Introduction
Une solution parentérale est une préparation pharmaceutique servant de support à un ou plusieurs produits actifs administrables par injection (sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse). Il est important de noter que l'expression « soluté de… » est incorrecte et doit être remplacée par « solution de… », car un soluté est un corps dissous dans un solvant, tandis qu'une solution est le résultat de la dissolution du soluté dans le solvant. Cet article explore l'utilisation du Ringer Lactate en période préopératoire, en s'appuyant sur les recommandations actuelles et les pratiques cliniques.
Qu'est-ce que le Ringer Lactate ?
Le Ringer Lactate est une solution cristalloïde balancée, c'est-à-dire qu'elle contient des électrolytes (sodium, potassium, calcium et chlorure) en concentrations similaires à celles du plasma sanguin. Elle contient également du lactate, qui est métabolisé en bicarbonate par le foie, aidant ainsi à tamponner l'acidose métabolique.
Objectifs de la Perfusion Périopératoire
La perfusion peropératoire vise à répondre aux besoins hydroélectrolytiques du patient. L'objectif principal est de maintenir un équilibre entre les pertes et les apports d'eau, d'électrolytes et de glucose. Chez l'enfant, le développement fonctionnel et structurel spécifique entraîne un métabolisme plus élevé que chez l'adulte, avec une consommation relative plus importante d'oxygène et de calories. De plus, le compartiment hydrique du corps est proportionnellement plus important chez les jeunes enfants.
Importance du Choix du Soluté de Perfusion
Le choix du soluté de perfusion périopératoire est crucial et peut entraîner des complications graves si ce choix est inadapté à la situation clinique, telles que l'hyponatrémie sévère, l'hypo- ou l'hyperglycémie. En France, le soluté polyionique « B66 », contenant 0,9 % de dextrose, a été retiré du marché en 2015. Actuellement, les anesthésistes français ne disposent pas de solutés isotoniques balancés avec électrolytes et une faible concentration de glucose, bien que certains pays européens en commercialisent.
Recommandations de l'Adarpef
En attendant la commercialisation de solutions adaptées, l'Association des anesthésistes réanimateurs d'expression française (Adarpef) a proposé une alternative au soluté « B66 », basée sur la pratique de nombreux centres français. Cette solution consiste en un mélange de Ringer Lactate et de sérum glucosé à 30 %.
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Un consensus d'anesthésistes pédiatriques européens a établi qu'une solution appropriée pour la perfusion chez les enfants doit avoir :
- Une osmolarité et une teneur en sodium proches du plasma physiologique.
- Un ajout de glucose de 1 à 2,5 %.
- L'inclusion d'anions métaboliques comme précurseurs des bicarbonates pour éviter les perturbations importantes de l'équilibre acido-basique.
Une surveillance peropératoire attentive et l'adaptation de la vitesse de perfusion en fonction des besoins restent des mesures essentielles dans la prise en charge des enfants.
Alternatives et Surveillance Glycémique
En pratique, il existe plusieurs approches pour l'administration de solutions en période peropératoire :
- Administration peropératoire d'une solution de Ringer Lactate glucosé à 1,2 %, pouvant être obtenue par un mélange de Ringer Lactate 250 ml + sérum glucosé à 30 % 10 ml.
- Administration peropératoire de Ringer Lactate ou de NaCl 0,9 % avec vérification de la glycémie lors de la pose de la voie veineuse périphérique et, si nécessaire, une surveillance horaire.
Ringer Lactate VIAFLO : Informations Importantes
RINGER LACTATE VIAFLO est une solution limpide, exempte de particules visibles, conditionnée en poches plastique polyoléfine/polyamide (Viaflo).
Précautions d'emploi et mises en garde :
- Conditions médicales: Informez votre médecin si vous avez une insuffisance cardiaque décompensée (gonflement des chevilles), une pathologie associée à des taux élevés de vitamine D, ou une pathologie pouvant causer une élévation du taux de vasopressine (pouvant entraîner une diminution du taux de sodium dans le sang avec des symptômes tels que maux de tête, nausées, convulsions, léthargie, coma, œdème cérébral et mort).
- Surveillance: Une surveillance étroite de vos taux de potassium dans le sang est nécessaire. Votre médecin surveillera également l’acidité de votre sang et de vos urines (votre équilibre acido-basique).
- Restrictions: RINGER LACTATE VIAFLO ne doit pas être administré simultanément avec du sang au moyen du même dispositif de perfusion, en raison du risque d’éclatement des globules rouges ou de leur agglutination.
- Interactions médicamenteuses: Informez votre médecin si vous prenez des glycosides cardiaques (digitaliques, digoxine), des corticostéroïdes, des diurétiques épargneurs de potassium ou du lithium.
- Grossesse et allaitement: Le calcium peut atteindre votre futur bébé à travers le placenta et, après la naissance, par l’intermédiaire du lait maternel.
Administration :
RINGER LACTATE VIAFLO, solution pour perfusion, vous sera administré par un médecin ou un(e) infirmier/ère. Votre médecin établira la quantité dont vous avez besoin et le temps de l’administration. Cela dépendra de votre âge, de votre poids, de votre état, et de la raison du traitement. La quantité administrée dépendra aussi des autres traitements que vous recevrez. RINGER LACTATE VIAFLO, solution pour perfusion, est généralement administrée à l’aide d’une tubulure en plastique fixée à une aiguille. On utilise habituellement une veine du bras pour administrer la perfusion. Cependant, votre médecin pourra utiliser une autre méthode pour vous l’administrer. Éliminer toute poche partiellement utilisée.
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Effets indésirables possibles :
- Des maux de tête.
- Taux anormalement bas de sodium dans le sang pouvant être dû à l’hospitalisation (hyponatrémie nosocomiale) et troubles neurologiques liés (encéphalopathie hyponatrémique aigüe).
- Une irritation et une inflammation de la veine dans laquelle la solution est perfusée (phlébite).
- Une rougeur ou des démangeaisons (prurit) au niveau du site de perfusion.
- D’autres réactions liées à la technique d’administration : une infection au niveau du site de perfusion, la diffusion de la solution pour perfusion dans les tissus autour de la veine perfusée (extravasation) qui peut engendrer des dommages tissulaires et des cicatrices, un engourdissement au niveau du site de perfusion.
- Si un médicament a été ajouté à la solution pour perfusion, celui-ci peut aussi provoquer des effets indésirables. Ces effets indésirables dépendront du médicament ajouté.
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou à votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice.
Manipulation et Préparation :
- Vérifier l'absence de microfuites en pressant fermement l'emballage interne. En cas de fuite, éliminer la solution car la stérilité n'est plus assurée.
- Vérifier la clarté de la solution et l'absence de particules. Si la solution n'est pas limpide ou contient des particules, l'éliminer.
- Utiliser du matériel stérile pour la préparation et l'administration.
- Suspendre la poche par son œillet.
- Retirer le protecteur plastique de l'embout de sortie situé au bas de la poche.
- Utiliser une technique aseptique pour installer la perfusion.
- Connecter le nécessaire pour perfusion. Se reporter à la notice accompagnant le nécessaire pour sa connexion, sa purge et pour l'administration de la solution.
Ajout de médicaments :
- Désinfecter le site d'injection.
- A l'aide d'une seringue avec aiguille de 19 gauges (1,10 mm) à 22 gauges (0,70 mm), perforer l'embout auto-obturant du site d'injection et injecter le médicament.
- Bien mélanger la solution et le médicament. Pour des médicaments à densité élevée comme le chlorure de potassium, tapoter doucement les embouts en les dirigeant vers le haut et mélanger.
- Attention : ne pas stocker de poche contenant des médicaments ajoutés.
Incompatibilités :
- Le ceftriaxone ne doit pas être mélangé avec les solutions contenant du calcium incluant le RINGER LACTATE VIAFLO, solution pour perfusion.
- Comme avec toutes les solutions parentérales, les additifs peuvent être incompatibles. La compatibilité des additifs avec RINGER LACTATE VIAFLO, solution pour perfusion doit être évaluée avant addition.
Insuffisance Rénale Aiguë (IRA) et Période Périopératoire
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie par une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) sur une période de 7 jours. En période péri-opératoire, l'IRA est une complication fréquente dont l'incidence varie de 1 % en chirurgie majeure non cardiaque à près de 50 % en chirurgie cardiaque.
Facteurs de risque d'IRA en période péri-opératoire :
- Âge avancé
- Insuffisance rénale chronique (IRC)
- Diabète
- Hypertension artérielle
- Insuffisance cardiaque
- Hypovolémie
- Utilisation de médicaments néphrotoxiques (aminosides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs du système rénine-angiotensine)
- Hyperglycémie
Prévention de l'IRA en période péri-opératoire :
- Identification des patients à haut risque
- Optimisation hémodynamique (maintien d'une pression artérielle adéquate, correction de l'hypovolémie)
- Éviter les médicaments néphrotoxiques ou ajuster leur posologie
- Contrôle glycémique strict
- Utilisation de cristalloïdes balancés (Ringer Lactate, Plasmalyte®) comme solutés de remplissage vasculaire
- Éviter la surcharge hydrosodée
- Monitorage du débit cardiaque pour évaluer la réponse à l'expansion volémique
Gestion de l'IRA en période péri-opératoire :
- Diagnostic précoce (surveillance de la créatininémie et de la diurèse)
- Optimisation hémodynamique
- Arrêt des médicaments néphrotoxiques
- Traitement de l'hyperkaliémie et de l'acidose métabolique
- Épuration extra-rénale si nécessaire
Solutions Alternatives au Ringer Lactate
Bien que le Ringer Lactate soit un cristalloïde balancé couramment utilisé, d'autres solutions peuvent être envisagées en fonction du contexte clinique :
- NaCl 0,9 % : Solution cristalloïde isotonique, mais non balancée (risque d'acidose hyperchlorémique en cas d'administration massive).
- Plasmalyte® et Isofundine® : Cristalloïdes balancés hypochlorés, similaires au Ringer Lactate mais avec des tampons différents (acétate, gluconate, malate).
- Albumine : Colloïde synthétique, mais son utilisation comme soluté de remplissage vasculaire est controversée en raison d'un risque potentiel d'IRA.
Biomarqueurs de l'IRA
La recherche de nouveaux biomarqueurs de l'IRA est un domaine en pleine expansion. Ces biomarqueurs pourraient permettre un diagnostic plus précoce et une meilleure stratification du risque, afin d'adapter les stratégies de prévention et de traitement. Parmi les principaux biomarqueurs étudiés, on trouve la cystatine C et la proenképhaline A plasmatiques (marqueurs de filtration glomérulaire) ainsi que le tissue inhibitor of metalloproteinases-2 (TIMP-2) et l’insulin-like growth factor binding protein 7 (IGFBP-7) urinaires (marqueurs de stress tubulaire).
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