Le dépistage de la trisomie 21 est une étape proposée aux femmes enceintes en France, visant à évaluer le risque que le fœtus soit porteur de cette anomalie chromosomique. Cet article vous guidera à travers les différentes étapes du dépistage, l'interprétation des résultats, et les options disponibles, en tenant compte des évolutions récentes et des recommandations des autorités de santé.
Historique du Dépistage de la Trisomie 21 : Des Marqueurs Sériques à l'ADNlc
En France, le dépistage combiné de la trisomie 21 est proposé lors de l'échographie du premier trimestre. Cette méthode évalue le risque en combinant trois éléments essentiels :
- L’âge maternel (ou celui de la donneuse d’ovocyte).
- La clarté nucale (mesurée à l'échographie entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée).
- Le dosage des marqueurs sériques maternels : PAPP-A et βhCG libres (par prise de sang).
L'évolution de cette stratégie a connu plusieurs étapes clés :
- 2009 : Mise en place d'un caryotype (amniocentèse ou choriocentèse) si le risque estimé était ≥ 1/250.
- 2018 : Introduction du test ADN libre circulant (ADNlc) pour les femmes dont le risque se situe entre 1/1000 et 1/51, réduisant ainsi le nombre de gestes invasifs.
- 2024 : Élargissement des recommandations pour inclure le dépistage d'autres anomalies chromosomiques compatibles avec une grossesse évolutive via les tests ADNlc.
Ces avancées ont permis d'améliorer considérablement la performance du dépistage, avec un taux de détection de la trisomie 21 supérieur à 99% pour l'ADNlc, tout en diminuant les risques liés aux examens invasifs.
Marqueurs Sériques : Définition et Rôles Pendant la Grossesse
Que sont les marqueurs sériques ?
Les marqueurs sériques sont des substances biologiques présentes dans le sang maternel, principalement des protéines et des hormones produites par le placenta ou le fœtus. Le dosage de ces marqueurs, réalisé à partir d’une prise de sang, permet d'obtenir des informations précieuses sur le développement du bébé et de dépister d'éventuelles anomalies chromosomiques comme la trisomie 21. Certains laboratoires médicaux, une soixantaine en France, sont habilités à évaluer le risque à partir du dosage des taux sanguins de ces marqueurs.
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Pourquoi dose-t-on les marqueurs sériques au 1er trimestre ?
Le dosage des marqueurs sériques au premier trimestre (entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée) est important car il permet, en association avec l'échographie et la mesure de la clarté nucale, d'évaluer le risque de certaines anomalies chromosomiques. Ces analyses contribuent également à identifier d'éventuels risques de complications comme la prééclampsie ou un retard de croissance intra-utérin.
Principaux marqueurs sériques du 1er trimestre
- β-hCG libre: Sous-unité bêta libre de l'hormone chorionique gonadotrope, produite par le placenta dès les premiers jours après la fécondation. Son taux est élevé au 1er trimestre puis diminue progressivement. En 1990, deux auteurs proposèrent d'utiliser le dosage spécifique de la chaîne ß libre de l'hCG, produite par "nicking" (coupure) de l'hCG intacte (deux sous-unité a et deux sous-unités b) sécrétée par le syncytiotrophoblaste. La concentration sanguine de la chaîne ß libre de l'hCG augmente jusqu'à la 10ème semaine au cours d'une grossesse "normale" puis diminue régulièrement jusqu'au terme.
- PAPP-A: Protéine plasmatique A associée à la grossesse, sécrétée par le placenta en développement. Son taux augmente progressivement au cours de la grossesse. La PAPP-A est plus discriminatoire autour de la 10ème SA (completed week), la chaîne ß libre de l'hCG plutôt vers la 14ème SA.
Ultérieurement (1987), le taux de l'hormone choriogonadotrope, sécrétée par le tissu endocrine placentaire, fut repéré comme un autre marqueur sérique maternel de la trisomie 21. Le sérum de la femme enceinte portant un fœtus atteint de trisomie 21 présente un taux anormalement élevé d'hormone choriogonadotrope. En 1988, un autre marqueur fut mis en évidence, il s'agit de l'œstriol non conjugué. L'œstriol est une hormone stéroïde synthétisée par l'unité fœtoplacentaire et son origine est strictement fœtale. Les différents marqueurs sériques ne sont pas utilisés au cours des mêmes périodes de la grossesse.
Comment est Réalisé le Dépistage ?
Le dépistage par marqueurs sériques se déroule en plusieurs étapes :
- Mesure de la clarté nucale à l'échographie: Réalisée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée, lorsque le bébé mesure entre 45 et 84 mm de longueur cranio-caudale. Cet examen est indolore et sans danger pour le bébé. Aucun texte de loi n'a été rédigé à propos de la mesure échographique de la clarté nucale (C.N.) et de son utilisation pour évaluer le risque de grossesse trisomique. Il existe en effet, chez tous les embryons et de façon transitoire, entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée, un œdème dans la partie postérieure du cou, entre la peau fœtale et les tissus rétro-cervicaux.
- Prélèvement des marqueurs sériques: Une prise de sang est effectuée pour doser les marqueurs sériques (PAPP-A et βhCG libres). Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour cette prise de sang.
- Calcul du risque combiné: Les résultats de l'échographie et des analyses sanguines, combinés à l'âge maternel, permettent d'établir une estimation du risque de trisomie 21. Ce test associe les marqueurs sériques prélevés par prise de sang à la mesure de la clarté nucale réalisée lors de l'échographie du premier trimestre, ainsi qu’à votre âge, permettant d'obtenir des résultats fiables pour vous accompagner dans vos choix.
Résultats des Marqueurs Sériques : Comment les Interpréter ?
Lecture des résultats
Les prises de sang du 1er trimestre mesurent deux taux principaux : la PAPP-A et la β-hCG libre. Voici ce que peuvent signifier des résultats anormaux :
- PAPP-A faible: Peut indiquer un risque accru de trisomie 21, mais aussi un possible retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou un risque de prééclampsie. Action de suivi : Échographies supplémentaires au 2e et 3e trimestre pour surveiller la croissance.
- β-hCG libre élevée: Souvent associée à un risque plus important de trisomie 21. Action de suivi : Proposition d'un test ADNlc (DPNI) si le risque calculé se situe entre 1/1000 et 1/51.
- PAPP-A et β-hCG très basses: Peuvent signaler un risque de trisomies 13 ou 18. Action de suivi : Consultation spécialisée en diagnostic prénatal.
NB : chaque valeur est encadrée par un intervalle lié aux nombres de cas de trisomies sur lesquels les mesures ont été faites, plus le nombre de cas étudiés est petit, plus l’intervalle est grand. NB : chaque valeur est encadrée par un intervalle lié aux nombres de cas de trisomies sur lesquels les mesures ont été faites, plus le nombre de cas étudiés est petit, plus l’intervalle est grand.
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Interprétation du risque
L'interprétation des résultats dépend du niveau de risque calculé :
- Risque ≤ 1/1000: Considéré comme faible, suivi standard de grossesse recommandé.
- Risque entre 1/1000 et 1/51: Risque intermédiaire, un test ADN libre circulant (DPNI) est proposé. Ce test analyse l'ADN fœtal présent dans le sang maternel et offre une fiabilité proche de 99% pour la trisomie 21.
- Risque ≥ 1/50: Risque élevé, un caryotype par amniocentèse ou choriocentèse est recommandé. Il est toutefois possible de demander à réaliser d'abord un test ADNlc si vous préférez éviter un geste invasif immédiat.
Il est crucial de comprendre que ces résultats représentent une probabilité et non un diagnostic définitif. Il est important de consulter votre sage-femme ou médecin pour interpréter ces taux et déterminer les prochaines étapes.
Ce Qui Évolue Depuis Septembre 2024
La Haute Autorité de santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations pour le dépistage des anomalies chromosomiques en septembre 2024. Ces directives incluent désormais explicitement les trisomies 13 et 18, en plus de la trisomie 21, avec communication obligatoire des probabilités par le laboratoire. Le risque seuil pour un caryotype reste fixé à ≥ 1/50. Le test ADN fœtal libre circulant demeure recommandé lorsque le risque se situe entre 1/1000 et 1/51. La HAS insiste sur un renforcement de l'information délivrée aux femmes pour garantir un consentement éclairé et met en avant la formation des prescripteurs.
Quelle est la Fiabilité des Marqueurs Sériques pour la Trisomie 21 ?
La fiabilité des marqueurs sériques pour le dépistage de la trisomie 21 est d'environ 85 % en termes de détection, avec un taux de faux positifs avoisinant les 5 %. Il est important de comprendre que le résultat indique une probabilité et non une certitude. En cas de risque élevé, des examens complémentaires comme le test ADNlc ou le caryotype sont proposés.
DPNI (ADN Fœtal Libre) : Quand y Recourir ?
Le DPNI est une méthode d'analyse de l'ADN fœtal circulant librement dans le sang maternel. Il consiste en une prise de sang chez la future maman, à partir de 12 semaines d'aménorrhée. Le DPNI offre une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 % pour le dépistage de la trisomie 21, sans risque pour la grossesse. Depuis janvier 2019, l'Assurance Maladie prend en charge le DPNI dans plusieurs situations précises, notamment si le risque de trisomie 21 est situé entre 1/51 et 1/1000 après le dépistage combiné du 1er trimestre.
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Marqueurs Sériques du 2ᵉ Trimestre
Si le dépistage combiné du 1ᵉʳ trimestre n'a pas pu être réalisé, un dépistage alternatif est possible entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée grâce aux marqueurs sériques du 2ᵉ trimestre, également appelé "Triple test". Ce dépistage utilise d’autres marqueurs sériques :
- L'alpha-fœtoprotéine (AFP).
- L'hCG total.
- L'œstriol (E3).
Chez les femmes de moins de 35 ans, le dépistage par les marqueurs sériques du deuxième trimestre permet de détecter entre 75 et 85% des anomalies du tube neural et environ 60% des cas de trisomie 21. Ce taux de détection monte à 75% chez les femmes de plus de 35 ans.
Conditions d'Application Automatique du Test ADNlc
Dans certaines situations spécifiques, le test ADN libre circulant est recommandé directement, sans passer par l'étape des marqueurs sériques maternels :
- Grossesse multiple (jumeaux ou plus).
- Antécédent de grossesse avec trisomie 13, 18 ou 21.
- L'un des parents est porteur d'une translocation robertsonienne impliquant les chromosomes 13 et/ou 21.
- L'échographie du premier trimestre n'a pas pu être réalisée.
- Les marqueurs sériques présentent un profil particulier, notamment évocateur de trisomie 18.
FAQ : Questions Fréquentes des Futurs Parents
- Pourquoi une stratégie progressive ? Les marqueurs sériques et l'échographie sont requis légalement avant de proposer un ADNlc pour identifier d'autres risques comme la prééclampsie ou le retard de croissance.
- Quand réaliser le test des marqueurs sériques du premier trimestre ? Entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée plus 6 jours, idéalement le même jour que l'échographie.
- Que signifie un taux élevé de β-hCG libre ? Cela peut indiquer un risque accru de trisomie 21, mais d'autres facteurs peuvent aussi l'expliquer.
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