Introduction
Depuis une vingtaine d'années, l'intégration progressive des pédiatres dans les maternités et leur collaboration avec les équipes obstétricales ont considérablement amélioré la prise en charge des nouveau-nés. Cette évolution a contribué à la diminution de la mortalité et de la morbidité néonatales. Cependant, ces progrès, axés principalement sur le dépistage des situations à risques et les soins aux nouveau-nés pathologiques, ont entraîné une augmentation du nombre de transferts vers les services de néonatologie. Cet article explore les enjeux de cette situation et met en lumière l'importance de préserver la relation mère-enfant, notamment à travers l'approche des unités "mères kangourous".
Le Dilemme des Transferts en Néonatologie
Malgré les avancées médicales, les restrictions budgétaires ont souvent limité les progrès des structures pédiatriques au sein des maternités. Par conséquent, les soins plus spécialisés ne peuvent pas toujours être assurés en permanence et en toute sécurité. En dehors des situations rares où la vie de l'enfant est immédiatement menacée et où le transfert en réanimation est inévitable (1 à 2 % des naissances), un nombre significatif de nouveau-nés (10 à 15 %) requiert une surveillance et des soins spécialisés en raison de leur âge gestationnel, de leur poids ou d'une pathologie relativement bénigne (infection, ictère, hypoglycémie, etc.).
Ces soins pédiatriques ne pouvant généralement être assurés en maternité, la plupart de ces nouveau-nés sont transférés dans un service de néonatologie ou de pédiatrie, parfois éloigné de la maternité. Or, les études sur la relation précoce ont démontré le rôle essentiel des premiers contacts entre l'enfant et ses parents et les conséquences potentiellement graves d'une séparation durant cette période de vulnérabilité.
Classification des Soins Néonatals et des Maternités
Afin de mieux cerner les besoins spécifiques des nouveau-nés et les capacités des différentes structures, une classification des niveaux de soins a été établie. Le groupe des pédiatres de maternité du G.E.N.U.P.-R.P a proposé, en 1990, une classification basée sur les pathologies, les soins et les besoins matériels et humains, répartissant les nouveau-nés en cinq groupes :
- Niveau I: Nouveau-nés à terme, eutrophiques et bien portants (soins de base).
- Niveaux IV et V: Nouveau-nés de très petit poids (<1500 g) et/ou très prématurés (<32 semaines d'aménorrhée) et/ou en détresse vitale (soins intensifs ou réanimation).
- Niveaux II et III: Soins intermédiaires pouvant être effectués en maternité, à proximité des mères, à condition de disposer des structures adaptées.
Cette classification est nécessairement schématique, mais elle permet à chaque service d'évaluer ses capacités et d'identifier les pathologies et, par conséquent, les enfants susceptibles d'être traités sur place.
Lire aussi: Délais de Conception Après Une Relation
Parallèlement, les décrets de périnatalité définissent trois types de maternités en fonction des structures pédiatriques disponibles :
- Maternité isolée: Niveau de soins I ± II.
- Maternité avec unité de néonatologie (avec ou sans unité de soins intensifs): Niveau II et III ± IV.
- Maternité avec unité de réanimation: Niveau IV et V.
L'Approche des Unités "Mères Kangourous" : Une Alternative Humaniste
Face aux défis posés par les transferts en néonatologie et à la nécessité de préserver le lien mère-enfant, l'approche des unités "mères kangourous" offre une alternative intéressante. Le principe est simple : au lieu de transférer le bébé dans une structure de soins, les soignants se déplacent vers le bébé, maintenu dans la chambre de sa mère.
L'image de la "mère-kangourou" symbolise l'élevage du nouveau-né petit et fragile tout près de sa mère. Cette approche s'inspire d'expériences menées dans d'autres pays, comme en Colombie, où le portage et l'allaitement maternels ont été utilisés pour pallier un manque de matériel et de personnel soignant. En Europe et aux États-Unis, certaines équipes de réanimation proposent le contact peau à peau intermittent entre l'enfant et ses parents comme une technique complémentaire de soins.
La première structure de ce type en France a été créée en 1987 à l'hôpital Antoine Béclère à Clamart. Depuis, de nombreuses autres unités ont vu le jour, avec des structures et des modalités de fonctionnement diverses.
Les Bénéfices des Unités "Mères Kangourous"
Les unités "mères kangourous" accueillent les enfants (en principe nés à la maternité et dont la mère est présente) qui ont besoin de soins pédiatriques, à l'exclusion de tout geste de réanimation (niveau II et III). Cela concerne les bébés nés prématurément (à partir de 31 semaines d'aménorrhée), ou de petit poids (à partir de 1500 grammes), ou présentant une pathologie peu sévère (infection, hypoglycémie, ictère, troubles digestifs, syndrome de sevrage de drogues ou de médicaments…), ou porteurs d'une malformation (trisomie 21, fente labiopalatine), mais dont la vie n'est pas menacée.
Lire aussi: Enjeux de la relation soignant-soigné
Ces nouveau-nés bénéficient d'une admission administrative propre, mais restent, le plus souvent possible, y compris la nuit, en fonction de leur état et des soins, dans la chambre de leur mère. La chambre n'est pas distincte des autres chambres de suites de couches, afin que la maman ne se sente pas différente des autres mamans et vive son séjour à la maternité "normalement". Toute la famille, en particulier les frères et sœurs, est autorisée à leur rendre visite librement. Si nécessaire, le séjour de la mère à la maternité peut être prolongé, dans les limites de la prise en charge prévue par la sécurité sociale ou la mutuelle, de façon à permettre leur retour ensemble à domicile. La sortie est décidée en fonction uniquement de l'autonomie de l'enfant et de sa mère, sans poids ou âge gestationnel minimum. Elle peut, en cas de situation limite (enfant encore petit, recevant un traitement un peu compliqué, maman anxieuse), se faire en hospitalisation à domicile qui permet une transition progressive vers l'autonomie complète et définitive.
Les soins (incubateur, gavages, perfusion, photothérapie, prélèvements…) sont pratiqués dans la chambre de la maman, après avoir été expliqués. Ils sont effectués en présence des parents et éventuellement avec leur participation, dans la mesure où ceux-ci le souhaitent. Les soignants s'adaptent aux besoins de chaque bébé et de sa maman, en privilégiant toutes les occasions de contact et de plaisir (câlins, peau à peau, allaitement maternel précoce).
Améliorer le Bien-Être du Nouveau-Né
Cette attention particulière portée à l'écoute et au respect du bébé et de sa mère a conduit l'équipe à une réflexion sur leur bien-être. Afin de limiter les occasions de stress ou d'inconfort, les indications de surveillance, de soins et d'examens complémentaires sont soigneusement pesées pour chaque enfant individuellement, sans négliger bien sûr les exigences de sécurité. Un protocole "antidouleur" est utilisé systématiquement, comme d'ailleurs dans l'ensemble de la maternité.
L'allaitement maternel est favorisé et encouragé, mais sans dogmatisme, en évitant de le présenter comme la "meilleure" alimentation pour ce bébé fragile, afin d'éviter de culpabiliser la mère en cas de refus ou d'échec. L'alimentation "à la tasse", plus facile qu'au biberon pour un bébé dont la succion est encore insuffisante, permet dans certains cas d'éviter les gavages. Les gavages ne sont pas considérés comme un traumatisme et un échec, à éviter à tout prix, mais comme une étape intermédiaire parfois nécessaire pour permettre au bébé de prendre des forces et de ne pas se fatiguer initialement.
L'incubateur est remplacé dès que possible par d'autres solutions, matelas ou couverture chauffants par exemple. Lorsque le séjour en couveuse est indispensable, il est aménagé afin d'en limiter l'inconfort : le bébé peut être habillé d'un vêtement léger ou recouvert d'une simple couche, ce qui le rassure, entouré d'un rouleau qui limite son espace, sorte de "cocon" dans lequel il se love ; on évite de poser des objets sur le dessus de l'incubateur, de claquer les hublots, ce qui lui épargne beaucoup de sursauts ; le chauffage peut être transitoirement arrêté afin de lui permettre de mieux entendre la voix de sa mère.
Lire aussi: Lien entre PMA et VMA
L'ambiance sonore et lumineuse qui règne dans la plupart des services constitue aussi une source d'agressions et a fait l'objet d'une réflexion au sein de la maternité : les éclairages indirects ont remplacé les plafonniers, l'attention a été attirée sur les portes qui claquent, le bruit des talons sur le carrelage, les voix qui résonnent, surtout la nuit. Même dans la chambre de sa mère, le nouveau-né n'est pas toujours à l'abri : qui, soignant ou visiteur, se préoccupe de son sommeil en entrant dans la chambre, en allumant la lumière, en s'adressant à sa mère à haute voix ? sans parler du son de la radio ou de la télévision qui fonctionnent souvent à longueur de journée.
L'immobilisation par des sacs de sable, de l'élastoplaste, des attelles, des menottes, est aussi très mal supportée : non attaché, l'enfant est plus calme, bouge moins la tête et n'arrache pas plus sa perfusion ; des petites moufles sont bien plus efficaces que des menottes contre l'agrippement intempestif sur un cathéter ; un cathlon est plus facile à fixer qu'une aiguille épicrânienne et évite l'immobilisation sur une planchette ; un bouchon posé sur ce cathlon entre les injections le protège aussi bien que le maintien d'une perfusion continue et entrave moins les mouvements.
Certaines situations non exceptionnelles sont sources d'inconfort, voire de douleur transitoire : les traumatismes obstétricaux, bosse sérosanguine ou céphalhématome après extraction par forceps, hématome du siège, fracture de clavicule, les immobilisations par langeage en abduction ou sur attelle pour pieds malposés. Quelques précautions dans les manipulations, à montrer à la maman, la mise en place d'un matelas d'eau sous la tête ou le corps, le choix d'une position plus confortable, l'administration à la demande d'un antalgique léger permettent de franchir plus confortablement ces petites épreuves.
La Relation Triangulaire : Enfant, Mère et Soignants
La relation triangulaire qui s'établit ainsi conduit les soignants à prendre une certaine distance afin de respecter et favoriser la relation entre la mère et son enfant. Chacun prend ainsi sa place :
- L'enfant: Individualisé, observé, ses besoins sont pris en compte, les soins ajustés à son rythme et à celui de sa mère puisqu'ils vivent ensemble. Sécurisé, il manifeste ses compétences, pour peu qu'on lui fasse confiance ; il devient disponible aux interactions, gratifiant ainsi sa mère.
- La mère: Entourée, "contenue" par les soignants, s'occupe de son bébé sans crainte, et reprend confiance en elle, malgré le sentiment d'échec provoqué par cette naissance. Elle prend conscience des capacités de son enfant, même fragile ou malade, qui la rassurent. Elle découvre ses besoins, sa façon de les manifester et comment y répondre. Confiante et libérée de ses angoisses et de ses inhibitions, elle ose se laisser aller aux caresses, aux câlins, au peau à peau ; elle marque les soins de son empreinte propre qui permet à l'enfant de trouver ses repères, de la différencier des soignants, de distinguer les soins et les échanges sources de plaisir.
- Les soignants: Il lui faut éviter de s'approprier l'enfant, ce qui est habituel dans un service classique, afin de privilégier le lien de celui-ci avec sa mère. Cette mise en retrait peut être, au moins initialement, source de frustration, mais elle permet de découvrir, ou d'approfondir, un nouveau mode relationnel avec les parents, désormais considérés comme de véritables partenaires compétents et responsables. La présence de la mère auprès de son bébé, empêche les soignants d'effectuer les gestes de façon automatique : elle les incite à mieux identifier chacun comme une personne qu'il faut respecter tout en aidant sa mère à le découvrir. Chaque nouveau-né est désormais considéré comme un sujet, dont on observe le comportement, à qui l'on s'adresse directement et qui participe, et non plus comme un simple objet de soins. Dès lors, finies les attitudes rigides, les protocoles systématiques, en terme d'horaires, de nombre de biberons et de quantité d'alimentation, de conditions pour sortir de l'incubateur, être mis au sein, voire rentrer à la maison. Les conduites et les prescriptions ne peuvent qu'être discutées ensemble (mère-soignante-pédiatre), adaptées aux capacités et à l'évolution propres à chaque enfant, pour autant qu'on prenne la peine de l'observer et d'écouter ce qu'exprime sa mère. Une telle attitude exige de chacun un effort d'observation et d'écoute et une grande souplesse d'adaptation, au risque de donner parfois à certains observateurs extérieurs une impression de désorganisation, inhabituelle dans un service de néonatologie.
Mère et bébé évoluent ensemble, s'influencent réciproquement dans une "spirale transactionnelle positive". En même temps, en maternité, à la différence d'une unité mère-enfant en service de pédiatrie, la mère bénéficie pour elle-même de l'attention des soignants d'obstétrique : elle n'est pas qu'une "accompagnante", elle est aussi une "accouchée".
tags: #relation #triangulaire #néonatologie