Ce document vise à fournir une vue d'ensemble des considérations importantes concernant l'utilisation des anticoagulants, en particulier l'énoxaparine sodique et la daltéparine sodique, en relation avec les procédures d'anesthésie péridurale et rachidienne (AAG). Il met en évidence les risques potentiels, les recommandations de dosage, les interactions médicamenteuses et les situations spécifiques telles que la grossesse et l'insuffisance rénale.
Introduction
L'anesthésie péridurale et rachidienne sont des techniques couramment utilisées pour gérer la douleur pendant l'accouchement et pour diverses interventions chirurgicales. Cependant, l'utilisation concomitante d'anticoagulants, tels que l'énoxaparine sodique et la daltéparine sodique, nécessite une attention particulière en raison du risque d'hématomes intrarachidiens, une complication rare mais grave pouvant entraîner une paralysie prolongée ou permanente. Ce document explore les recommandations et les précautions à prendre pour minimiser ce risque.
Anticoagulants : Considérations Générales
Surveillance et Risques
L'énoxaparine sodique et la daltéparine sodique sont des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) utilisées pour la prévention et le traitement des événements thromboemboliques. Ces médicaments font l’objet d’une surveillance supplémentaire pour identifier rapidement de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté.
Comme avec d'autres anticoagulants, des saignements peuvent se produire dans n'importe quel site. À des doses plus élevées, des augmentations du temps de céphaline activée (TCA) et du temps de coagulation activée (ACT) peuvent se produire.
Précautions Spécifiques
- Antécédents de TIH : L’utilisation d’énoxaparine sodique chez les patients ayant des antécédents de TIH à médiation immunitaire au cours des 100 derniers jours ou en présence d’anticorps circulants est contre-indiquée. L’énoxaparine sodique doit être utilisée avec une extrême prudence chez les patients ayant des antécédents (> 100 jours) de thrombopénie induite par héparine sans anticorps circulants.
- Insuffisance rénale et hépatique : Chez les patients présentant une insuffisance rénale, l’exposition à l’énoxaparine est augmentée, associée à une élévation du risque de saignement. L’énoxaparine sodique doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant une insuffisance hépatique, en raison du risque augmenté de saignements.
- Poids corporel : Une augmentation de l’exposition à l’énoxaparine sodique avec des doses prophylactiques (non ajustées en fonction du poids) a été observée chez des femmes et des hommes de faible poids corporel (< 45 kg et < 57 kg respectivement), ce qui pourrait augmenter le risque hémorragique.
- Patients obèses : La sécurité d’emploi et l’efficacité des doses prophylactiques chez les patients obèses (IMC > 30 kg/m2) n’ont pas été entièrement déterminées et il n’existe aucun consensus sur l’ajustement de la posologie.
- Hyperkaliémie : Les héparines peuvent supprimer la sécrétion surrénale d’aldostérone et entraîner une hyperkaliémie, en particulier chez les patients atteints de diabète, présentant une insuffisance rénale chronique, une acidose métabolique préexistante, prenant des médicaments connus pour augmenter les taux de potassium.
Interactions Médicamenteuses
Il est recommandé d’arrêter certains médicaments qui modifient l’hémostase avant un traitement par énoxaparine sodique, à moins que cela ne soit strictement indiqué. Si l’association est indiquée, l’énoxaparine sodique doit être utilisée sous surveillance clinique et biologique étroite, lorsque nécessaire.
Lire aussi: Conseils pour un allaitement mixte réussi
Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. L’utilisation conjointe de médicaments agissant à divers niveaux de l’hémostase majore le risque de saignement.
Grossesse et Allaitement
Dans l’espèce humaine, aucune donnée ne montre que l’énoxaparine traverse la barrière placentaire pendant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse. Les femmes enceintes recevant de l’énoxaparine sodique doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pour déceler tout signe de saignement ou d’anticoagulation excessive, et elles doivent être informées du risque d’hémorragie.
De faibles quantités de daltéparine sodique sont excrétées dans le lait maternel. Aucun effet anticoagulant chez le nourrisson allaité n'est attendu. Un risque pour l'enfant allaité ne peut être exclu.
Recommandations Concernant la Pose de Péridurale et les AAG
Risque d'Hématomes Intrarachidiens
Des cas d’hématomes intrarachidiens ont été signalés lors de l’utilisation d’énoxaparine sodique lors d’une anesthésie rachidienne/péridurale ou de ponctions lombaires ayant entraîné une paralysie prolongée ou permanente. Ces événements sont rares avec les schémas posologiques d’énoxaparine sodique de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour ou à une dose inférieure.
Gestion du Risque
- Délai entre l'administration de l'anticoagulant et la procédure : Il est préférable de ne pas utiliser l’énoxaparine sodique pendant au moins 4 heures suite à une ponction rachidienne/péridurale ou après le retrait d’un cathéter. De même, la pose ou le retrait d’un cathéter péridural ou une ponction lombaire sont à réaliser de préférence lorsque l’effet anticoagulant de l’énoxaparine sodique est faible. Toutefois, le délai exact pour atteindre un effet anticoagulant suffisamment faible chez chaque patient n’est pas connu. La pose ou le retrait du cathéter péridural ou rachidien doit être différé de 10-12 heures après l'administration des doses de daltéparine pour la prophylaxie de la thrombose, et de 24 heures minimum chez les patients recevant des doses thérapeutiques plus élevées.
- Surveillance neurologique : Si le traitement anticoagulant est administré dans le cadre d’une anesthésie/analgésie péridurale ou rachidienne ou d’une ponction lombaire, un suivi fréquent doit être mis en place afin de déceler tout signe et symptôme d’une atteinte neurologique, tel qu’une douleur dorsale au niveau de la colonne vertébrale, des déficits moteurs et sensoriels (engourdissement ou faiblesse au niveau des membres inférieurs), un dysfonctionnement des intestins et/ou de la vessie. Les patients doivent être informés qu’ils doivent signaler immédiatement tout signe ou symptôme décrit ci-dessus.
- Technique de ponction : Le risque semble également augmenter en cas de ponction péridurale ou rachidienne traumatique ou répétée.
- Médicaments concomitants : Le risque de survenue de ces événements est accru lors de l’utilisation de cathéters épiduraux ou l'utilisation concomitante de médicaments affectant l'hémostase, tels que les anti‑inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antiagrégants plaquettaires et d'autres anticoagulants. Une attention particulière doit être portée lors de ladministration concomitante de la daltéparine sodique et des AINS ou des ASA à fortes doses, chez les insuffisants rénaux.
Situations Spécifiques
- Femmes enceintes : L’anesthésie péridurale est une contre-indication absolue chez la femme enceinte traitée par de fortes doses d’anticoagulants. La prudence est de mise lors du traitement de patientes présentant un risque accru d'hémorragie, telles que les femmes en état périnatal.
- Patients sous hémodialyse : Les patients sous hémodialyse aiguë peuvent être plus instables et doivent avoir un suivi plus systématique de l’activité anti-Xa.
Posologie et Administration
Enoxaparine Sodique
Le schéma posologique de l’énoxaparine sodique administré pendant les essais cliniques varie selon les indications.
Lire aussi: Restez au chaud avec la règle des 3 couches
- Prophylaxie thromboembolique : Chez les patients à risque thromboembolique modéré, la dose recommandée d’énoxaparine sodique est de 2 000 UI (20 mg) une fois par jour par injection SC. Chez les patients à risque thromboembolique élevé, la dose recommandée est de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour administrée par injection SC.
- Traitement de l’angor instable et du NSTEMI : La dose recommandée d’énoxaparine sodique est de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures par injection SC administrée en association avec un traitement antiplaquettaire.
- Traitement d’un STEMI aigu : La dose recommandée d’énoxaparine sodique est un bolus intraveineux (IV) unique de 3 000 UI (30 mg) suivie immédiatement d’une dose SC de 100 UI/kg (1 mg/kg), puis par une dose de 100 UI/kg (1 mg/kg) administrée par voie SC toutes les 12 heures (avec un maximum de 10 000 UI [100 mg] pour chacune des deux premières doses SC).
Daltéparine Sodique
La posologie de la daltéparine sodique varie en fonction de l'indication.
- Chirurgie à risque thrombogène modéré : La prévention efficace de la maladie thrombo-embolique est obtenue par une injection quotidienne d'une dose de 2 500 U.l. La posologie est de 5 000 U.l. soit dans les 2 heures avant l'intervention dans le cas d'une moitié de dose (2 500 U.l. soit le soir précédant l'intervention dans le cas d'une dose totale (5 000 U.l.
- Hémodialyse : Chez les patients bénéficiant de séances d'hémodialyse itératives, la prévention de la coagulation dans le circuit d'épuration extra-rénale est obtenue en injectant une dose initiale de 5 000 U.l.
Lire aussi: Tout savoir sur les règles douloureuses après une fausse couche
tags: #règle #pose #péridurale #et #AAG