La diversification alimentaire est une étape cruciale dans le développement de l'enfant. Santé publique France a élaboré des recommandations alimentaires pour les moins de 3 ans. Cet article vise à fournir un guide complet sur la diversification alimentaire, en s'appuyant sur les recommandations actuelles et les avis d'experts, afin d'aider les parents et les professionnels de la santé à naviguer cette transition alimentaire en toute sérénité.
Introduction à la diversification alimentaire
La diversification alimentaire est une période de transition qui commence entre 4 et 6 mois et dure jusqu'à 12 mois. Elle se caractérise par l'introduction progressive d'aliments autres que le lait, qu'il s'agisse de lait maternel ou de préparations infantiles. Cette étape est essentielle pour plusieurs raisons :
- Couverture des besoins nutritionnels : Après 6 mois, le lait maternel seul ne suffit plus à couvrir tous les besoins nutritionnels de l'enfant, notamment en fer.
- Développement du goût : La diversification permet à l'enfant de découvrir de nouvelles saveurs et textures, contribuant ainsi à l'élargissement de son répertoire alimentaire.
- Prévention des allergies : L'introduction précoce de certains aliments, même ceux à fort potentiel allergisant, peut contribuer à réduire le risque d'allergies ultérieures.
Quand et comment commencer la diversification ?
Âge idéal pour débuter
Chez les enfants nés à terme, il est conseillé de débuter la diversification alimentaire entre 4 et 6 mois. Il est important de ne pas commencer avant 4 mois, car le système digestif de l'enfant n'est pas encore suffisamment mature pour digérer des aliments solides en grande quantité. De même, il est déconseillé de retarder la diversification au-delà de 6 mois, car cela pourrait entraîner des carences nutritionnelles et un retard dans le développement du goût. Pour les bébés nés prématurément, il est important de consulter un professionnel de santé pour déterminer le moment idéal pour commencer la diversification.
Méthode et quantités
Traditionnellement, la diversification commence par des purées lisses de légumes, suivies de compotes de fruits. Cependant, les pratiques n'ont pas changé de manière significative, et il est toujours possible d'introduire compote et purée en même temps. Les quantités doivent être adaptées à l'appétit de l'enfant. Il est recommandé de commencer par de petites quantités (quelques cuillères à café) et d'augmenter progressivement en fonction de la tolérance et de l'intérêt de l'enfant.
Diversification menée par l'enfant (DME)
La diversification menée par l'enfant (DME) est une approche alternative qui consiste à proposer des aliments en morceaux aux nourrissons dès qu'ils peuvent tenir assis (vers l'âge de 6 mois) et de les laisser se nourrir seuls avec leurs doigts, tout en poursuivant parallèlement l'allaitement ou les biberons de lait infantile. Bien que cette méthode puisse favoriser l'autonomie de l'enfant et réduire les troubles de l'oralité, elle présente des risques accrus de fausses routes et de carences en lipides et en fer. Il est donc important de bien se renseigner et de prendre des précautions si l'on opte pour cette méthode.
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Introduction des allergènes
Il est désormais recommandé d'introduire le plus tôt possible les aliments à fort potentiel allergisant (arachide, œufs cuits puis crus, poisson, fruits à coque, blé) pour justement réduire le risque ultérieur d’allergie.
Quel lait donner pendant la diversification ?
Allaitement maternel
L'allaitement maternel doit toujours être privilégié de 0 à 4 mois, mais la mère ne doit pas être culpabilisée si elle ne le souhaite pas. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande un allaitement (maternel) pendant 6 mois pour, notamment, prévenir les risques infectieux dans les pays en développement. Cependant, dans les pays développés, la diversification doit être débutée, comme chez les nourrissons en alimentation lactée, entre 4 et 6 mois. Le nombre de tétées dépend des souhaits de l’enfant.
Préparations infantiles
En l'absence d'allaitement ou en complément de celui-ci, il est important de connaître les préparations lactées adaptées au nourrisson. Le lait de vache est totalement inadapté à cet âge. Il existe différents types de laits infantiles :
- Laits 1er âge : Ils sont destinés aux nourrissons de 0 à 6 mois.
- Laits 2e âge ou de suite : Elles remplacent les préparations pour nourrisson lorsque l’enfant a un repas totalement diversifié. Leur composition a pour principal objectif la prévention des carences en fer et, à un moindre degré, en AGE et vitamine D. L’ingestion de 700 ml par jour de préparation de suite permet d’assurer la totalité des besoins en fer et en AGE.
- Laits de croissance : De 1 à 3 ans, la consommation d’au moins un biberon (250 mL) par jour de lait de croissance est recommandée par la Société française de pédiatrie afin d’assurer au mieux les apports en fer. Le Haut conseil de la Santé Publique suggère de proposer du lait de vache aux parents qui ne souhaitent pas acheter de lait de croissance.
Il existe également des laits spécifiques, tels que les laits AR (anti-régurgitations), qui peuvent être épaissis avec de l'amidon, de la caroube ou être mixtes. Il est important de suivre les conseils d'un professionnel de santé pour choisir le lait le plus adapté aux besoins de l'enfant.
Lait sans lactose
La justification de l’utilisation principale des laits sans lactose repose sur la possibilité d’un déficit en lactase (disaccharidase hydrolysant le lactose en galactose et glucose, située au sommet des villosités intestinales) au décours d’un épisode de diarrhée (gastroentérite) infectieuse sévère, en particulier à rotavirus. Le lactose qui n’est alors plus digéré, reste dans la lumière intestinale, provoque un afflux d’eau et une pérennisation de la diarrhée. Cette intolérance au lactose secondaire est rare (< 5 % des cas).
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Besoins nutritionnels spécifiques pendant la diversification
Protéines
Les apports nutritionnels conseillés (ANC) en protéines sont de l’ordre de 10 g par jour jusqu’à l’âge de 2 ans, puis d’environ 1 g/kg par jour. Il s’agit des apports minimaux à assurer pour couvrir les besoins en protéines et non d’une valeur maximale à ne pas dépasser.
Lipides
Les apports lipidiques contribuent à la couverture des besoins énergétiques mais doivent également assurer les besoins en vitamines liposolubles (A, D, E et K), et en acides gras essentiels (AGE). Les AGE ne peuvent pas être synthétisés par les humains, y compris par la glande mammaire ; leur concentration dans le lait maternel dépend donc des apports chez la mère. Les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux de 0 à 6 mois, pour diminuer progressivement ensuite mais rester notables. Les AGE sont l’acide linoléique (oméga 6) et l’acide α-linolénique (oméga 3). Leur carence se manifeste principalement par des anomalies du développement psychomoteur. À partir des AGE se produisent une série d’élongations et de désaturations aboutissant à des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l’acide arachidonique (ARA, oméga 6) et l’acide docosahexaénoïque (DHA, oméga 3). Ces AGPI-LC (présents dans le lait maternel) jouent un rôle très important dans le développement du système nerveux central et de la rétine, ainsi que dans l’immunité et le contrôle de l’inflammation. Toutes les préparations infantiles sont enrichies en DHA et la grande majorité en ARA. Les besoins en AGE sont assurés par la consommation d’huiles végétales, notamment d’huile de colza, bien équilibrée en oméga 6 et oméga 3. Entre 6 et 12 mois, les graisses sont nécessaires à l’enfant, elles doivent représenter au moins 40 % de leurs apports énergétiques totaux. Les huiles les plus équilibrées en omega-3 sont recommandées (colza, soja, noix). L’huile d’olive n’est pas assez équilibrée en acides gras pour l’enfant.
Glucides
Les glucides ont essentiellement un rôle d’apport calorique.
Fer
Les besoins en fer sont importants à couvrir chez le nourrisson, en raison du rôle essentiel du fer dans la synthèse de l’hémoglobine et dans le développement du système nerveux central. Quel que soit l’âge, l’absorption intestinale du fer est basse, ce qui explique que les ANC atteignent 6 à 10 mg par jour jusqu’à 10 ans puis 13 à 16 mg par jour au-delà pour couvrir des besoins de 1-2 mg par jour de fer absorbé. Le fer héminique (viande, poisson, abats) est mieux absorbé que le fer non héminique (lait, végétaux, œuf) : 20-30 % versus 2-5 %. La teneur en fer du lait de vache est très faible, ce qui le rend inadapté à l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Dans les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance), la présence de sels ferreux et de vitamine C améliore l’absorption du fer qui atteint 10-20 %. Les besoins en fer sont assurés chez le nourrisson et le jeune enfant par les laits infantiles (1er âge, 2e âge, lait de croissance) et, chez l’enfant et l’adolescent, par la consommation de deux produits carnés par jour. Les végétaux, même les plus riches en fer (légumes secs, épinards), ne contribuent que très peu à assurer ces besoins car le fer qu’ils contiennent est très mal absorbé.
Calcium
Les apports sont principalement assurés par le lait et les produits laitiers, mais aussi par les eaux minérales riches en calcium. La plupart des végétaux ne constituent pas une source potentielle de calcium en raison de sa faible biodisponibilité dans les légumes qui en contiennent. Une attention doit être portée aux enfants ayant une APLV. Pour assurer les besoins en calcium, il est recommandé de consommer trois ou quatre produits laitiers par jour.
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Vitamine K
La vitamine K joue un rôle essentiel dans la synthèse des facteurs de coagulation, en particulier en période néonatale. Afin de prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né, il est recommandé de donner 2 mg de vitamine K per os à la naissance et entre le 4e et le 7e jour de vie. Pour tenir compte de la faible teneur en vitamine K du lait maternel, une supplémentation de 2 mg per os est indiquée à 1 mois de vie en cas d’allaitement exclusif chez le nouveau-né à terme.
Eau
L’eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l’âge d’un an. Le nourrisson est très dépendant des apports hydriques du fait de ce contenu en eau élevé et de l’immaturité des fonctions de concentration-dilution des urines.
Conseils et précautions
- Hygiène : Lavez-vous soigneusement les mains avant de préparer les repas de bébé. Utilisez des ustensiles propres et désinfectés.
- Texture : L’alimentation doit être mixée (lisse) de 4 à 8 mois, puis moulinée (moins lisse) de 8 à 10 mois, puis des petits morceaux de tailles et de duretés progressivement croissantes doivent être introduits à partir de 10 mois.
- Aliments à éviter : Proscrire la viande hachée mal cuite et les laits et fromages non pasteurisés avant l’âge de 5 ans pour prévenir le risque de syndrome hémolytique et urémique.
- Sel et sucre : Pour Patrick Tounian, il est tout à fait possible d’ajouter raisonnablement du sel et du sucre dans les repas des nourrissons afin d’en améliorer la palatabilité. Il n’a en effet jamais été démontré que cela favorisait l’appétence ultérieure pour les saveurs salées et sucrées.
- Viande : Les apports en fer reposent sur la consommation quotidienne de 2 portions de produits carnés comme le recommande la Société française de pédiatrie. Cet apport carné ne peut pas être remplacé par des végétaux riches en fer (céréales non raffinées, légumineuses, épinards) car, en raison de la très faible biodisponibilité du fer qu’ils contiennent, les volumes à ingérer seraient bien trop importants pour être réalisables en pratique. Il faut également rappeler que l’ingestion excessive de viandes rouges ou transformées chez l’enfant et l’adolescent n’entraîne aucun risque à l’âge adulte, ni de cancer, ni d’altération de la fonction rénale. Il n’y a donc aucune justification à en limiter la consommation. Le HCSP n’est pas en accord avec ces recommandations et considère qu’il n’est pas nécessaire de consommer de la viande à chaque repas. Or, l’intérêt de la viande porte surtout sur le fer biodisponible et les besoins en fer sont particulièrement élevés chez l’enfant et l’adolescent. Les steaks végétaux ne peuvent pas non plus remplacer les produits carnés pour assurer les besoins en fer.
- Produits laitiers : Les apports en calcium requièrent l’ingestion de 3-4 produits laitiers par jour, comme le préconisent les recommandations approuvées par les différentes sociétés savantes de pédiatrie concernées. Comme pour le fer (faible biodisponibilité du calcium ou volumes à ingérer irréalisables en pratique), les produits laitiers ne peuvent pas être remplacés par des végétaux riches en calcium contrairement à ce que suggère le HCSP (il faudrait en ingérer entre 700 g et 2 kg/jour). En revanche, les eaux minérales riches en calcium et les boissons végétales enrichies en calcium peuvent constituer une alternative.
- Acides gras essentiels : Les apports en acides gras essentiels et en acide docosahexaénoïque (DHA) sont assurés par, respectivement, les huiles végétales et les produits de la mer. Les huiles de colza, soja et noix sont les mieux équilibrées en oméga 6 et oméga 3, alors que l’huile d’olive l’est beaucoup moins, malgré sa saveur appréciable.
- Phytonutriments : Les apports en phytonutriments (végétaux) ne sont pas définissables objectivement. En effet, seuls des régimes totalement dépourvus de végétaux pendant un à plusieurs mois sont susceptibles d’entraîner des carences, notamment en vitamine C ou en folates. La recommandation des 5 fruits et légumes par jour n’a aucune justification scientifique en pédiatrie.
- Plaisir : Enfin, on ne parle pas assez de plaisir culinaire chez l’enfant.
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