La péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale très répandue, reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace et ayant le moins d’effets sur le bébé. Elle est destinée à supprimer ou à atténuer les douleurs de l'accouchement. Cet article vise à fournir une information claire et complète sur la péridurale, en abordant son principe, son déroulement, ses avantages, ses inconvénients potentiels et les situations où elle est particulièrement recommandée.
Principe et Fonctionnement de la Péridurale
Le principe de la péridurale est de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l'utérus en injectant à leur proximité un produit anesthésique local. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Ce blocage se fait à proximité de la moelle épinière dans l'espace péridural, par l'intermédiaire d'un tuyau très fin (cathéter) introduit dans le dos à l'aide d'une aiguille spéciale. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible. Cette technique assure une bonne stabilité des fonctions vitales, bénéfique pour la mère et l'enfant.
Déroulement de la Pose d'une Péridurale
Avant toute pose d'analgésie péridurale, une perfusion est mise en place. Ensuite vous êtes assise sur le bord de la table (mais parfois allongée sur le côté, selon les habitudes de l'opérateur). Après désinfection de la peau, avec du matériel stérile, l'anesthésiste effectuera une anesthésie locale au niveau du point de ponction choisi. Ensuite, il introduira l'aiguille de péridurale, entre deux vertèbres lombaires dans le bas du dos, à la recherche de l'espace péridural (espace très fin). Cet acte est moins désagréable qu'une prise de sang. Cependant, votre position de départ est très importante et surtout votre immobilité lors de l'acte. Si une contraction survient, l'anesthésiste attend qu'elle soit terminée pour poursuivre. Une fois l'espace péridural trouvé, un fin cathéter souple est introduit en même temps que l'aiguille est enlevée. Le cathéter est ensuite fixé sur la peau à l'aide d'un pansement. Vous pouvez alors vous allonger. L'analgésie s'installe en 10 à 15 minutes après la première dose d'anesthésique local. Le cathéter de péridurale est retiré avant votre départ de la salle d'accouchement pour votre chambre.
Avantages de la Péridurale
Le premier bénéfice est de retrouver du confort : la douleur des contractions devient progressivement plus acceptable puis disparait, le soulagement est complet dans environ 90% des cas. On observe également une limitation de la fatigue et de la dépense énergétique ce qui est particulièrement intéressant pour les mamans et les foetus les plus fragiles. Cela ne limite pas l’accès aux boissons ni à la mobilisation ou la déambulation pour les centres qui la pratiquent. On peut vous proposer, grâce à une pompe à votre disposition, de gérer vous-même l’analgésie.
Indications et Contre-indications de la Péridurale
La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance de votre dossier et de l’avancée de votre travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur. Généralement, la péridurale est peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. A l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité. Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée.
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Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Certaines situations constituent des contre-indications à la péridurale. Il s'agit de situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter.
Troubles de la Coagulation
Si les mécanismes qui permettent au sang de coaguler sont perturbés, cela risque d’entraîner un saignement. Le danger, c’est qu’un hématome se crée et comprime les petites racines nerveuses situées dans l’espace péridural, provoquant une paralysie. Cela peut survenir si la future maman souffre d’une maladie congénitale affectant la coagulation, suit un traitement anticoagulant pour éviter une phlébite, ou dont le taux de plaquettes (éléments du sang intervenant dans la coagulation) a chuté. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
Infections et Problèmes de Peau
Quand la future maman présente une plaie cutanée, un abcès ou des boutons au niveau de la région lombaire, les microbes risquent de se propager, par le point de piqûre, dans le liquide céphalo-rachidien. Les complications peuvent être graves comme une méningite par exemple. Même chose en cas de fièvre supérieure à 38°. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
Allergies
Les allergies aux produits (anesthésiques locaux, morphiniques) utilisés lors d’une péridurale sont extrêmement rares. Toutefois, elles peuvent être graves pour la maman. Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
Autres Contre-indications
- Une maladie ou une tumeur neurologique importante peuvent dans certains cas contre-indiquer une péridurale.
- Un dos bien droit, c'est la garantie d’une pose de la péridurale facile et sans souci. Mais, si la maman a été opérée ou souffre d’une scoliose importante, le geste technique devient plus compliqué.
- Attention, si vous avez décidé de vous faire tatouer dans le bas du dos, vous risquez de devoir vous passer de péridurale ! Pas de panique si vous en arborez un tout petit et discret, mais s’il est gigantesque, et juste au niveau de la zone de piqûre, ce n’est pas gagné. La raison ? De l’encre risque de migrer dans le liquide céphalo-rachidien et provoquer des complications neurologiques.
- Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
- Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes.
- Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
- Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
Effets Secondaires et Complications Possibles
Tout acte médical, même conduit avec compétence comporte un risque. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale. Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
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Effets Secondaires Fréquents
- Pendant l'analgésie péridurale, une sensation de jambes lourdes et une difficulté à les bouger peuvent s'observer. C'est un effet sans gravité de l'anesthésique local. Après une certaine durée d’utilisation ou après plusieurs injections, il peut apparaitre une difficulté à bouger les jambes (immobilité).
- Au moment de l'expulsion, l'envie de pousser peut être diminuée et une sensation de distension peut-être perçue.
- Une difficulté transitoire pour uriner est fréquente lors d'un accouchement et peut nécessiter un sondage évacuateur de la vessie. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin.
- Une baisse transitoire de la pression artérielle peut survenir. Dans les minutes ou heures qui suivent la pose, il peut être observé occasionnellement une diminution de la pression artérielle, une élévation de la température corporelle, des tremblements ou des démangeaisons.
- Des douleurs au niveau du point de ponction dans le dos peuvent persister quelques jours mais sont sans gravité.
Céphalées Post-Péridurales
Exceptionnellement, des maux de tête majorés par la position debout peuvent apparaître après l'accouchement. Des maux de tête peuvent apparaitre dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement sous péridurale. Vous devez le signaler. L’équipe d’anesthésie évaluera et diagnostiquera s’il y a un lien avec la pose de la péridurale. En effet, chez certaines patientes (environ 1%), une brèche a été créée lors de la ponction dans la membrane appelée dure mère. Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement.
En cas de brèche durale, le liquide s’évacue par la brèche, c’est le principe de la fuite, ce qui a pour effet de diminuer la quantité totale de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau et de baisser la pression intracrânienne (si j’ai tout bien compris), et c’est ce qui provoque de gros maux de têtes.
Traitement des Céphalées Post-Péridurales : Le Blood Patch
Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3. Il s'agit du traitement de référence pour traiter les symptômes causés par une brèche au sein de la dure-mère, qui peut notamment survenir à la suite d'une ponction lombaire. Elle consiste en l'injection de son propre sang dans l'espace péridurale.
Le blood patch est une technique médicale réalisée par un anesthésiste-réanimateur. Elle consiste à injecter du sang autologue (c'est-à-dire venant du patient lui-même) au sein de l'espace péridural lombaire pour colmater une brèche durale et traiter les complications associées. Le volume de sang injecté varie selon les patients, entre 3 et 48 ml, le plus souvent, l'injection est de l'ordre de 20 ml. Il constitue le traitement de référence lors de complications de la brèche durale. Selon la Haute Autorité de Santé, "il s'agit du traitement le plus efficace en cas de non-guérison spontanée du syndrome post-Ponction Lombaire dans les 48 à 72 heures". "Il permet ainsi de traiter des maux de tête consécutifs à une ponction dans la dure-mère, mais ce peut être des troubles auditifs ou des paralysies oculomotrices (mouvements des yeux)".
Tout d'abord, il est impératif de bien désinfecter la peau localement et au niveau de la veine où il y aura le prélèvement de sang. Il faut une hygiène rigoureuse, au bloc ou en salle obstétricale, gants, masque tenue stérile pour les opérateurs. Ce geste nécessite souvent la présence de deux opérateurs : un est chargé de pratiquer le prélèvement de sang tandis que l'autre réalise l'injection. Le prélèvement de sang est réalisé au niveau du pli du coude. "L'injection est ensuite programmée au moins 2 jours après le début des signes consécutifs à la première piqure, dans le même espace péridural que la première piqure, précise notre experte. Il est fait très lentement, et doit être immédiatement stoppé dès que le patient ressent des douleurs ou des symptômes anormaux". Par précaution, le patient doit ensuite rester allongé durant 2 heures. En cas d'inefficacité immédiate ou de récidive des symptômes, il est possible de procéder à une 2ème injection, voire à une 3ème et dernière. "Mais il y a quasiment 100 % de réussite à la seconde injection", assure le Dr. Chariot. "L'injection dure quelques minutes. Les complications sont rares. L'injection peut être un peu douloureuse. Des maux de dos peuvent persister durant quelques jours. "Une anesthésie de la peau est possible", précise toutefois le Dr.
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Complications Rares mais Graves
- Exceptionnellement, des symptômes - anesthésie trop étendue ou convulsions - liés à une diffusion anormale du produit dans le liquide céphalo-rachidien ou dans les vaisseaux ont été également rapportés de manière exceptionnelle. Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Quelques cas de complications plus graves : convulsions, arrêt cardiaque, paralysie permanente ou perte plus ou moins étendue des sensations, sont extrêmement rares. Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible.
- De façon tout à fait exceptionnelle après la pose d’une péridurale peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire. La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
Douleurs Lombaires et Neuropathies
Il est fréquent de penser que tout problème de dos ou de racine nerveuse après l’accouchement est dû à la péridurale. Or dans la plupart des cas cela provient du travail et de l’accouchement par la pression continue du foetus dans le bassin. Dans d’autres cas il peut s’agir d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail dont la patiente n’a pas conscience car l’analgésie péridurale soulage également cette partie du corps.
Les neuropathies sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois. Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
La Surveillance et la Gestion de la Douleur
La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu. Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus.
Le plus souvent il s’agit d’une absence (ou insuffisance) d’efficacité d’emblée ou dans un deuxième temps. En cas d’inefficacité d’emblée une nouvelle pose de cathéter peut être proposée. En cas de réapparition de la douleur un réajustement du cathéter et des doses peut être proposé avant d’envisager une nouvelle pose. Un effet excessif de la péridurale peut aussi apparaitre.
Si vous ne pouviez pas bénéficier d’une péridurale pendant le travail, une anesthésie générale est décidée.
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