Introduction
La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est l'aberration chromosomique viable la plus fréquente, touchant environ un enfant sur 700 naissances vivantes. Identifiée comme une aberration chromosomique par J. Lejeune et son équipe en 1959, elle associe un retard psychomoteur, une dysmorphie faciale caractéristique et, parfois, des malformations cardiaques, digestives et oculaires. Bien que plusieurs facteurs de risque aient été évoqués, l'âge maternel avancé reste le facteur le plus reconnu dans l'étiologie de ce syndrome. Cet article vise à explorer en profondeur le risque de récurrence de la trisomie 21, en tenant compte des différentes formes de la trisomie, des facteurs de risque, des méthodes de dépistage et des options de conseil génétique.
Trisomie 21 : Aperçu Général
Historique et Prévalence
La trisomie 21 a été décrite pour la première fois en 1846 par Seguin sous le nom d'« Idiotie furfuracée », puis redécrite en 1866 par le Dr John Langdon Down sous le nom d'« Idiotie mongolienne ». La prévalence de la trisomie 21 varie entre 1/400 et 1/3000 naissances vivantes, en fonction des politiques publiques en matière de diagnostic prénatal et de soins aux personnes handicapées, ainsi que de l'opinion de la population sur la maladie et l'avortement.
Caractéristiques Cliniques
Les caractéristiques cliniques de la trisomie 21 comprennent une déficience intellectuelle de degré variable, une hypotonie musculaire quasi constante et une laxité articulaire, associées à des signes morphologiques tels que des fentes palpébrales ascendantes, un épicanthus, une nuque plate, un visage rond, un petit nez et un pli palmaire unique bilatéral. Des malformations, touchant la moitié des cas, et des risques accrus de complications médicales tout au long de la vie sont également observés.
Origines de la Trisomie 21
La trisomie 21 peut avoir plusieurs origines. Dans 95 % des cas, elle est due à un chromosome 21 supplémentaire indépendant (47,+21), résultant d'une non-disjonction accidentelle lors de la méiose. Entre 2 et 3 % de ces cas sont de type mosaïque.
Facteurs de Risque de la Trisomie 21
Âge Maternel Avancé
L'âge maternel avancé est un facteur de risque bien documenté pour la trisomie 21. Il existe une relation entre le profil de recombinaison méiotique et l'âge maternel avancé, ce qui favoriserait la non-disjonction méiotique au niveau des ovocytes, entraînant ainsi la trisomie 21 chez l'enfant. Le risque de trisomie 21 augmente avec l'âge maternel, passant d'environ 1/1000 à 20 ans à 1/50 à 45 ans.
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Récurrence de la Trisomie 21 Libre et Homogène
Dans les trisomies 21 libres, la naissance d'un premier enfant trisomique 21 avant l'âge de 30 ans majore légèrement le risque pour les grossesses suivantes (risque de récurrence : 1 à 2 %), alors que pour les femmes ayant eu leur premier enfant trisomique après 30 ans, le risque ne serait pas augmenté (translocations et mosaïques exclues).
Translocations
Dans 4 % des cas de t(21qGq), il s'agit d'une translocation équilibrée présente chez l'un des parents. Si seulement les cellules de la lignée germinale sont trisomiques, l'individu apparemment normal peut avoir plusieurs enfants trisomiques, car une cellule germinale trisomique 21, après la division méiotique de la gamétogenèse, donne des gamètes normales, donc avec une copie du chromosome 21, et d'autres anormales, donc avec deux copies de ce chromosome.
Trisomie 21 en Mosaïque
Dans les cas de trisomie 21 en mosaïque, seul un contingent de cellules porte la trisomie 21, l'autre contingent étant euploïde. Le risque de transmission est difficile à déterminer.
Diagnostic Prénatal de la Trisomie 21
Dépistage du Premier Trimestre
Le dépistage de la trisomie 21 est codifié par l'arrêté du 23 juin 2009 et est proposé systématiquement après information. Le risque est calculé d'après l'âge maternel, les résultats de l'échographie de la nuque et des marqueurs sériques. Entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée (SA+ 6 j), le premier examen est l'échographie. Le risque est augmenté si la clarté nucale est supérieure au 95ème percentile. Les marqueurs sériques sont ensuite mesurés (βHCG et PAPP-A).
Dépistage du Deuxième Trimestre
Si les marqueurs du premier trimestre n'ont pas été mesurés à temps, les marqueurs du 2ème trimestre entre le 14ème et 17ème + 6j SA seront recherchés (βHCG et α-fœtoprotéine).
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Examens Complémentaires
Si au terme de ces investigations, le résultat n'est pas conforme, une amniocentèse ou une ponction amniotique doit être proposée. Le consentement des deux parents est demandé.
Dépistage Non Invasif (DPNI)
Le dépistage prénatal non invasif (NIPT), basé sur l'analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel, est proposé aux femmes présentant un risque intermédiaire (risque évalué entre 1/1000 et 1/51 par dépistage classique) dans le but de limiter le nombre de DPN invasifs.
Signes Échographiques de la Trisomie 21
Signes du Premier Trimestre
- Clarté Nucale Augmentée : Une collection liquidienne située juste sous la peau de la nuque de tous les embryons et les fœtus entre 9 SA et moins de 15 SA. On parle d'hyperclarté nucale quand la valeur de son épaisseur est supérieure au 95e percentile.
- Absence ou Hypoplasie des Os Propres du Nez : L'absence ou l'hypoplasie des os propres du nez (inférieur au 5e percentile, ou inférieur à 2,5 mm) ont été constatées chez 62 % des fœtus trisomiques (contre 1,2 % des fœtus euploïdes).
- Angle Facio-Maxillaire Augmenté : Un angle formé par une ligne passant au niveau de la surface supérieure du palais et une ligne passant du rebord antéro-supérieur du maxillaire jusqu'à la face externe du front.
- Onde (a) Inversée dans le Canal d'Arantius : Une onde (a) inversée (négative ou rétrograde) est anormale, même entre 11 et 13 SA.
Signes du Deuxième Trimestre
- Nuque Épaisse : Une épaisseur de la nuque >5 mm est retrouvée chez (47 %) des fœtus trisomiques.
- Longueur Anormale du Fémur et de l'Humerus : Une longueur anormale du fémur est retrouvée chez (53,7 %) des fœtus trisomiques, et une longueur anormale de l'humérus est retrouvée chez (48,7 %) des fœtus trisomiques.
- Pyelectasie : Une dilatation des cavités pyéliques > 7 mm après la 32e SA est retrouvée chez (21,3 %) des fœtus trisomiques.
- Foyer Échogène Intracardiaque : Selon Benacerraf, ce signe est retrouvé chez (34,2 %) des fœtus trisomiques.
- Ventriculomégalie : In utero, 3 à 4 % des fœtus trisomiques présentent une ventriculomégalie modérée (carrefour ventriculaire postérieur mesurant entre 10 et 15 mm).
Conseil Génétique
Objectifs du Conseil Génétique
Le conseil génétique vise à expliquer les bases du conseil génétique, les possibilités de diagnostic prénatal et les options de prise en charge. Il a également pour but d'expliquer la prescription des tests génétiques, les problèmes liés à la maladie et les retentissements de l'arrivée d'un enfant souffrant de maladie génétique sur le couple et la famille.
Déroulement du Conseil Génétique
La consultation débute par l'enquête génétique au sein de la famille. Le prescripteur doit expliquer la prise en charge de la maladie recherchée. Une information à la parentèle est à réaliser si celle-ci peut apporter un bénéfice à la famille.
Risque de Récidive
L'information va dépendre du résultat du caryotype du nouveau-né trisomique. S'il s'agit d'une trisomie 21 libre, le caryotype des parents est normal dans la majorité des cas. Même si le conseil génétique est rassurant, le caryotype fœtal est néanmoins proposé en cas de nouvelle grossesse car le risque de récidive est de l'ordre de 1 % quel que soit l'âge maternel. En revanche, il n'existe pas d'indication pour un collatéral.
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Aspects Légaux
La prescription d'examens génétiques est encadrée par la loi du 7 juillet 2011 (loi relative à la bioéthique), l'arrêté du 27 mai 2013 définissant les règles de bonnes pratiques applicables à l'examen des caractéristiques génétiques d'une personne à des fins médicales et l'arrêté du 8 décembre 2014 qui définit les règles de bonnes pratiques dans la mise en œuvre de l'information de la parentèle.
Prise en Charge de la Trisomie 21
Prise en Charge Médicale
Un suivi médical adapté est très important afin de détecter et de traiter au plus tôt les complications médicales. Des recommandations ont été publiées en ce sens.
Prise en Charge Psychomotrice et Éducative
La kinésithérapie, la thérapie psychomotrice et l'orthophonie précoces sont essentielles. Un programme bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux, est également important.
Accompagnement Social
Un accompagnement, y compris une rééducation, peuvent s'avérer nécessaires à l'âge adulte.
Impact Psychologique du Diagnostic
Troubles Psychiques
Le risque de troubles psychiques à la suite du diagnostic anténatal comporte surtout une anxiété irrépressible, voire une dépression.
Vécus et Sentiments
En cas de ponction de liquide amniotique, un vécu de menace pour l'avenir de la grossesse et/ou un sentiment de culpabilité lié aux décisions à prendre peuvent survenir. Après l'information d'un caryotype normal, la persistance de préoccupations concernant l'enfant est possible.
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