La coqueluche, infection respiratoire bactérienne très contagieuse, connaît une recrudescence en Europe et en France. Cet article détaille le traitement antibiotique de la coqueluche chez l'enfant, en s'appuyant sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et d'autres sources médicales.
Qu'est-ce que la Coqueluche ?
La coqueluche est une infection aiguë des voies respiratoires causée principalement par la bactérie Bordetella pertussis, et plus rarement par Bordetella parapertussis. Cette maladie est très contagieuse et se transmet par voie aérienne, notamment par la toux, les éternuements ou la parole. La transmission est souvent intra-familiale ou au sein de collectivités.
La coqueluche évolue pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, et se manifeste en plusieurs phases :
- Phase catarrhale : Débutant comme un simple rhume.
- Phase paroxystique : Caractérisée par une toux persistante de plus de 7 jours, souvent sans fièvre, avec des quintes de toux associées à une reprise inspiratoire difficile (le "chant du coq") et parfois des vomissements. Chez les nourrissons, des apnées et des bradycardies peuvent survenir.
- Phase de convalescence : Qui peut durer plusieurs semaines.
Diagnostic de la Coqueluche
Le diagnostic de la coqueluche repose sur :
- Critères cliniques : Déroulement de la maladie, caractéristiques de la toux, identification des personnes contaminées.
- Diagnostic biologique : Un prélèvement naso-pharyngé profond est réalisé pour effectuer :
- PCR (Polymerase Chain Reaction) : Technique très sensible et rapide, permettant de détecter l'agent pathogène jusqu'à 3 semaines après le début de la toux.
- Culture sur milieux spécifiques : Moins sensible que la PCR, mais spécifique à 100%. Elle peut être utile pour réaliser un antibiogramme. Les tests PCR multiplex respiratoires ne doivent pas être utilisés en première intention en cas de suspicion de coqueluche car ils sont moins sensibles.
Il est important d'évoquer une coqueluche devant toute toux persistante de plus de 7 jours, surtout si elle est à recrudescence nocturne ou émétisante, et particulièrement chez les personnes dont la vaccination date de plus de 10 ans.
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Quand l'Antibiothérapie est-elle Recommandée ?
L'antibiothérapie n'a pas d'effet sur l'évolution de la maladie elle-même. Cependant, elle est fortement recommandée pour réduire le portage de la bactérie et donc la contagiosité. Pour être efficace, elle doit être mise en œuvre le plus tôt possible, idéalement dans les trois premières semaines d'évolution de la maladie. La contagiosité est maximale pendant la phase catarrhale et peut persister jusqu'à trois semaines après le début de cette phase en l'absence de traitement antibiotique.
Antibiotiques de Choix pour le Traitement de la Coqueluche chez l'Enfant
L'antibiothérapie de la coqueluche repose essentiellement sur les macrolides. La résistance aux macrolides en France reste exceptionnelle, contrairement à l'Asie. Les deux macrolides privilégiés, car disposant d'études avec des traitements courts, sont la clarithromycine et l'azithromycine. Cependant, il est important de noter que ces deux molécules sont classées par l'OMS comme des antibiotiques présentant un risque élevé de résistance. La SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) classe l'azithromycine dans les molécules à indications restreintes en raison de son impact plus important sur la résistance. De plus, le comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’EMA a entamé un examen des bénéfices et des risques de l’azithromycine devant l’augmentation dans l’union européenne de la résistance contre cet antibiotique.
Modalités du traitement antibiotique selon l'âge :
- Nourrissons de moins de 3 mois :
- Première intention : Clarithromycine (15 mg/kg/jour, en 2 prises pendant 7 jours).
- Seconde intention : Azithromycine (20 mg/kg/jour, en une seule prise pendant 3 jours).
- Nourrissons de 3 mois et plus et enfants :
- Première intention : Clarithromycine (15 mg/kg/jour, en 2 prises pendant 7 jours), sans dépasser la posologie adulte de 500 mg 2 fois par jour.
- Seconde intention : Azithromycine (20 mg/kg/jour, en une seule prise pendant 3 jours), sans dépasser la posologie adulte de 500 mg 1 fois par jour.
En cas d'allergie aux macrolides, le cotrimoxazole peut être utilisé.
Traitement Prophylactique des Cas Contacts
Le traitement prophylactique est essentiel pour protéger les personnes les plus vulnérables. Il doit être débuté le plus tôt possible, idéalement dans les trois semaines suivant le dernier contact avec le cas index. Ce traitement est identique au traitement curatif.
Les personnes considérées comme cas contacts à risque sont :
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- Les enfants non ou mal vaccinés (enfants de 11 mois ou moins ayant reçu moins de 2 doses de vaccin coqueluche ; enfants de plus de 11 mois ayant reçu moins de 3 doses de vaccin coqueluche).
- Les enfants et adultes dont la dernière vaccination contre la coqueluche date de plus de 5 ans.
- Les personnes à risque de forme grave et non protégées contre la coqueluche (nourrissons de moins d’un an, personnes immunodéprimées, personnes ayant une pathologie respiratoire chronique, femmes enceintes).
Pour les nourrissons de moins de 11 mois non ou incomplètement vaccinés, le dernier contact doit remonter à moins de 21 jours. Dans les autres cas, il doit remonter à moins de 14 jours.
Mesures d'Éviction et Barrières
En cas de coqueluche suspectée ou confirmée, il est impératif de prendre les mesures suivantes :
- Éviction scolaire :
- Pour les enfants ayant des symptômes évocateurs mais dont le diagnostic n'a pas été confirmé.
- Pour les enfants dont le diagnostic a été confirmé, pendant les 5 premiers jours du traitement antibiotique (3 jours si azithromycine) et jusqu’à 3 semaines après le début de la toux en l’absence de traitement antibiotique. Le retour en collectivité est possible après 5 jours d’antibiothérapie (3 jours si azithromycine) ou 21 jours de toux (HAS 2024).
- Mesures barrières : Éviter les contacts avec les nourrissons, surtout ceux de moins de 6 mois, porter un masque et se laver fréquemment les mains.
Prévention de la Coqueluche : La Vaccination
La prévention de la coqueluche repose principalement sur la vaccination. En France, la vaccination contre la coqueluche est obligatoire pour les enfants nés à partir du 1er janvier 2018. La vaccination est également recommandée pour les femmes enceintes (entre 20 et 36 SA, à chaque grossesse) afin de protéger le nouveau-né avant sa propre vaccination.
Le calendrier vaccinal contre la coqueluche est le suivant :
- Primo-vaccination : 2 mois, 4 mois et 11 mois.
- Rappels : 6 ans et entre 11 et 13 ans.
- Rattrapage : Possible jusqu'à 39 ans.
- Adultes : Rappel à chaque dTPolio.
La vaccination contre la coqueluche peut être réalisée par un pharmacien ou un infirmier sans ordonnance.
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Recommandations Spécifiques
- Femmes enceintes : La vaccination est recommandée à chaque grossesse, entre 20 et 36 semaines d'aménorrhée (SA), afin de protéger le nouveau-né.
- Entourage du nourrisson : Si la mère n'a pas été vaccinée pendant la grossesse, il est recommandé de vacciner l'entourage proche (parents, grands-parents, fratrie) avant 25 ans si la dernière dose date de plus de 5 ans.
- Professionnels de santé et de la petite enfance : Ajouter la coqueluche à chaque rappel du dTPolio (45 et 65 ans) + 1 dose si la dernière dose a été réalisée avant 18 ans et date de plus de 5 ans.
Coqueluche et Résistance aux Antibiotiques
L'expansion de l'antibiorésistance constitue un problème majeur de santé publique. Il est donc crucial d'utiliser les antibiotiques de manière judicieuse et de suivre les recommandations des autorités de santé.
Contexte Épidémique Actuel
Depuis début 2024, on observe en France une forte augmentation du nombre de cas de coqueluche à Bordetella pertussis. Entre janvier et mai 2024, plus de 5800 cas ont été recensés. Cette recrudescence souligne l'importance de la vaccination et du respect des mesures d'hygiène pour limiter la propagation de la maladie.
Résumé des Recommandations pour le Généraliste
Ces recommandations visent à protéger les nourrissons non immuns et les personnes à risque (femme enceinte, immunodéprimée, âgée) d’une coqueluche grave:
- Évoquer une coqueluche devant toute toux de plus de 7 jours.
- Le diagnostic de coqueluche est biologique par une PCR coqueluche naso-pharyngée dans les 3 premières semaines de toux.
- Prise en charge de la coqueluche: éviction de la collectivité 5 jours et antibiothérapie par clarithromycine 500 mg, 2 fois par jour (ou 1 dose-poids x 2/j) pendant 7 jours.
- Antibioprophylaxie des sujets contacts proches à risque (voir Antibioprophylaxie).
- Une coqueluche ne modifie pas le calendrier vaccinal.
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