lait maternel. La thrombose hémorroïdaire est le plus souvent externe mais peut toucher les hémorroïdes internes. L’incision ou l’excision de la zone thrombosée n’est envisageable que dans la première situation. Il doit toujours contenir un régulateur du transit [51], le plus souvent un laxatif chez ces femmes très souvent constipées. Il faut privilégier les osmotiques et les mucilages qui ne sont pas absorbés et sont donc sans risque durant la grossesse et l’allaitement.
tags: #selle #liquide #apres #accouchement #causes