Introduction
L'hormone folliculo-stimulante (FSH) joue un rôle essentiel dans la régulation des processus de reproduction chez la femme. Cet article explore en profondeur le rôle de la FSH dans les ovocytes, son impact sur la fertilité, et son importance dans les traitements de procréation médicalement assistée (PMA). Nous aborderons également les facteurs qui influencent les niveaux de FSH et les implications cliniques des variations de ces niveaux.
La FSH et le Cycle Ovarien
Régulation Hormonale de la Reproduction
La régulation des processus de reproduction s’effectue grâce à des hormones appelées gonadotrophines, présentes chez l’homme et la femme. Administrer de façon exogène ces hormones permet de stimuler de façon contrôlée le développement des follicules et l’ovulation. Les gonadotrophines exercent leur fonction sur les gonades, à savoir, sur les ovaires chez la femme et sur les testicules chez l’homme, en régulant le fonctionnement correct des deux.
Production de FSH et son Rôle Principal
La FSH est sécrétée par l'hypophyse, une petite glande située dans le cerveau. Sa sécrétion commence à l’hypophyse en atteignant la puberté et permet le développement des caractères sexuels secondaires et les premières règles. Elle permet de développer les follicules et, dans un cycle menstruel, l’un de ces follicules mûrira et donnera lieu à un ovule mûr. Dans les cycles de procréation assistée, elle permet de recruter davantage de follicules.
Dans le corps de la femme, le cycle ovarien est contrôlé par deux hormones appelées gonadotrophines : l’hormone folliculo-stimulante (la FSH) et l’hormone lutéinisante (la LH). Ces deux hormones sont produites par une petite glande située dans le cerveau : l’hypophyse. Leur libération dans le sang est induite par une neurohormone appelée GnRH. La FSH stimule la maturation des follicules ovariens au cours de la phase folliculaire. Les follicules en croissance vont alors sécréter des œstrogènes qui vont agir sur l’endomètre et sur l’hypophyse.
Le Cycle Menstruel et la FSH
À chaque début de cycle menstruel, le cerveau libère via l'hypophyse la FSH afin d'envoyer un signal aux ovaires pour stimuler la croissance de leurs follicules : c'est la phase folliculaire. Cette élévation progressive déclenche finalement un pic de LH, autre hormone sexuelle impliquée dans le fonctionnement des ovaires.
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La FSH stimule la maturation des follicules ovariens au cours de la phase folliculaire. Les follicules en croissance vont alors sécréter des œstrogènes qui vont agir sur l’endomètre et sur l’hypophyse. Dans l’endomètre, les œstrogènes stimulent la prolifération cellulaire et favorisent ainsi l’épaississement progressif de la muqueuse utérine, indispensable pour que l’embryon puisse s’y implanter. Les œstrogènes sont ainsi responsables d’un « pic de LH » qui est spécifique de l’ovulation. En effet, cette augmentation de la production de LH induit la rupture du follicule ovarien qui libère alors son ovocyte dans la trompe de Fallope. Suite à l’ovulation, la LH est responsable de la transformation du follicule en corps jaune qui produit de la progestérone.
Évolution de l’Ovocyte
Les ovaires sécrètent des hormones, la progestérone et les œstrogènes. Ceux-ci, libérés à partir du cinquième jour, permettent à la muqueuse utérine de s’épaissir. Les follicules sont contenus dans le stroma cortical. Le follicule tertiaire se caractérise par l’apparition de la cavité folliculaire ou antrum dans la granulosa. Les cellules de la granulosa entourant l’ovocyte constituent le cumulus oophorus ou disque proligère. L’ovocyte a grossi et son noyau a la taille d’un follicule primaire.
S’il est fécondé par un spermatozoïde, l’ovule devient une cellule-œuf puis un préembryon et migre dans l’utérus. Une fois fixé dans l’utérus, l’embryon envoie des signaux hormonaux au follicule éclaté, devenu corps jaune qui, à son tour, fabrique des hormones pour bloquer les règles. L’absence d’implantation va signifier au corps jaune sa fin de vie et il va rentrer dans un processus de dégénérescence qui va se faire pendant les 14 jours restants (après l’ovulation). Au 28e jour, il va adopter une forme de cicatrice (s’il n’y a pas eu implantation) et prendre le nom de corpus albicans = corps blanc, ce qui signifie la perte de la fonction endocrine. S’il n’y a pas fécondation, le corps jaune dégénère. Le cycle se termine au vingt-huitième jour. Les cellules de la thèque interne, sous l’action de la LH, synthétisent des androgènes (stéroïdes à 19 atomes de carbone).
FSH et Réserve Ovarienne
Évaluation de la Réserve Ovarienne
La probabilité de concevoir est directement liée au capital en follicules de l’ovaire que l’on appelle “réserve ovarienne”. Une diminution de ce capital folliculaire et ovocytaire s’accompagne d’un taux de grossesse diminué et de fausses couches augmenté. La baisse de la réserve ovarienne est la principale responsable de la diminution de la fertilité avec l’âge. En présence d’un trouble de l’ovulation, ou dès lors que l’on désire stimuler l’ovulation par des médicaments, il est important d’évaluer la réserve ovarienne par le dosage de marqueurs témoins de son fonctionnement, de façon à diagnostiquer une éventuelle raréfaction précoce en follicules et à prévoir les chances d’une bonne réponse ovulatoire, sous inducteurs.
Marqueurs de la Fonction Ovarienne
La FSH, l’œstradiol et l’AMH sont les marqueurs de la fonction ovarienne. L’élévation de la FSH est le facteur le plus péjoratif. 14 UI/l serait le seuil au delà duquel la grossesse devient difficile. Sur plusieurs cycles, une seule valeur de FSH élevée serait de mauvais pronostic. Le taux d’AMH diminuerait bien avant que la FSH n’augmente, ce qui pour certains auteurs en ferait un marqueur précoce de l’épuisement ovarien.
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FSH et Qualité Ovocytaire
Si un résultat anormal (une FSH élevée) tend à indiquer une piètre qualité des ovocytes, cela ne veut pas dire qu’un taux correspondant à la norme garantira la bonne qualité de vos ovules. Beaucoup de femmes ont des valeurs de FSH normales et de mauvais ovules sans que cela se reflète dans leurs analyses. Une femme infertile de 44 ans avec un niveau de FSH normal (6 par exemple) a très peu de chances de concevoir en recourant à la FIV ou toute autre technique de procréation assistée. C’est son âge qui diminue ses chances. C’est pourquoi les programmes de FIV ont bien sûr une limite d’âge. Ces restrictions varient d’un centre à l’autre, mais la plupart ne traitent plus les femmes au-delà de 42-45 ans. Les femmes plus âgées qui ont des problèmes de fertilité réussiront rarement à être enceintes avec leurs propres ovules.
Interprétation des Niveaux de FSH
- Normal: Moyen.
- Élevé: Inférieure à une réserve ovarienne normale. Possible réponse réduite à la stimulation et qualité diminuée de l’œuf et de l’embryon dans la FIV.
- Très Élevé: Indique souvent une réduction marquée de la réponse à la stimulation et une qualité diminuée de l’œuf et de l’embryon dans la FIV.
- Extrêmement Élevé: Réponse mauvaise ou nulle à la stimulation. Pas de naissance vivante.
FSH et Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne a pour but d’optimiser la phase folliculaire du cycle ovarien. Un traitement hormonal est prescrit : les doses sont adaptées aux données cliniques de la patiente, notamment à la réserve ovarienne. Ce traitement consiste en une injection quotidienne d’hormones par voie sous-cutanée. C’est à la patiente elle-même de s’administrer le traitement !
La stimulation ovarienne simple est un processus beaucoup moins lourd que celle mise en place chez les patientes prises en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Dans ce contexte, la stimulation ovarienne favorise la maturation des follicules ovariens chez des femmes qui ovulent mal ou pas du tout.
Objectifs de la Stimulation Ovarienne
Dans le cadre d’un protocole d’insémination artificielle intra-utérine, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. Le traitement hormonal induit la maturation de trois follicules ovariens, maximum. Cela a pour but de réduire les risques de grossesses gémellaires. En revanche, lors de protocoles de fécondation in vitro (FIV classique ou FIV-ICSI) l’objectif est de stimuler au maximum les ovaires afin que ceux-ci produisent le plus grand nombre d’ovocytes possible.
Surveillance de la Stimulation Ovarienne
La phase de stimulation hormonale de l’ovaire n’a pas de durée précise : elle dépend de la réponse de la patiente au traitement. Le bon déroulement de cette période est donc contrôlé toutes les 48 heures par le gynécologue au cours du monitorage des ovaires. Une échographie permet de quantifier le nombre de follicules ovariens en croissance. Ceux-ci sont aussi mesurés. Une prise de sang permet de doser le taux de certaines hormones. L’ovulation est déclenchée lorsque le 17β-estradiol - reflet de la maturation folliculaire - atteint un seuil jugé satisfaisant.
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Médicaments Utilisés pour la Stimulation Ovarienne
Différents produits sont disponibles sur le marché pour la stimulation ovarienne, et ils sont spécifiques à chaque patiente et à chaque couple selon la technique envisagée. Nous vous présentons ici une liste non exhaustive des produits que vous pourriez rencontrer :
- GONAL F: Stylo pré-rempli à 300 UI, 450 UI ou 900 UI. 1 injection sous-cutanée /j de 75 à 450 UI.
- MENOPUR: Flacon poudre à 75 UI + seringue pré-remplie de solvant. 1 injection sous-cutanée /j d’1 flacon. Puis ajustement individuel du taux de FSH à l’aide d’une solution de GONAL F.
- PERGOVERIS: Boîte de 1 ou 10 flacons poudre à 150/75 UI (FSH/LH). 1 injection sous-cutanée ou intra-musculaire /j de 75 à 300 UI.
- Ovitrelle: Boîte de 1 seringue pré-remplie à 250µg avec aiguille. 1 injection sous-cutanée unique pour déclenchement de l'ovulation.
Il est recommandé de suivre les instructions des laboratoires fabricants pour l'utilisation de ces médicaments.
Effets Secondaires et Risques de la Stimulation Ovarienne
L’un des principaux effets secondaires de la stimulation ovarienne est l’augmentation du risque de grossesse gémellaire. Le plus gros danger de la stimulation ovarienne demeure l’hyperstimulation observée en cas de réponse excessive de l’ovaire aux traitements. Elle se manifeste par une augmentation du volume des ovaires qui contiennent un nombre élevé de corps jaunes. Parallèlement, sous l’effet des gonadotrophines administrées au cours de la stimulation, des vaisseaux sanguins se sont formés en nombre au sein de l’ovaire. Ceux-ci produisent de nombreuses molécules, en particulier du VEGF, qui augment la perméabilité des vaisseaux sanguins. Enfin, les traitements hormonaux de la stimulation ovarienne peuvent être responsables de différents symptômes désagréables.
Blocage des Ovaires
Afin de pouvoir contrôler totalement les cycles ovarien et menstruel de la patiente, celle-ci subit une phase de blocage de l’ovaire, via une inhibition de la production hormonale par l’hypophyse (FSH et LH). Cela peut être réalisé avec des agonistes ou des antagonistes du GnRH. Une échographie et une prise de sang sont réalisées 15 à 20 jours suivant le début du traitement afin de s’assurer que les ovaires sont au repos.
Déclenchement de l’Ovulation
Lorsque les follicules ovariens ont atteint un nombre et une taille satisfaisants, l’ovulation est déclenchée. Pour cela, une injection unique d’hormone chorionique gonadotrope (Ovitrelle®) est réalisée afin de mimer le pic de LH spécifique de l’ovulation. Dans le cas d’une FIV classique ou d’une FIV-ICSI : la ponction ovocytaire aura lieu avant l’ovulation, c’est-à-dire avant que l’ovaire ne libère les ovocytes dans les trompes de Fallope.
Facteurs Influant sur les Niveaux de FSH
L'Âge et la Ménopause
La ménopause est un processus physiologique naturel dans la vie d'une femme, qui marque la fin de l'activité des ovaires. L'arrivée de la ménopause marque également le bouleversement d'une autre hormone : la FSH. Le point de départ de ce bouleversement est la réserve ovarienne de la femme, dont le stock est épuisé. N'ayant plus ou très peu d'ovocytes et de follicules en réserve, les ovaires cessent de fonctionner. On nomme périménopause l'arrivée des premiers signes de la ménopause. Dans le cas où une patiente commencerait à observer les premiers signes de la ménopause, il est conseillé de consulter son médecin traitant ou son gynécologue afin de faire le point.
Troubles de l'Ovulation
Aux femmes présentant des troubles de l’ovulation (dysovulation) ou une absence totale d’ovulation (anovulation), des traitements spécifiques peuvent être proposés.
Autres Hormones et Facteurs
- Œstradiol: Lorsqu'il est dosé en cours de cycle (naturel ou stimulé), l'œstradiol témoigne de la qualité de la sécrétion des ovaires ; en début de cycle sa valeur doit être basse, et un taux supérieur à 80 pg/ml au 3ème jour du cycle est généralement le témoin d'une diminution de la réserve ovarienne (en dehors de tout traitement stimulant). Cette situation se rencontre lorsque les cycles sont courts avec un raccourcissement de la phase folliculaire. Une augmentation en début de cycle fait penser à la présence d’un syndrome des ovaires micro-polykystiques, surtout si sa valeur est supérieure à celle de la FSH.
- AMH (Hormone Anti-Müllerienne): Cette hormone est sécrétée par les cellules des petits follicules en croissance et représente actuellement le meilleurs facteur prédictif de la réponse ovarienne. Par ailleurs elle peut être dosée à n’importe quel moment du cycle et a rendu obsolète le dosage de l’inhibine B. C’est le marqueur qui est le mieux corrélé au compte des follicules antraux. Une diminution de sa valeur reflète une altération précoce de la réserve ovarienne ; à l'inverse le risque d'hyperstimulation est plus élevé chez les femmes présentant une AMH élevée dans un syndrome des ovaires micro-polykystiques.
- Progestérone: En début de cycle et avant l’ovulation, sa valeur doit être basse ; en 2ème partie de cycle, elle témoigne de la fonction du corps jaune. Toute diminution de sa valeur en 2ème partie de cycle traduit une absence d’ovulation ou une insuffisance lutéale.
- Prolactine: Sa valeur doit être inférieure à 20 µg/l chez la femme, et on parle généralement d’hyperprolactinémie, lorsque le taux est > 30 µg/l. Une hyperprolactinémie importante peut être responsable d’une absence de règles et d’un écoulement de lait, mais une forme plus mineure peut simplement occasionner des troubles de l’ovulation. La sécrétion de prolactine est influencée par le stress et l’effort physique ; il vaut donc mieux faire le dosage le matin.
- TSH: Cette hormone est sécrétée par l'hypophyse et son rôle est de stimuler la thyroïde. L'hypothyroïdie peut être responsable d'une fatigue accrue et d'une prise de poids, mais sa forme mineure peut n'occasionner que des troubles de l'ovulation. En cas d'hypothyroïdie, la TSH sera augmentée et un traitement par hormones thyroïdiennes (Levothyrox) vous sera alors proposé.
- Metformine: L’obésité, le diabète ou le syndrome des ovaires polykystiques peuvent perturber l’ovulation.
Traitements Alternatifs pour Réduire les Niveaux de FSH
Il n’existe pas encore de traitement conventionnel contre les taux élevés de FSH. Suivre une cure de détoxification : boire beaucoup d’eau filtrée ou en bouteille par jour, réduire votre apport en sel, éviter le café, le thé et les sucreries. Manger haricots, légumineuses, oignons et ail pour aider le foie à transformer les œstrogènes sous forme hydrosoluble pour qu’ils puissent être excrétés.
Importance de la Patience et du Soutien
Il est important de noter qu’il faut parfois attendre un prochain cycle après avoir subi toutes les analyses et examens nécessaires, car les hormones sont capricieuses, en particulier chez les femmes plus âgées. La patience est une qualité que les couples infertiles sont obligés de cultiver.