L'assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), offre une réponse au désir d’enfant pour divers profils : couples hétérosexuels infertiles, couples de femmes, et femmes seules. Parmi les techniques utilisées, la fécondation in vitro (FIV) avec micro-injection de spermatozoïde (ICSI) est privilégiée en cas d'infertilité masculine. Cette méthode a permis la naissance de près de 400 000 enfants en France jusqu'à fin 2019, un chiffre en constante augmentation grâce à l'évolution des lois bioéthiques.
Infertilité masculine et FIV ICSI
L'infertilité masculine peut avoir diverses causes : insuffisance testiculaire, azoospermie (absence de spermatozoïdes), oligospermie (faible nombre de spermatozoïdes), tératospermie (anomalies morphologiques affectant la mobilité et la fonctionnalité des spermatozoïdes), ou dysfonction sexuelle. La FIV ICSI est une solution pour pallier ces problèmes.
La technique ICSI
L'ICSI consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Un biologiste réalise ce processus sous microscope, en aspirant un spermatozoïde dans une pipette et en l'injectant dans l'ovule. La micro-injection est répétée pour chaque ovocyte mature fécondable. Cette technique est devenue prédominante, représentant désormais 67% des FIV.
Pourquoi l'ICSI est-elle privilégiée ?
L'ICSI est privilégiée dès qu’il y a des problèmes notables de sperme. Elle a résolu un grand nombre de problèmes graves d’infertilité masculine, notamment la tératospermie et l’oligospermie sévère. Avec cette technique, seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. Dans les cas de sperme très défectueux, un supermicroscope grossissant les spermatozoïdes 6.000 fois peut être utilisé.
Méthodes de Récolte de Spermatozoïdes
La médecine actuelle offre plusieurs méthodes pour obtenir des spermatozoïdes pour les techniques de reproduction assistée. Ces méthodes ont été améliorées pour diminuer l’agressivité et augmenter la qualité des échantillons obtenus.
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Ponction Testiculaire
La ponction testiculaire consiste à obtenir des spermatozoïdes directement du testicule ou de l’épididyme par aspiration avec une aiguille sous anesthésie locale. C’est un processus tolérable avec peu de risques de complications.
Technique MESA (Aspiration des Spermatozoïdes de l’Épididyme par Microchirurgie)
La technique MESA consiste en une incision transversale dans la région avasculaire de la portion centrale, sur la face intérieure, latérale ou moyenne, en évitant les vaisseaux sanguins. Elle permet d’améliorer la récupération des spermatozoïdes et de réduire la quantité de tissu extrait du testicule.
Biopsie Testiculaire
La biopsie testiculaire est une opération chirurgicale où une incision de 2-3 cm est faite dans la peau du testicule pour obtenir du tissu testiculaire contenant des spermatozoïdes. Le matériel testiculaire obtenu est fractionné : une partie est destinée aux techniques de reproduction et l’autre à son étude. Dans des situations limites, plusieurs échantillons peuvent être prélevés. Cette opération est généralement réalisée sous sédation, bien qu’elle puisse se faire sous anesthésie locale.
Études de Division Cellulaire
Des études de division cellulaire peuvent être réalisées pour évaluer la structure, la composition et le rangement chromosomique des différentes étapes de la formation des spermatozoïdes. Cela peut aider à rejeter des fausses couches à répétition dont la cause est masculine. Ce type de biopsie est utilisé généralement pour trouver le problème d’infertilité masculine lorsqu’un spermogramme montre l’existence des spermatozoïdes anormaux et des autres preuves n’ont pas trouvé la cause.
Quand ces techniques sont-elles utilisées ?
Ces techniques sont employées dans les cas d’obstruction de la voie séminale par des causes diverses, congénitales ou acquises. L’absence des canaux déférents ressort entre les causes congénitales et est fréquemment associée à la fibrose kystique.
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La biopsie testiculaire pour l’obtention de spermatozoïdes ne se réalise pas comme un diagnostic préalable avant le traitement par fécondation in Vitro avec ICSI. La biopsie et l’extraction d’ovocytes sont réalisées le même jour. Sinon, les spermatozoïdes obtenus doivent être congelés et décongelés pour l’utilisation postérieure.
Ponction Testiculaire vs. Biopsie Testiculaire
L’objectif des deux techniques est l’obtention du matériel testiculaire le plus approprié (spermatozoïdes) qui apporte du succès dans le traitement de reproduction assistée et avec peu de dommages. Le biologiste doit évaluer le critère de viabilité de l’échantillon pour pouvoir travailler. Il l’évaluera depuis son extraction en temps réel d’obtention et devra demander à l’urologue s’il est nécessaire d’obtenir plus de matériel. D’autre part, la fonction de l’urologue sera de proportionner le meilleur matériel (spermatozoïdes) sans nuire au testicule.
Dans la plupart des cas, le matériel obtenu par une ponction peut être aussi approprié que celui obtenu par une biopsie testiculaire. Cependant, la douleur, le mal produit au testicule, les risques et la récupération peuvent être différents pour la biopsie.
Le choix d’une des techniques ou de l’autre pour obtenir des spermatozoïdes se base sur des différentes conditions qui établissent la technique la plus appropriée. Les avantages de la ponction est l’obtention de tout le matériel nécessaire sans nuire aux testicules et elle est une technique plus économique. La qualité du matériel ne varie pas en fonction de la technique d’obtention employée, mais pour le matériel propre de chaque patient.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L’insémination artificielle intra-utérine consiste à injecter des spermatozoïdes "préparés" (sélection des spermatozoïdes) dans la cavité utérine à l’aide d’un fin cathéter introduit par le col de l’utérus à un moment précis du cycle. Cette technique peut être réalisée en cycle spontané (sans traitement) ou avec un traitement au préalable. Elle peut être réalisée avec les spermatozoïdes du conjoint, ou d’un donneur. Le geste est totalement indolore.
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En Pratique - Insémination Intra-Utérine
Étape 1 : Début des traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles.
- Commencer le traitement en fonction des indications données par les infirmières.
Étape 2 : Monitorage
- Le premier rendez-vous de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du rendez-vous sera communiquée par les infirmières.
- Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone.
- La date du recueil de spermatozoïdes et de l'insémination sera précisée au moment du déclenchement.
Étape 3 : Insémination
- En cas d'insémination avec sperme du conjoint (frais ou congelé), le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire, muni de leurs pièces d'identité.
- En cas d'insémination avec sperme de donneur, le couple ou madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire, muni(e)s de sa pièce d'identité.
Étape 4 : Suivi de Grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 15 jours après l'insémination.
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après l'insémination.
- En cas de résultat négatif, les traitements peuvent être arrêtés. Un nouveau cycle d'insémination peut être envisagé sur les prochaines règles, sauf avis contraire du médecin.
Fécondation In Vitro (FIV)
Le principe général de la Fécondation In vitro (FIV) est de réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire. Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons.
FIV Classique vs. FIV avec ICSI
FIV "classique": 1 à 4h après la ponction, les ovocytes sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés. Au bout de 18 à 20h, les ovocytes sont observés afin de confirmer ou non la rencontre normale entre ovocytes et spermatozoïdes.
FIV avec ICSI: 1 à 4h après la ponction, les ovocytes débarrassés des cellules folliculaires sont mis en fécondation par la technique d’ICSI, qui consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes. Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés.
Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés. Il est donc habituel d’obtenir moins d’embryons que d’ovocytes.
Culture Embryonnaire
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilise des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie.
Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie.
Transfert Embryonnaire
En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique.
La politique du SET "Single Embryo Transfer" (transfert d'un seul embryon congelé est adoptée. Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine.
Il peut arriver que la FIV ne soit pas suivie d’un transfert embryonnaire. Cela peut arriver lorsqu’aucun embryon n’est transférable, ou lorsque le transfert est déconseillé pour une raison médicale. Dans ce dernier cas, tous les embryons obtenus sont congelés, on parle de « freeze all » ou de transfert différé.
Congélation Embryonnaire
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
En Pratique - Fécondation In Vitro
Étape 1 : Début des traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles.
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
Étape 2 : Monitorage
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières.
- Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone.
- La date du recueil de spermatozoïdes et de la ponction vous sera précisée au moment du déclenchement.
Étape 3 : Ponction d'ovocytes
- La ponction ovocytaire aura lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée vous seront communiquées au cours du monitorage.
- Il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction.
- La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embryonnaire frais) vous sera communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis. Le laboratoire vous appellera les jours suivants la ponction afin de vous donner les informations de l'évolution en culture de vos embryons.
Étape 4 : Transfert embryonnaire
- En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), vous serez recontactée pour la programmation de votre transfert embryonnaire.
- En cas de transfert frais : vous devrez prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction. Le RDV pour le transfert embryonnaire vous sera communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire). Il faudra alors vous rendre au laboratoire, muni(es) de votre pièce d'identité.
Étape 5 : Suivi de grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire.
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert.
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
En Pratique - Transfert d'embryon congelé
Étape 1 : Début des traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles.
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
Étape 2 : Monitorage
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières.
- Les informations concernant la suite des traitements +/- le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone.
- La date du transfert embryonnaire vous sera précisée au moment du monitorage.
Étape 3 : Transfert
- En cas de projet en couple : le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire, muni(e)s de leurs pièces d'identité.
- En cas de projet femme solo : madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire, munie de sa pièce d'identité.
Étape 4 : Suivi de grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire.
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert.
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Si vous avez déjà vos ordonnances, vous pourrez enchainer pour faire un nouveau cycle d'insémination sur vos prochaines règles, sauf avis contraire de votre médecin.
Facteurs Environnementaux et Qualité du Sperme
Depuis une trentaine d’années, une diminution progressive de la qualité et de la quantité des spermatozoïdes a été observée. En 1973, le sperme d’un homme fécond comptait en moyenne 294 millions de spermatozoïdes, contre 200 millions en 1994, soit un tiers de moins. Les facteurs environnementaux sont considérés comme coupables, car ces modifications sont trop rapides pour être d'origine génétique. L’exposition professionnelle aux pesticides et l’exposition du fœtus à des perturbateurs endocriniens sont des hypothèses probables.
Don de Sperme
En France, grâce aux Cecos (centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme), le don de sperme fonctionne bien. La liste d’attente est certes un peu longue, mais il n’y a pas vraiment de problème. En outre, depuis 1992-1994, les demandes de dons de sperme ont fortement diminué grâce à la mise au point de l’ICSI. Elles émanent surtout d’hommes dont le spermogramme ne montre aucun spermatozoïde, ni dans le sperme ni dans les testicules (après biopsie testiculaire).
Depuis septembre 2022 et l'application de la nouvelle loi sur la bioéthique, ce don n'est plus totalement anonyme. Ainsi, un enfant né de dons anonymes pourra, s'il le souhaite au moment de sa majorité, accéder aux données non identifiantes du donneur (âge, caractéristiques physiques, situation professionnelle…) où à son identité.
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