Chaque année, environ 1 000 enfants, y compris des nourrissons et des bébés, sont victimes d'un accident vasculaire cérébral (AVC). Bien que les AVC touchent principalement les adultes, ils peuvent également survenir chez les enfants, même si cela est plus rare. Cette pathologie est la principale cause de handicap acquis chez l'enfant. Un AVC, également appelé « attaque cérébrale », se produit lorsque la circulation sanguine normale est interrompue et qu'une région du cerveau cesse de recevoir son apport habituel de sang.
Comprendre l'AVC chez le nourrisson
Un AVC survient le plus souvent (80 %) par l'obstruction (AVC ischémique) ou par la rupture d'un vaisseau sanguin (AVC hémorragique). Au stade périnatal, on parle d'AVC fœtal, avant la naissance (en pratique, l'AVC fœtal survient lors du 3e trimestre de grossesse), et d'AVC néonatal, de la naissance jusqu'au 28e jour après la naissance.
Causes et facteurs de risque
Chez le nouveau-né, la moitié des causes de l'AVC restent inconnues. On pense que c'est dû à un problème de circulation fœto-placentaire (formation de caillots ou problème de débit qui ne permet plus au cordon ombilical et au placenta d'alimenter le fœtus), mais on n'en est pas certain. Dans certains cas, l'AVC peut être la conséquence d'une cardiopathie congénitale ou d'une infection, de problèmes liés au placenta, d'un trouble de coagulation sanguine ou d'une intense déshydratation. Chez le bébé de plus de 28 jours et les enfants, l'attaque cérébrale peut être due à une anomalie congénitale, des problèmes cardiaques, des troubles des vaisseaux sanguins, une infection, à une maladie du sang comme la leucémie ou la drépanocytose, un traumatisme crânien.
Les théories actuelles font intervenir en premier lieu le placenta. Les facteurs de risque sont en effet pour la plupart des déterminants ou des marqueurs de la pathologie vasculo-placentaire pouvant induire un dysfonctionnement de la circulation materno-fœtale, l’occlusion de capillaires et la constitution d’infarctus placentaires. L’autre hypothèse, moins probable, est une lésion des artères à destinée encéphalique lors de l’accouchement.
Symptômes et diagnostic de l'AVC périnatal
Selon un sondage, près de 8 Français sur 10 avouent ne pas reconnaître les symptômes de l'AVC chez un nourrisson ou un enfant. Les seuls signes d'un AVC périnatal sont l'apparition de troubles convulsifs (révulsion oculaire, accès brutal de pâleur, mouvements répétitifs (face, succion, yeux… comme une succession rapide de grimaces, de clignements de paupières…), fixité du regard, apnées respiratoires…). Plus le bébé est petit, plus une agression du cerveau peut le faire convulser.
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Le bébé peut ne pas du tout convulser et dans ce cas, l'AVC du nouveau-né passe totalement inaperçu. Ce n'est qu'au bout de quelques mois lorsque sa motricité va s'affiner (4-6 mois, mais ça peut être plus tard) que les médecins peuvent remarquer une faiblesse d'un côté du corps, une utilisation systématique d'une seule main, des orteils recroquevillés d'un seul côté ou un des deux poing trop souvent fermé. Et c'est plutôt fréquent. L'apparition très soudaine de certains symptômes (hors traumatisme de type chute ou blessure) comme des paroles inappropriées, l'incapacité de parler, des problèmes de vision (vision trouble, cécité), l'engourdissement, l'incapacité de bouger un côté du corps, des maux de tête très intenses, des troubles convulsifs ou une modification de la vivacité peut être considérée comme des signes d'alerte d'un AVC. Ces symptômes s'accentuent en quelques minutes. Ils peuvent parfois survenir pendant le sommeil et peuvent être très marqués au réveil de l'enfant.
Examens complémentaires
L'électroencéphalogramme confirme les crises, voire un état de mal, toujours du même côté, sur un rythme de fond conservé. L’échographie transfontanellaire montre une hyperéchogénicité triangulaire à base corticale, typiquement bien limitée et parfois des anomalies de la vascularisation en doppler. L’IRM avec séquences de diffusion est la méthode la plus sensible. Initialement, la dédifférenciation cortex/substance blanche peut être discrete sur les séquences T1 et T2 alors que l’ischémie est évidente en diffusion : franc hypersignal et hypo ADC de systématisation artérielle.
Souffrance fœtale et infarctus placentaire
La souffrance fœtale ne signifie pas qu’un bébé a mal quelque part, mais désigne différentes situations, comme un défaut d’apport en oxygène ou en nutriments, qui sont nécessaires au bon développement et à la survie du fœtus. Une souffrance fœtale représente un bébé qui ne va pas ou ne va plus bien, c’est la diminution du bien-être fœtal. La souffrance fœtale aiguë s’observe le plus souvent au moment de l’accouchement et se traduit généralement par un rythme cardiaque lent (bradycardie). Ses causes sont multiples. Au monitoring, les bruits du cœur du fœtus ralentissent, notamment au moment des contractions utérines ou juste après. Le risque principal de la souffrance fœtale reste l’hypoxie, c’est-à-dire un manque d’oxygène sévère, qui peut causer des séquelles neurologiques.
Une mauvaise vascularisation du placenta vers le bébé, que l’on peut voir au doppler, peut induire des conséquences au niveau ombilical ou cérébral. L’émission du méconium (les premières selles du bébé) dans le liquide amniotique est aussi un signe de souffrance fœtale et la conséquence d’une hypoxie.
Facteurs de risque liés à la mère et au placenta
Des comorbidités maternelles (rupture prématurée des membranes, placenta anormal ou thrombopénie) étaient retrouvées dans 32 % des cas. Une complication à la naissance (asphyxie, forceps, anomalie du rythme cardiaque, liquide amniotique teinté) était observée dans 68 % des cas, et 54 % des nouveau-nés avaient une comorbidité en période néonatale (infection, détresse respiratoire, méningite, hypoglycémie, encéphalopathie ischémique, anémie). Des modifications du placenta chez les femmes enceintes plus âgées pourraient expliquer un risque accru de problèmes cardiaques chez leur bébé, en particulier chez les garçons.
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Prise en charge et traitement de l'AVC chez l'enfant
Au moindre doute, n'attendez pas que ces symptômes persistent et réagissez immédiatement. Appelez le 15 (le SAMU). Le médecin régulateur du SAMU organisera le transfert dans une Unité neurovasculaire, si la suspicion d'AVC est confirmée.
Il n'y a pas de traitement standard de l'AVC chez les enfants, tout dépend de la cause, la localisation exacte de l'AVC et les séquelles qu'il a laissées. Le plus souvent, l'enfant devra récupérer ses facultés motrices et intellectuelles via une rééducation psychomotrice (à l’hôpital, puis auprès de spécialistes libéraux tels que des kinésithérapeutes, des orthophonistes ou des ergothérapeutes…), plus ou moins importante et plus ou moins longue en fonction du type d'AVC et du diagnostic qui a été posé. Les traitements médicamenteux (médicament thrombolytique) restent très rares chez l'enfant pour soigner les séquelles d'un AVC.
Le maintien de l’homéostasie néonatale (hydratation correcte, conservation d’une glycémie et d’une température normales, prévention de l’anémie/polyglobulie…) et le traitement des convulsions sont recommandés à la phase aiguë des infarctus néonatals. La médecine physique et réadaptation a pour mission de reconnaître les difficultés des patients et de mettre en œuvre les moyens d’optimiser leurs performances fonctionnelles, de promouvoir la réadaptation, de favoriser la réinsertion dans l’environnement et d’une manière générale la qualité de la vie.
Séquelles possibles
La principale complication motrice est l’évolution vers une hémiplégie cérébrale infantile. Quasiment tous les enfants avec infarctus cérébral présumé périnatal auront ce type de séquelles puisque la déficience motrice est le signe révélateur habituel de cette forme d’accident. Chez les enfants avec infarctus néonatal, le risque est de l’ordre de 30%. A distance, les séquelles cognitives sont le plus à craindre. L’épilepsie est plus rare.
Prévention et surveillance
En dehors des comportements à risque évidents (comme la prise de toxiques ou d’alcool, par exemple) qui mettent le fœtus en danger, il n’existe pas réellement de prévention possible pour éviter une souffrance fœtale. Il faut surtout rappeler aux mères que ce n’est pas leur faute. On sait que les femmes souffrant d’hypertension, par exemple, font de plus petits bébés et que cette pathologie reste une source de retard de croissance, mais les mamans ne sont pas fautives. Cela arrive, nous surveillons et nous faisons tout pour sauver un bébé en souffrance. Si une souffrance fœtale chronique est soupçonnée pendant la grossesse, du repos, doublé d’une surveillance étroite, est imposé à la mère dans un premier temps.
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