La consultation chez un gynécologue est une démarche essentielle pour la santé féminine. Cet article, rédigé à partir des informations fournies par Clem Antidotcom et publié dans Cotations, vise à clarifier les cotations et les modalités de remboursement des consultations et actes réalisés par les gynécologues-obstétriciens, en tenant compte des spécificités liées à la nomenclature et aux conventions médicales.
Tarifs de Convention et Taux de Remboursement
Pour comprendre les remboursements en gynécologie, il est primordial de s'arrêter sur deux notions clés : le tarif de convention (TC) et le taux de remboursement appliqué par l'Assurance Maladie. Le TC, ou base de remboursement (BR), est le prix de référence fixé par la sécurité sociale (Sécu). L'assurance maladie rembourse généralement 70 % de ce tarif conventionnel.
Le tableau ci-dessus illustre comment fonctionne le remboursement Sécu. Notez que la participation forfaitaire de 2 euros est obligatoirement retenue et n'est jamais prise en charge par notre mutuelle santé.
Conditions de Remboursement Maximal
Normalement, pour bénéficier du taux de remboursement de 70 %, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés en consultant d'abord votre médecin généraliste (médecin traitant). Cependant, la gynécologie fait partie des exceptions dites d'accès direct spécifique. Si la consultation gynécologique n'entre pas dans ces cas de figure, ou si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré, le remboursement de la Sécurité Sociale tombe à seulement 30 % de la BR.
Secteurs de Convention des Gynécologues
- Gynécologue de Secteur 1 : Il applique le tarif de base (tarif conventionnel) et ne pratique aucun dépassement d'honoraires.
- Gynécologue de Secteur 2 : Il est autorisé à fixer ses honoraires librement, avec un long écart possible par rapport au TC.
- Gynécologue Secteur 2 OPTAM : Ces praticiens ont adhéré à l'option de pratique tarifaire maîtrisée.
Rôle de la Complémentaire Santé
Le principal levier pour réduire le reste à charge est le choix de votre mutuelle complémentaire santé. Celle-ci intervient de manière primordiale pour couvrir le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires, réduisant ainsi votre reste à charge.
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- En couvrant le ticket modérateur (partie non remboursée à 70 % par la Sécu).
- Les garanties de remboursement mutuelle sont toujours exprimées en pourcentage de la BR. Par exemple, une garantie à 200 % de la BR signifie que notre mutuelle peut rembourser jusqu'à deux fois le tarif de base fixé par l'Assurance Maladie, soit 100 % du ticket modérateur et 100 % pour les dépassements éventuels.
Pour limiter votre reste à charge chez les gynécologues pratiquant des honoraires libres (Secteur 2), choisir une mutuelle santé incluant des taux de remboursement supérieurs à 100 % de la Base de Remboursement (BR) est essentiel.
Pour encore plus de sérénité, nous proposons le dispositif du tiers payant. Ce mécanisme vous permet de ne pas payer les frais de la partie prise en charge par l'Assurance Maladie et celle de notre mutuelle, réduisant immédiatement votre reste à payer au moment de l'acte.
Choisir une complémentaire santé pour votre suivi gynécologique doit être une démarche réfléchie.
- L'application du tiers payant pour ne pas avoir à avancer les frais.
Actes et Consultations Spécifiques
Consultation de Contraception et Prévention de MST
La Consultation de Contraception et Prévention de MST, première consultation pour les jeunes de moins de 26 ans (filles et garçons), est un exemple de consultation spécifique.
Comme pour les autres consultations et les frais liés à la contraception, les jeunes filles de moins de 26 ans bénéficient de la gratuité pour cette consultation (tiers-payant intégral). A ce titre, une procédure de dispense des frais (DAF) doit obligatoirement être appliquée par le professionnel de santé concerné. Le professionnel conseille, prescrit et explique l’emploi de la méthode choisie, les éventuelles interactions médicamenteuses et effets indésirables. Il inscrit les conclusions de cette visite dans le dossier médical du ou de la patient.e. Elle ne peut être facturée qu’une seule fois par patient.e.
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Suivi de Grossesse
Le suivi de grossesse peut être assuré par un gynécologue obstétricien ou une sage-femme. Dès la déclaration de grossesse, les examens et consultations spécifiques de prise en charge sont remboursés différemment. À partir du 6ème mois de grossesse, tous les frais médicaux liés sont pris en charge à 100 % sur la BR au titre de l'assurance maternité.
Les téléconsultations sont possibles pour les consultations de suivi de grossesse, à condition qu’il y ait une rencontre en présentiel avec la patiente avant la fin du 1° trimestre. Les téléconsultations sont également possibles pour la préparation à la naissance et à la parentalité, si et seulement si la sage-femme a rencontré la patiente en présentiel au moins une fois pendant la grossesse. Au moins une des séances doit être en présentiel, et le principe d'alternance doit être privilégié entre le présentiel et le distanciel.
Pour les patientes en C2S, la facturation est 1.12SFR soit 50,40 euros. La patiente peut déclarer avant 24SA une sage-femme référente afin de favoriser la coordination des soins, pendant et après la grossesse, en particulier en lien avec son médecin traitant. Le dispositif prend fin quatorze semaines après l’accouchement. Elle le facture dans les 12 jours post partum en 100% maternité en dispense d’avance de frais (DAF, tiers payant).
Actes Techniques
Les actes techniques de gynécologie (acte comme la pose d’un dispositif intra-utérin ou d’un implant contraceptif) peuvent engendrer des frais spécifiques avec des dépassements d'honoraires éventuels. En choisissant une formule adaptée, vous avez l'assurance que tous les aspects de votre santé sont couverts, y compris les actes essentiels à votre vie de femme. Le retrait d'un dispositif intra-utérin n'a pas de cotation dédiée.
Rééducation Périnéale
Rappel : la cotation des séances de rééducation périnéale par les sages-femmes n’est pas possible pour les nullipares. Ni l’éducation thérapeutique ni le bilan de rééducation du périnée ne comportent de cotation spécifique.
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Dépistage et Examens
- Le Frottis Cervico-Utérin : L'acte de dépistage est couvert, mais l'analyse en laboratoire est un acte à part. L'Assurance Maladie prend en charge l'analyse à 70 % de la BR, le reste étant couvert par notre mutuelle.
- La Mammographie : Dans le cadre du dépistage organisé pour le cancer du sein (50 à 74 ans), l'examen est pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie.
- La Fécondation In Vitro (FIV) : Les actes liés à l'assistance médicale à la procréation, comme la fécondation in vitro, peuvent être pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie après accord préalable, dans la limite du tarif conventionnel.
- La Colposcopie : Cet acte est souvent réalisé suite à un frottis suspect. Le coût d'une colposcopie dépend des honoraires du gynécologue spécialiste (Secteur 1 ou 2). Cet acte est remboursé par l'Assurance Maladie à 70 % de la BR.
Avis Ponctuels de Consultant
Plusieurs types d'avis ponctuels de consultant sont définis, avec des spécificités selon le spécialiste consulté (généraliste, spécialiste qualifié, psychiatre, neurologue, gériatre). Ces avis sont soumis à des règles de délai (généralement 4 mois sans revoir le patient) et peuvent donner lieu à des cotations spécifiques.
Avis ponctuel de consultant Spe qualifié (y compris gen) : consultation pour avis (délai de 4 mois sans revoir le patient avec des exceptions) (article 18 NGAP.). Avis ponctuel de consultant en visite Spe qualifié (y compris gen) hors gériatre, psychiatre ou neurologue : consultation pour avis (délai de 4 mois sans revoir le patient avec des exceptions et si nécessaire, des actes complexes peuvent être réalisés dans les 4 mois sauf CCP, COE, IGR, EPH, CGP, MSP et CSO) (article 18 NGAP). Avis ponctuel de consultant pour les Psys, neuro-Psys, Neuros, gériatres : consultation pour avis (délai de 4 mois sans revoir le patient sauf si nécessité d'1 ou 2 CNP dans les semaines siuivantes) (article 18 NGAP).
Majoration Spécifiques
De nombreuses majorations spécifiques existent pour des situations particulières, telles que les consultations de nuit, les dimanches et jours fériés, les consultations à domicile pour les patients atteints de maladies neurodégénératives, ou encore les consultations pour la prise en charge de certaines pathologies (VIH, tuberculose, etc.).
Majoration spécifique de dimanche et jours fériés en cas de consultation au cabinet. Appel régulation. Majoration spécifique de milieu de nuit 0h-6h en cas de consultation au cabinet. Appel régulation. Majoration spécifique de nuit 20h-0h/6h-8h en cas de consultation au cabinet. Appel régulation. majoration spécifique de dimanche et jours fériés en cas de visite. Appel régulation. Majoration spécifique de milieu de nuit 0h-6h en cas de visite. Appel régulation. majoration spécifique de Samedi et ponts en cas de visite. Appel régulation. Majoration spécifique de nuit 20h-0h/6h-8h en cas de visite. Appel régulation.
Autres Consultations et Majorations
L'article mentionne également d'autres types de consultations et majorations, notamment :
- Consultation Obligatoire de l'Enfant (8 jours, 8 à 10 mois, 23 à 25 mois).
- Consultation de Suivi de l'Obésité (3 à 12 ans risque d'obésité).
- Consultation de repérage des troubles de l'enfant par les pédiatres et les médecins généralistes.
- Majoration de coordination.
- Majoration Enfants Généraliste.
- Majoration pour Information initiale et mise en place Stratégie thérapeutique.
- Majoration médecin traitant régulation.
- Majoration traitant urgence.
- Majoration Prise en charge Infection VIH.
- Majoration pour Soins Non Programmés.
- Consultation réalisée au domicile du patient atteint de maladie neurodégénérative par le médecin traitant.
- Majoration Consultation Pédiatrique Malformation.
- Consultation de Sortie Maternité.
- Enfant Pathologie Handicap.
- Majoration Insuffisance Greffe Rénale.
- Majoration Maladie Atteinte Viscerale.
- Majoration Consultation Asthme déstabilisé.
- Majoration patients Cérébrolésés ou Traumatisés médullaires.
- Majoration prise en charge Mycose ou Fibrose pulmonaire.
- Majoration pour prise en charge Malformation congénitale et Maladie grave du foetus.
- Majoration pour traitement par biothérapie anti-TNF alpha.
- Majoration pour Prise en charge Stérilité.
- Majoration Prise en charge Tuberculose.
- Majoration Suivi Prématuré.
- Majoration Pathologie Endocrinienne Grossesse.
Convention Médicale de 2024 et Évolution des Cotations
La convention médicale de 2024 prévoit un montant spécifique pour la consultation gynécologique, en rattrapage d’un déficit de rémunération pour une spécialité nécessitant des consultations longues.
La nouvelle Convention signée en 2024 apporte quelques modifications et quelques améliorations de la Nomenclature, mais ses grands principes restent les mêmes.
- La consultation de référence en Secteur 1 ou 2 OPTAM/OPTAM-ACO s'effectue sous la cotation CS.
- Pour le secteur 2 non OPTAM/OPTAM-ACO, la cotation est C, s'il y a dépassement, Cs si tarif opposable.
- CS = 26,50 € (+MCS = 31,50 €).
- CS Gynécologie Médicale (code 70 ou 79) = 32,00 € (+ MCS = 37,00 €).
- C = 23,00 €.
- APC (ou APV) = 60,00 €.
- TCS (téléconsultation) S1 ou S2 OPTAM/OPTAMACO = 30,00 €.
- TC (téléconsultation) S2 non OPTAM/OPTAMACO = 23,00 €.
- Nouveau : Possibilité de facturer un APC lorsqu'un patient a besoin d'être vu en consultation physique dans les 3 mois suivant la télé-expertise demandée par le médecin traitant.
- MOP (majoration patient supérieur à 80ans dont on n'est pas le médecin traitant), pour S1 et S2 OPTAM ou OPTAM-ACO = 5 €.
Les modifications et augmentations prévues seront, normalement, effectives à compter du 1er janvier 2026.
Accès Direct et Parcours de Soins
Comme mentionné, pour le suivi gynécologique de prévention et la prescription de contraception, aucune ordonnance du médecin généraliste n'est nécessaire pour consulter un gynécologue en étant remboursé à 70 % de la BR.
Si vous consultez un gynécologue pour une raison qui n'entre pas dans le cadre de l'accès direct spécifique (par exemple, pour un motif qui aurait dû être adressé par votre médecin traitant) ou si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré, le taux de remboursement de l'Assurance Maladie chute de 70 % à seulement 30 % de la base de remboursement.
Quand Consulter un Gynécologue ?
Il est recommandé de réaliser une première consultation chez un gynécologue ou une sage-femme à l'adolescence, notamment pour aborder la contraception et les questions de santé sexuelle. Ensuite, un suivi régulier est conseillé, généralement une fois par an. Il n'y a pas d'âge limite ; le médecin spécialiste continue d'être un partenaire essentiel après la ménopause pour le dépistage de cancer et le traitement des troubles hormonaux.
Une consultation gynécologique typique consiste en un entretien (motif de la visite, antécédents, problème éventuel), un examen clinique (palpation des sein et examen pelvien), et potentiellement la réalisation d'un frottis (tous les trois ans entre 25 et 65 ans).
Téléconsultation et Remboursement
Si elle est réalisée selon les conditions de l'Assurance Maladie et que votre consultation entre dans le cadre de l'accès direct spécifique, la téléconsultation est remboursée aux mêmes taux qu'une consultation physique, soit 70 % de la BR, avec notre mutuelle couvrant le complément.
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