Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA), également désignée par l'acronyme AMP (assistance médicale à la procréation), est un domaine en constante évolution, suscitant de nombreux espoirs mais aussi de profondes interrogations éthiques. En France, comme dans de nombreux pays, la PMA est encadrée par des lois de bioéthique, régulièrement révisées pour tenir compte des avancées scientifiques et des évolutions sociétales. Cet article vise à explorer les différentes facettes de la PMA, en abordant ses aspects techniques, ses enjeux éthiques et les débats qu'elle soulève.
Contexte et Historique
L'histoire de la PMA est jalonnée de découvertes et d'innovations qui ont permis de repousser les limites de la reproduction humaine.
Les Débuts de la Bioéthique
C’est suite au procès des médecins nazis à Nuremberg en 1947 qu’une prise de conscience sur la nécessité de mettre en place des règles de bioéthique émerge. En effet, ces médecins avaient mené d’effroyables expériences sur des détenus de camps de concentration, les conduisant à une mort certaine. Le code de Nuremberg, rédigé à l’issue de ce procès, posait ainsi pour la première fois les règles et les limites de l’expérimentation humaine. La bioéthique est donc née de la peur. En France, le Comité national d’éthique (CNE) est créé en 1983, sous l’impulsion de François Mitterrand, suite notamment à la naissance d’Amandine, premier « bébé-éprouvette » français. Onze ans plus tard, la première loi de bioéthique, encadrant toutes les pratiques et recherches dédiées au corps humain, était votée.
Premières avancées
La première insémination artificielle intra-conjugale aurait eu lieu fin du XVIIIe siècle en Ecosse. En 1866 le Dr. James Marion Sims, gynécologue américain, rapporte le succès d’une insémination artificielle conduisant à la naissance d’un enfant. En 1890 Walter Heape, de l’Université de Cambridge, rapporte le premier cas de transplantation d’embryons de lapin. En 1932 Aldous Huxley décrit la technique dans son livre Brave New World, “Le meilleur des mondes” en français. En 1934 Gregory Pincus, co-inventeur de la pilule contraceptive, mélange des ovocytes et des spermatozoïdes de lapin et transplante les embryons obtenus dans l’utérus d’une lapine porteuse, mais aucun autre scientifique ne parvient à reproduire l’expérience. Ce n’est qu’en 1959 que M. C.
Naissance du premier bébé éprouvette
En 1978, grâce aux travaux de Steptoe et Edwards nait Louise Brown, première enfant née suite à une fécondation in vitro (FIV).
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Évolution de la législation française
En 1994, la France se dotait d’une loi définissant comment et pour qui la médecine procréative peut être pratiquée dans notre pays. Censée épouser les évolutions scientifiques et sociétales, cette loi incluait d’emblée une clause de révision tous les cinq ans. Toutefois, ses relectures seront plus longues et plus complexes que prévu… La première révision s’achève en 2004. La deuxième, en 2011. Ainsi, l'assistance médicale à la procréation (AMP) reste réservée aux couples hétérosexuels vivants dont l’infertilité a été médicalement diagnostiquée. Les dons de gamètes restent gratuits et anonymes. La gestation pour autrui est toujours prohibée, tout comme le transfert d’embryon post-mortem. Enfin, le principe d’interdiction de la recherche sur l’embryon est maintenu.
Débats Actuels
Du 30 janvier au 4 février 2012 s’est tenu à Strasbourg le Forum européen de bioéthique, dédié cette année à l’aube de la vie. Quelques mois après l’adoption de la nouvelle loi de bioéthique en France, les débats sur l’encadrement des techniques liées à la procréation sont toujours aussi vifs. Les positions sont tranchées. Le forum européen de bioéthique, initié par le gynécologue-obstétricien Israël Nisand, se penchait cette année sur les questions posées par la procréation assistée. Pas moins de 22 tables rondes, 130 intervenants (médecins, philosophes, juristes, sociologues, psychiatres…) et quelque 9000 auditeurs. Qui a droit à l’assistance médicale à la procréation ? Faut-il lever l’anonymat des donneurs de gamètes, autoriser les mères porteuses ? La France est-elle un pays eugéniste en organisant un dépistage de masse de la trisomie 21 ? L’embryon est-il un matériel biologique comme les autres ? Les interrogations soulevées par les biotechnologies ayant trait au début de la vie sont nombreuses et variées.
A chaque révision des lois de bioéthique, une question centrale agite les débats : les innovations scientifiques concernant la maîtrise de la reproduction, et donc le futur de l’homme, doivent-elles être encadrées par le pouvoir et le droit ou doivent-elles relever uniquement de choix individuels, de préférences personnelles ? Les positions prônant une absence totale de l’Etat et un libre accès aux techniques procréatives sont plutôt rares. Et pour cause : tout ce qui est techniquement possible n’est pas moralement souhaitable. Mais de plus en plus de voix s’élèvent également contre une trop forte rigidité de l’Etat dans ce domaine. De fait, la France a clairement opté pour un encadrement strict, avec une loi qui non seulement dicte le cadre général mais aussi les conditions d’accès et les modalités d’application. Mais surtout, l’immobilisme de cette loi suscite beaucoup de critiques. Ainsi, alors même que la société a considérablement évolué durant ces trente dernières années, les deux révisions successives n’ont apporté que des modifications mineures en termes d’accès aux techniques de procréation assistée.
Les Techniques de PMA
La PMA regroupe un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Parmi les plus courantes, on distingue :
L'Insémination Artificielle (IA)
La plus simple, la plus ancienne, c'est l'insémination artificielle -artificielle car sans qu'il y ait rapport sexuel. Le médecin, à l'aide d'un cathéter, dépose les spermatozoïdes à l'intérieur de l'utérus. La fécondation se fait selon le processus naturel, "in vivo", à l'intérieur du corps de la femme, par opposition à la fécondation "in vitro".
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Elle est indiquée lorsque les spermatozoïdes ont des difficultés à arriver dans l’utérus et dans le cadre de problèmes ovulatoires, d’altérations anatomiques et/ou fonctionelles du col de l’utérus ou les infertilités d’origine inconnue. La stimulation des ovaires est réalisée au moyen d’injections quotidiennes d’hormone folliculo-stimulante. Comme pour la stimulation simple le but est d’obtenir un ou deux follicules dominants. Au moment de l’ovulation, l’échantillon de sperme, contenant au minimum 1 million de spermatozoïdes, est déposé dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter en passant par le col de l’utérus.
En France et en Belgique le nombre maximal d’insémination qui seront remboursées est de 6, sachant qu’en France après chaque grossesse un couple dispose à nouveau de la possibilité de réaliser jusqu’à 6 inséminations, en Belgique il est figé pour chaque femme quelque soit le nombre de grossesses. Il est également possible de changer de technique après une ou plusieurs inséminations sans aller jusqu’à 6, en fonction de la réponse au traitement.
Insémination artificielle avec don de sperme
L’insémination artificielle avec don de sperme est recommandée lorsque l’homme présente des maladies héréditaires, est stérile, ou bien lorsqu’il n’y a pas de partenaire masculin. En fonction des pays les donneurs sont anonymes ou non, leur identitié peut-être connue lors de la commande des gamètes ou à la majorité de l’enfant sur demande de celui-ci. Le don peut également être gratuit comme en France ou rémunéré comme au Danemark ou aux USA. Le nombre de dons par homme est limité. En effet après avoir conduit à la naissance d’un certain nombre d’enfants (jusque 10 dans certains pays), le sperme d’un donneur n’est plus utilisé afin d’éviter les risques de consanguinité.
La Fécondation In Vitro (FIV)
Dans le cas des FIV, les liquides contenant les ovocytes sont prélevés et transmis au laboratoire. Il en est de même pour le sperme. Il y a alors fécondation en dehors du corps de la femme. Le ou les embryon(s) obtenu(s) sont ensuite introduit(s) dans l'utérus de la future mère. La technique date de 1978. Le premier bébé né de cette façon en France était Amandine, en 1982.
La FIV c’est la grosse artillerie des traitements de la procréation, on la garde pour la fin quand on a épuisé les autres techniques ou pour les cas trop compliqués pour celles précédemment citées. Elles est utilisée par exemple lorsque les trompes de Fallope sont absentes ou bien trop endommagées pour permettre à l’ovocyte d’être transporté. Mais aussi lorsque les spermatozoïdes ne peuvent atteindre l’ovocyte seuls. Une FIV se déroule en trois phases, d’abord une phase de blocage des ovaires, afin d’éviter une ovulation spontanée et contrôler les effets de la stimulation. En fonction des protocoles et de la réponse au traitement ce blocage peut durer de quelques jours à plusieurs semaines, à raison d’injections d’hormones quotidiennes. Le but lors d’une FIV est d’obtenir des embryons à transférer, pour ce faire on essaie de maximiser le nombre et la qualité d’ovocytes matures récoltés, via une stimulation ovarienne.
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Lorsque le nombre et la taille des follicules conviennent, on passe à la troisième phase, le déclenchement de l’ovulation. Elle est provoquée 32 à 36 heures avant l’heure prévue de la ponction. On utilise donc une aiguille de ponction qui permet d’atteindre les follicules ovariens, à travers la paroi vaginale. Sous contrôle échographie, l’aiguille est introduite dans chaque follicule et le liquide qui est recueilli et contient les ovocytes est mis en culture dans un incubateur. Le nombre d’ovocytes récoltés est en moyenne de 10 mais il peut varier de 0 à plusieurs dizaines, même si les recueils à plus de 15 ovocytes sont plus rares. Le recueil du sperme est réalisé le même jour que la ponction des ovocytes. Dans le cadre de Ll fiv classique, chaque ovocyte est mis en présence de 50 à 100 000 spermatozoïdes mobiles avant d’être replacé à 37 °C dans un incubateur. Avec cette méthode, la sélection des spermatozoïdes par l’ovocyte est naturelle, elle présente néanmoins le risque d’aboutir à un faible taux ou une absence complète de fécondation si les spermatozoïdes ne parviennent pas à franchir les membranes protégeant l’ovocyte, par exemple parce que leurs têtes sont anormales. Pour contrecarrer ce problème on peut réaliser une FIV-ICSI.
FIV-ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
Cette technique a été utilisée chez l’homme pour la première fois en 1991. Elle permet d’améliorer les taux de fécondation et de grossesse lorsque les spermatozoïdes présentent des anomalies sévères. Les spermatozoïdes mal formés ont en effet du mal à passer les structures protégeant l’ovocyte que vous venez de voir, du coup on contourne ce problème en enlevant ces membranes et en introduisant directement le spermatozoïde dans l’ovocyte. Contrairement à la FIV classique il n’y a ici plus de choix de gamète effectué par l’ovocyte. Certains scientifiques estiment qu’un pourcentage non négligeable des infertilités masculines “gérées” par ces FIV-ICSI pourraient être traitées en amont en travaillant plutôt sur la fertilité masculine.
FIV IMSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes Morphologiquement Sélectionnés)
Afin d’améliorer la sélection des spermatozoïdes on peut utiliser des microscopes plus puissants (coucou Irène) afin de passer d’un grossissement 400x à 6000x. Cette technique est appelée FIV IMSI - Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes morphologiquement sélectionnés.
Transfert d'embryons et Vitrification
16 à 20h après la mise en fécondation, on peut distinguer les ovocytes fécondés appelés zygotes de ceux non fécondés. Les zygotes sont remis en incubateur pour une durée de 2 à 6 jours avant d’être transférés. En fonction de la qualité des embryons, de l’âge de la femme, des précédentes réponses aux traitements et des politiques des différents centres de PMA, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus. Dans de rares cas, si les embryons sont de moindre qualités ou que plusieurs FIV ont échoué il arrive que trois embryons soient transférés. Les embryons surnuméraires sont congelés dans de l’azote liquide, on dit qu’ils sont vitrifiés, ils pourront être utilisés si le premier transfert n’aboutit pas, ou gardés pour une deuxième grossesse.
Les taux de grossesse sont de 10 à 30% par FIV, le nombre de FIV remboursées en France est de maximum 4 par enfant, 6 en Belgique par femme. Au terme des procédures remboursées de 30 à 60% des patients ont obtenu une grossesse en fonction des tranches d’âge, le taux de grossesses diminuant avec l’âge des femmes.
Don d'ovocytes et d'embryons
En cas d’insuffisance ovarienne précoce ou de trop mauvaise qualité des ovocytes, la même procédure peut-être appliquée à partir d’ovocytes d’une donneuse. Celle-ci suit donc le même traitement puis une fois ses ovocytes ponctionnés, ils sont mis en contact soit avec les spermatozoïdes du conjoint de la receveuse, soit dans le cas d’un double don de gamètes avec ceux d’un donneur. Un couple peut également recevoir des embryons donnés par un autre couple. Il faut savoir que les temps d’attente pour bénéficier d’un don sont longs en France, jusqu’à deux ans ou plus pour un don d’ovocyte.
Diagnostic Pré-implantatoire (DPI)
En cas de maladie génétique chez les parents, la FIV peut-être couplée avec un processus appelé “diagnostic pré-implantatoire” (FIV DPI). Cette technique permet, après la fécondation de chaque ovule par un seul spermatozoïde (donc une ICSI) et avant l’implantation in utero, de diagnostiquer la présence d’éventuelles anomalies génétiques chez les embryons obtenus. Seuls les embryons ne présentant pas l’anomalie recherchée seront choisis pour le transfert. Le diagnostic se fait via l’analyse génétique d’une ou deux cellules du zygote prélevés par biopsie au troisième jour post-ICSI. Cette technique permet d’éviter à un couple se sachant porteur d’une mutation génétique de devoir subir une amniocentèse et le cas échéant devoir interrompre une grossesse suite à la détection de la maladie chez le foetus, elle permet également d’éviter les fausses couches à répétitions en cas d’anomalie grave, etc…
La Stimulation Ovarienne
Elle permet de palier un problème hormonal et vise soit à rétablir une ovulation, soit à augmenter le nombre de follicules arrivant à maturité. Elle permet également la préparation de l’endomètre pour l’implantation de l’embryon. Cette technique est utilisée lorsqu’une femme a des problèmes d’ovulation qui peuvent être résolus par une “simple” stimulation et que la qualité spermatique de son conjoint est suffisante pour qu’une conception naturelle soit possible suite à la provocation de l’ovulation. Celle-ci est provoquée par la prise d’un médicament permettant la production d’hormone folliculo-stimulante par l’organisme. Cette hormone stimule la croissance des follicules et la maturation des ovocytes.
Quinze jours après l’ovulation, un test sanguin est effectué pour détecter une éventuelle grossesse, il permet de mesurer le taux de béta-HCG (Hormone Chorionique Gonadotrope) laquelle est secrétée par le placenta à partir de l’implantation de l’embryon dans l’utérus. Durant ces quinze jours il est également fréquent qu’un traitement à base de progestérone soit prescrit afin de soutenir la nidation. La stimulation ovarienne peut être répétée un certain nombre de fois si elle n’aboutit pas à une grossesse, généralement au bout de quelques échecs il est proposé aux couples de tenter une insémination artificielle.
Gestation Pour Autrui (GPA)
La gestation pour autrui est le fait qu'une femme accueille un embryon issu d'une fécondation à laquelle elle n'a pas participé. La mère porteuse donne naissance à un enfant qui n'est pas génétiquement le sien. En France, la loi interdit la gestation pour autrui et le code pénal sanctionne celles et ceux qui contourneraient cette interdiction.
Pour aborder très rapidement la partie technique de la Gestation Pour Autrui (GPA), il s’agit de transférer les embryons d’un couple à une femme dite “mère porteuse”, avec laquelle l’embryon n’a donc pas de lien génétique. En Europe, elle est tolérée en Belgique, aux Pays-Bas, en Pologne et en Slovaquie où aucune législation ne l’interdit. Elle a été légalisée en Roumanie, en Irlande et au Royaume-Uni. Dans le monde très peu d’Etats ont mis en place des législations pour encadrer la gestation pour autrui (Etat-Unis, Canada, Brésil, Inde…), elle est tolérée dans certains autres pays.
Dans un avis consultatif, la justice européenne a en revanche consacré le mois dernier le droit à un possible lien de filiation entre un enfant né à l'étranger d'une gestation pour autrui et ce qu'on appelle sa "mère d'intention", celle qui a désiré et élevé l'enfant mais qui n'a pas accouché. La CEDH a laissé aux Etats la liberté de choisir les moyens de cette reconnaissance: transcription sur les registres de l'état civil de l'acte de naissance légalement établi à l'étranger ou en passant par une adoption de l'enfant.
Infertilité : Causes et Prévalence
Il s’agit de l’incapacité pour un couple à concevoir un enfant. Un couple sur six consulte pour infertilité. Les résultats obtenus lors des bilans de fertilité donnent que dans 30 % des cas l’infertilité est d’origine féminine, dans 30 % d’origine masculine et dans 30 % d’origine mixte. Pour les 10 % restants, le bilan de fertilité du couple est normal et on parle alors d’infertilité inexpliquée.
Infertilité masculine
Chez les hommes c’est la réduction du nombre, de la mobilité ou de la qualité des spermatozoïdes qui peuvent être des causes d’infertilité. Ceci peut être dû à de nombreux facteurs comme l’hygiène de vie, les maladies infantiles, l’exposition environnementale… Entre les années 1940 et 2000 il a été constaté un déclin des paramètres spermatiques et du nombre de spermatozoïdes chez les hommes dans les pays occidentaux, il n’y a pour le moment pas de consensus scientifique sur les raisons de ce déclin. On parle d’azoospermie lorsqu’aucun spermatozoïde n’est produit.
Risques et Complications
Le principal risque associé à la FIV est l’hyperstimulation ovarienne. La forme bénigne se manifeste dans 20 % à 33 % des cycles de FIV, la forme modérée entre 3 % et 6 %, les formes graves entre 0,1 % et 2 %.
PMA : Aspects Légaux et Éthiques
Face aux réponses contrastées, voire opposées, que ces questions de procréation médicalement assistée suscitent, édicter une loi de bioéthique relève d’un véritable exercice d’équilibriste. Est-il possible de trouver un juste milieu ? Pour certains experts, la solution réside dans une loi cadre laissant la porte ouverte aux décisions au cas par cas. Des décisions prises non pas uniquement par les parents ou les seuls professionnels, mais par la société dans son ensemble. Ce système existe déjà dans le cas des expérimentations sur l’Homme. Des comités de protection des personnes, incluant des membres de la société civile ainsi que des professionnels (scientifiques, médecins, juristes…) nommés par le préfet de chaque région, émettent des avis sur toute recherche menée sur l’être humain. Un modèle qui pourrait être testé lorsqu’une demande d’aide à la procréation sort du cadre général, par exemple lorsqu’elle émane d’un couple homosexuel ou pour les demandes de grossesse pour autrui, suggère Israël Nisand.
Accès à la PMA
En l'état actuel de la loi, son but est de "remédier à l'infertilité d'un couple ou d'éviter la transmission à l'enfant ou à un membre du couple d'une maladie d'une particulière gravité". L'AMP - ou PMA- est à ce jour réservée aux couples hétérosexuels, en âge de procréer, ayant accepté, au préalable, un transfert d'embryons ou une insémination. La loi précise qu'il y a obstacle au processus d'assistance médicale si l'un des membres du couple meurt, dépose une requête en divorce, si le couple se sépare ou si l'un des membres du couple révoque, par écrit, son consentement auprès du médecin chargé de la PMA. Le projet de loi viserait à rendre accessible la PMA à toutes les femmes - aux femmes seules et aux couples de femmes. Le gouvernement avait dit souhaité "attendre l'avis du Comité consultatif national d'éthique". Ce comité -en tout cas une majorité de ses membres- a rendu un avis favorable.
PMA pour les couples de même sexe
La PMA est autorisée pour les couples de même sexe dans sept pays européens : la Belgique, le Danemark, l’Espagne, la Finlande, les Pays-Bas, le Royaume-Uni et la Suède. Mais également aux Etats-Unis, au Canada notamment.
Statistiques
En France, environ 2,5 % des enfants sont nés à la suite de traitement PMA chaque année, c’est à dire autour de 20.000 bébés. Aux Etats-Unis plus d’un tiers des jumeaux et trois quarts des triplés sont dus à la PMA. En France seuls 10 % des grossesses multiples seraient dues à des ttt. En cas de grossesse triple ou quadruple, une réduction embryonnaire est généralement proposée.
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