L’hémorragie de la délivrance est une complication obstétricale majeure, redoutée tant par les soignants que par les futurs parents, en raison du risque de saignements importants qu'elle peut engendrer. Cet article vise à fournir un aperçu complet de la surveillance post-partum, des recommandations pour la gestion du risque hémorragique, et des conduites à tenir face à cette urgence.
Introduction
L’hémorragie du post-partum (HPP) est définie comme une perte sanguine excessive survenant après l'accouchement. Bien que la mortalité maternelle liée à l'hémorragie obstétricale ait diminué, elle reste une cause importante de décès maternel et de morbidité sévère dans les pays développés. Une identification précoce et une prise en charge rapide sont essentielles pour minimiser les risques.
Physiologie de la Délivrance et de l'Hémorragie
Normalement, dans les minutes suivant la naissance du bébé, le placenta se sépare de la paroi utérine et est expulsé. Cette étape est associée à des saignements modérés, rapidement contrôlés par la contraction de l'utérus qui comprime les vaisseaux utéro-placentaires. L’hémorragie de la délivrance peut survenir avant ou après l’expulsion du placenta et touche une proportion significative de femmes accouchées.
Causes et Facteurs de Risque
L'atonie utérine, un défaut de contraction de l'utérus après l'accouchement, est la principale cause d'HPP. D'autres facteurs peuvent contribuer à ce risque, notamment :
- Anomalies placentaires : Insertion basse du placenta ou adhérence anormale à l'utérus.
- Distension utérine excessive : Grossesses multiples, hydramnios.
- Parité élevée : Antécédents de plusieurs accouchements.
- Antécédents d'HPP : Risque accru lors de grossesses ultérieures.
- Facteurs liés à la prise en charge du travail et de l’accouchement : Ces facteurs sont potentiellement modifiables et nécessitent une attention particulière.
Prévention de l'Hémorragie du Post-Partum
La prévention de l'HPP repose sur plusieurs stratégies :
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- Identification des femmes à risque : Une vigilance accrue est nécessaire chez les femmes présentant des facteurs de risque.
- Supplémentation en fer : Prévention de l'anémie sévère par une supplémentation en fer, généralement par voie orale.
- Gestion de l'anticoagulation : Adaptation des doses et des délais d'administration des anticoagulants en cas d'anesthésie périmédullaire.
- Administration prophylactique d'utérotoniques : L'ocytocine est le traitement de première intention pour réduire l'incidence des HPP. Elle peut être administrée au dégagement des épaules, après la naissance, ou après la délivrance si elle n’a pas été réalisée précédemment. La dose recommandée est de 5 à 10 UI, par voie IV ou IM. L’injection intraveineuse lente (IVL) est préférable pour minimiser les effets hémodynamiques, particulièrement chez les patientes présentant un risque cardiovasculaire.
- Délivrance dirigée : Injection d'ocytocine en intraveineux au moment du dégagement de l'épaule antérieure du bébé.
Les pratiques telles que le drainage systématique du cordon, la traction contrôlée du cordon, le massage utérin et la vidange vésicale systématique n’ont pas démontré d’impact significatif sur l’incidence des HPP. De même, il n’y a pas de consensus scientifique pour recommander un clampage précoce ou tardif du cordon, une position maternelle particulière pendant le travail, ou une mise au sein précoce pour prévenir les HPP. En cas de rétention placentaire, l’administration d’ocytociques par voie intrafuniculaire ou IV/IM n’est pas efficace. La délivrance artificielle est recommandée en l’absence de saignement entre 30 et 60 minutes après l’accouchement.
Surveillance Post-Partum Immédiate (2 Premières Heures)
La surveillance post-partum immédiate est cruciale pour la détection précoce et la gestion de l'HPP. Les recommandations incluent :
- Surveillance en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI) : Chaque équipe médicale doit mettre en place une procédure de surveillance spécifique en SSPI, incluant les modalités d’appel en urgence de l’équipe médicale.
- Évaluation des Saignements Vaginaux : Surveillance de l’abondance des saignements vaginaux extériorisés.
- Évaluation du Volume et de la Tonicité Utérine : Vérification régulière de la rétraction utérine, au minimum toutes les 30 minutes durant les 2 heures de surveillance post-partum en SSPI.
- Inspection de la Paroi Abdominale : Surveillance de l’aspect de la paroi abdominale, particulièrement après une césarienne.
Surveillance Post-Partum Tardive (2 à 24 Heures)
L'hémorragie peut survenir jusqu'à 24 heures après l'accouchement, nécessitant une surveillance continue. Les éléments clés de cette surveillance comprennent :
- Évaluation Continue des Saignements : Suivi régulier de l'abondance des saignements vaginaux.
- Surveillance des Signes Vitaux : Contrôle de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de l'oxymétrie de pouls.
- Évaluation de l'État Général de la Patiente : Surveillance de la présence de signes de choc hémorragique (pâleur, faiblesse, vertiges).
Prise en Charge Initiale de l'Hémorragie du Post-Partum
La prise en charge initiale de l'HPP doit être rapide et coordonnée. Les étapes clés comprennent :
- Diagnostic Rapide : Définir l’HPP comme une perte sanguine ≥ 500 ml après l’accouchement, et l’HPP sévère comme une perte sanguine ≥ 1000 ml. Le seuil d’intervention clinique doit tenir compte du débit du saignement et du contexte clinique.
- Appel à l'Aide : Mobilisation immédiate de l'équipe obstétricale, de l'anesthésiste et de la sage-femme.
- Réanimation : Mise en place d’une réanimation adaptée basée sur la surveillance non invasive (fréquence cardiaque, pression artérielle, oxymétrie de pouls), la mise en place ou sécurisation d’un abord veineux, la réalisation de prélèvements biologiques initiaux si absents au préalable (RAI, NFS plaquettes, hémostase), une expansion volémique par des cristalloïdes, une oxygénothérapie et la lutte contre l’hypothermie.
- Mesures Obstétricales :
- Si l’HPP survient avant la délivrance, le premier geste obstétrical à réaliser est une délivrance artificielle.
- Une révision utérine sera réalisée si le placenta est expulsé.
- Massage utérin pour favoriser la contraction.
- Traitement Médicamenteux : Administration d'utérotoniques. La dose cumulée de 40 UI d'ocytocine ne doit pas être dépassée, car un traitement de seconde intention doit être entrepris dans les 30 minutes maximum d'inefficacité.
- Examen Clinique : Examen de la filière génitale sous valves avec une analgésie adéquate pour identifier d'éventuelles lésions.
- Antibioprophylaxie : Recommandée pour les gestes endo-utérins au cours de la prise en charge initiale des HPP, selon les protocoles établis dans l’établissement.
- Protocole de Service et Formation du Personnel : Un protocole de service régulièrement actualisé et du personnel entraîné qui communique correctement sont les éléments essentiels du dispositif pour garantir rapidité et efficacité indispensables au contrôle de cette situation. Il est du ressort de chaque service de former à la gestion de l’hémorragie du post-partum les professionnels susceptibles d’y être confrontés.
Conduite à Tenir en Cas d'Hémorragie Persistante
Si l'hémorragie persiste malgré les mesures initiales, des actions complémentaires doivent être mises en œuvre :
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- Bilan Étiologique Complet : Révision utérine et examen sous valves pour identifier la cause de l'hémorragie.
- Traitement Médicamenteux de Seconde Ligne :
- La sulprostone est efficace pour la prise en charge des HPP sévères ou persistantes et son utilisation est recommandée. L’administration de sulprostone devrait intervenir dans les 30 minutes suivant le diagnostic d’HPP en cas d’échec de l’oxytocine, ce délai pouvant être raccourci en fonction de la gravité du saignement.
- Le misoprostol n’est pas recommandé comme traitement de seconde ligne.
- Tamponnement Intra-Utérin par Ballon : Peut être proposé en cas d’échec de la prise en charge par sulprostone et avant un recours à une prise en charge chirurgicale ou par radiologie interventionnelle. Son utilisation est laissée à la libre appréciation du praticien.
- Surveillance Biologique de la Coagulation : L’évolution parfois rapide de la coagulopathie au cours de l’HPP justifie une surveillance biologique de la coagulation.
- Remplissage Vasculaire : Il est recommandé de pratiquer un remplissage vasculaire en cas d’HPP qui s’aggrave.
- Transfusion Sanguine : La prescription des culots globulaires (CGR) est envisagée principalement sur la base des signes cliniques de gravité de l’HPP, sans nécessairement attendre les résultats du laboratoire d’hématologie. La transfusion a pour objectif de maintenir une concentration d’hémoglobine (Hb) > 8 g/dl. Au cours d’une hémorragie active, il est souhaitable de maintenir un taux de fibrinogène ≥ 2 g/l. En fonction de l’importance de l’hémorragie ou de la coagulopathie, il est possible d’administrer du fibrinogène et des plasmas frais congelés (PFC) sans attendre les résultats biologiques.
- Acide Tranéxamique : Pourrait avoir un intérêt dans la prise en charge des HPP, même si son intérêt clinique n’est pas démontré en contexte obstétrical. Son utilisation est laissée libre à l’appréciation des praticiens.
- Embolisation Artérielle : L’embolisation sélective des deux artères utérines ou à défaut des troncs antérieurs des artères iliaques internes sans utilisation de microcathéter est recommandée. L’embolisation artérielle doit être préférentiellement pratiquée à l’aide de fragments résorbables de gélatine plutôt qu’à l’aide de “bouillie” ou de poudre. L’embolisation artérielle est indiquée préférentiellement en cas d’atonie utérine résistant aux utérotoniques en particulier après un accouchement par voie basse, en cas d’hémorragie cervico-utérine, de thrombus vaginal ou de déchirure cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical. L’existence d’une coagulopathie n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une embolisation. L’embolisation reste possible après échec des ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou après une hystérectomie même si elle est de réalisation technique plus difficile.
- Intervention Chirurgicale :
- Ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères utérines (LBAU) ou ligature bilatérale des artères hypogastriques (LBAH)). La LBAU est une technique chirurgicale simple à faible risque de complications immédiates sévères.
- Techniques de compression ou de plicature utérine. Aucune technique de compression utérine n’a démontré de supériorité l’une par rapport à l’autre dans le traitement de l’HPP.
- Hystérectomie d'hémostase en dernier recours.
Prise en Charge Spécifique en Cas de Césarienne
En cas d’hémorragie en cours de césarienne, une prise en charge spécifique est nécessaire :
- Estimation des Pertes Sanguines : L’estimation des pertes par la mesure du volume aspiré duquel on retire le volume de liquide amniotique associé à la pesée des compresses imbibées est la méthode à utiliser en pratique.
- Collaboration Anesthésiste-Obstétricien : La prise en charge obstétricale peropératoire d’une HPP doit se faire en collaboration étroite avec l’anesthésiste.
- Traitement Chirurgical Immédiat : En cas d’HPP résistant au traitement médical, le traitement chirurgical immédiat doit être privilégié, l’embolisation n’étant pas recommandée. La technique chirurgicale conservatrice est laissée libre au choix des équipes.
- Thromboprophylaxie : Il est recommandé lorsqu’une hémorragie est supérieure à 1000 ml et survient au cours ou au décours d’une césarienne, d’assurer une thromboprophylaxie. La durée de cette prévention est de 7 à 14 jours lorsqu’il n’existe aucun autre facteur de risque de thrombose associé.
- Surveillance Post-Opératoire Spécifique : La surveillance spécifique liée à la césarienne en postopératoire doit porter sur l’abondance des saignements vaginaux extériorisés, le volume et la tonicité utérine ainsi que sur l’aspect de la paroi abdominale, auxquels les infirmières de SSPI doivent être sensibilisées. La rétraction utérine doit être vérifiée au minimum toutes les 30 minutes durant les 2 heures de surveillance post-partum en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).
En postopératoire, un hémopéritoine ou une suspicion de plaie vasculaire imposent une laparotomie urgente, sous anesthésie générale. Dans le cas contraire, un utérotonique (oxytocine ou sulprostone selon la gravité) doit être instauré.
Transfert Inter-Hospitalier
L’hémorragie sévère du post-partum nécessite parfois un transfert inter-hospitalier afin de poursuivre la réanimation dans un centre plus adapté ou de bénéficier d’une embolisation artérielle non disponible dans la maternité initiale. Un contact direct est indispensable entre la maternité d’origine et l’équipe du centre multidisciplinaire qui va recevoir la patiente afin de transmettre toutes les informations médicales et de valider l’indication du transfert.
Importance du Peau à Peau et de la Réduction du Stress
Le peau à peau immédiat après la naissance et la réduction du stress maternel sont des éléments importants de la prévention de l'HPP :
- Peau à Peau : Le contact peau à peau augmente la concentration d’ocytocine sécrétée par la mère, favorisant les contractions utérines et diminuant le risque d’hémorragie.
- Réduction du Stress : Le stress peut contrer l’action de l’ocytocine, augmentant le risque d’hémorragie. Un environnement calme et un soutien émotionnel sont essentiels.
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