La fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) sont des techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) couramment utilisées pour aider les couples infertiles à concevoir. Cependant, des inquiétudes subsistent quant à l'impact potentiel de ces procédures sur la santé à moyen et long terme des enfants qui en sont issus. Cet article examine les risques associés à la FIV ICSI, en s'appuyant sur des études scientifiques et des rapports d'experts.
Introduction
Depuis la première naissance par FIV en 1978, le nombre de naissances par FIV n'a cessé d'augmenter. En 2019, la part atteint 3,6% des naissances en France. Face à l'étendue des questions qui se posent en PMA, il est essentiel d'évaluer l'impact potentiel des FIV sur la santé des enfants, en particulier en ce qui concerne les cancers pédiatriques, les troubles du neurodéveloppement et du comportement, les troubles de la croissance et du métabolisme, les troubles cardiovasculaires, les altérations de la fertilité, ainsi que ceux liés aux gènes soumis à l'empreinte génomique et aux modifications épigénétiques.
Procédure de FIV ICSI
Un cycle de traitement de l’infertilité par FIV implique un enchaînement très précis d’actes cliniques et biologiques : stimulation hormonale afin d’obtenir plusieurs ovocytes matures (10 en moyenne), fécondation par mise en présence de spermatozoïdes ou par micro-injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte (intracytoplasmic sperm injection [ICSI]), culture des embryons avant leur transfert dans l’utérus ou leur congélation pour un éventuel transfert ultérieur.
La FIV ICSI est une technique où l’on va choisir un seul spermatozoïde pour l’injecter en laboratoire dans un ovocyte et essayer d’avoir un embryon pour ensuite le replacer dans l’utérus de la femme.
Déroulement de l'ICSI
La fécondation in vitro avec ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. consiste en l’injection d’un seul spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Lire aussi: Visibilité de la grossesse
Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »….
Dans le cas où vos ovocytes ou vos spermatozoïdes ne seraient pas utilisables, votre médecin peut vous orienter vers le don de gamètes.
Risques et Complications Potentielles
Toutes les techniques médicales exposent à des risques ou des complications et les techniques de FIV ou ICSI n’y échappent pas.
Risques pour la mère
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire.
Elle survient généralement chez des femmes qui ont eu une très forte réponse ovarienne au traitement de stimulation (beaucoup de follicules en échographie et plus de 20 ovocytes à la ponction). A une rétention d’eau. Elle peut commencer pendant la stimulation, mais elle ne peut devenir sévère que si l’on déclenche l’ovulation par Gonadotrophines Chorioniques ou Ovitrelle. Par conséquent, l’attitude de prudence qui consiste à annuler les cycles hyperstimulés permet une prévention efficace. Le meilleur critère est la prise de poids. Si vous êtes dans un cadre tel que celui-là, n’hésitez pas à retourner voir votre gynécologue ou votre centre en urgence. Un bilan sanguin et une échographie s’imposent rapidement. Les hyperstimulations modérées ne nécessitent pas de traitement, en dehors du repos. Les formes sévères nécessitent une hospitalisation avec correction des anomalies par des perfusions, ou par des ponctions d’ascite ou de plèvre. L’hyperstimulation guérit toujours toute seule dans un délai de 15 à 30 jours. Avec les traitements actuels, les risques sont minimes, même si le désagrément et l’inconfort peuvent être importants. Depuis le début de la Fécondation In vitro, aucun cas mortel n’a été rapporté en France.
Lire aussi: L'épisode de la naissance de Hope
Il peut s’agir d’une infection de l’utérus (endométrite), des trompes (salpingite), plus rarement de pelvipéritonite ou d’abcès de l’ovaire qui nécessite un traitement antibiotique et souvent une cœlioscopie.
Le traitement de stimulation ovarienne, en faisant augmenter de façon majeure le taux d’œstrogènes, accroît le risque thromboembolique. Le plus souvent il s’agit d’une phlébite, soit des membres inférieurs soit des membres supérieurs. Le membre devient douloureux, augmente de volume. Il est souvent rouge et chaud.
Les produits qui donnent le plus d’allergie sont les antagonistes (Cetrotide® et Orgalutran®). Il s’agit d’allergie locale avec une réaction cutanée. Les allergies graves sont rares et pour la plupart imprévisibles.
Lors de la stimulation et après, l’ovaire augmente de volume et peut se tordre autour de son pédicule. La torsion d’ovaire survient surtout après la ponction et particulièrement en cas de grossesse débutante. Elle se traduit par une douleur très brutale et très intense (comme un coup de couteau). La douleur est unilatérale et irradie souvent vers le rein et vers l’aine. Fréquemment, l’ovaire se détord tout seul.
Si la ponction est réalisée sous anesthésie générale, le risque anesthésique existe, mais est extrêmement faible. Si la ponction est réalisée sous anesthésie locale, il existe une possibilité de réaction allergique à l’injection de Xylocaïne, et il faut signaler toute réaction anormale que vous auriez pu avoir avec des anesthésies locales (lors des soins dentaires par exemple).
Lire aussi: Baignades sécurisées avec bébé
La ponction des ovaires consiste à introduire une aiguille dans un organe très vascularisé. Ceci entraîne toujours une petite hémorragie dans l’abdomen. Si elle est un peu importante, elle peut occasionner des douleurs persistantes durant quelques jours. Il s’agit souvent d’un ballonnement abdominal avec constipation et de douleurs dans les épaules.
Risques pour l'enfant
On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comparés aux enfants conçus naturellement, le taux de malformations congénitales majeures était supérieur chez les enfants issus de FIV et d’ICSI (estimé respectivement en moyenne à 5,9% et 3,6%).
L’ICSI permet de procréer à des patients infertiles ayant une fréquence accrue d’anomalies chromosomiques (estimée en moyenne à 5,5% contre 0,37% au sein d’une population de donneurs de sperme fertiles et phénotypiquement normaux).
Cancers pédiatriques
Concernant les cancers pédiatriques, les études existantes sont mitigées. Certaines rapportent que les leucémies et les tumeurs du système nerveux central ont été en général observées avec la même incidence, selon les conditions de conception. Mais d’autres rapportent une fréquence de cancers plus élevée en cas de FIV, particulièrement s’il y a eu aussi congélation embryonnaire.
Toutefois, une légère augmentation du risque de leucémie a été observée chez les enfants conçus par FIV ou ICSI. Cette augmentation est très faible, de l'ordre d'un cas supplémentaire pour 5 000 nouveau-nés conçus par FIV ou ICSI ayant atteint l'âge de 10 ans. Elle nécessite confirmation.
Troubles cardiovasculaires
Concernant les troubles cardiovasculaires suspectés depuis longtemps, les quelques études disponibles présentent de nombreuses limites : les échantillons sont faibles, les données de naissance peu documentées, les facteurs de santé des parents peu renseignés… néanmoins, un risque modéré d’anomalies cardiovasculaires n’est pas exclu. Une piste d’explication est donnée par le stress oxydant induit sur les embryons lors des manipulations et conditions de culture impliquant des modifications de pH, température, taux d’oxygène etc.
Troubles du comportement et du neurodéveloppement
Concernant les troubles du comportement et de neurodéveloppement (déficit intellectuel, troubles du spectre de l’autisme, difficultés d’apprentissage, hyperactivité, troubles de l’attention, troubles obsessionnels compulsifs, anxiété etc.), là aussi les quelques études disponibles se contredisent et leurs auteurs tempèrent leurs conclusions. Pour les explications, les auteurs évoquent aussi les modifications épigénétiques liées aux milieux de culture des embryons. Par ailleurs, les liens entre ces troubles et les conditions de naissance passent aussi par les risques accrus, dans le cadre des PMA, de grossesses multiples et de prématurité.
Facteurs de Risque Associés à l'Infertilité Parentale
Par ailleurs, les altérations observées chez les enfants ne sont pas forcément imputables à la FIV en elle-même, mais au fait que les couples infertiles peuvent être plus à risque de transmettre des facteurs responsables de perturbations de leur propre santé. Par exemple, certains garçons nés à la suite d’une FIV avec micro-injection de spermatozoïdes dans l’ovocyte (ICSI), faite pour pallier l’infertilité masculine d’origine génétique de leur père, risquent eux aussi d’être stériles.
Efficacité de l'ICSI
L’analyse des données d’activité française a montré entre 1998 et 2002 une efficacité globale de l’ICSI significativement supérieure à la FIV (80,3% contre 78,4% pour la FIV) en termes de taux d’accouchements par grossesse (données FIVNAT exhaustives à 71%). L’estimation du taux moyen de grossesses cliniques par ponction, basée sur les données de 2002 à 2004 de l’Agence de la biomédecine (données exhaustives à plus de 98%), était de 23,7% pour l’ICSI contre 22,3% pour la FIV, différence non significative.
Indications de l'ICSI
Selon les membres du groupe de travail, il est recommandé d’utiliser par ordre de préférence décroissante le sperme éjaculé, les spermatozoïdes déférentiels, épididymaires et testiculaires.
Situations spécifiques
- Anticorps anti-spermatozoïdes: La prise en charge en ICSI est envisageable d’emblée si le taux d’anticorps anti-spermatozoïdes est > 80 % (notamment en fonction de leur localisation et de leur isotype).
- Azoospermie obstructive acquise post-vasectomie: la chirurgie de réparation avec autoconservation a été recommandée par les experts.
- Hypogonadisme hypogonadotrophique: selon les experts, c’est le seul cas où le traitement médical hormonal est efficace. Pour ces deux indications, au moins six mois de délai sont à respecter avant d’envisager une AMP. Après traitement, l’ICSI ne sera réalisée qu’en cas de persistance d’une mauvaise qualité du sperme ne permettant pas une conception naturelle ou par IAC ou par FIV.
- Pathologies de l’éjaculation: Selon les experts, le traitement étiologique (lorsqu’il existe) est à réaliser en première intention. Tout doit être mis en oeuvre pour obtenir un recueil de sperme. En cas d’échec, le recueil chirurgical des spermatozoïdes est réalisé. L’autoconservation des spermatozoïdes est préconisée quelque soit le mode de recueil.
Recommandations et Suivi
Malgré les incertitudes, l’ANM plaide pour qu’une meilleure information soit donnée aux personnes ayant recours à la FIV, notamment sur l’absence de risque authentifié mais aussi sur les risques potentiels de ce mode de procréation pour la santé à moyen et à long terme des enfants qui naîtront. Et pour qu’en cas d’apparition de troubles de la santé chez leur enfant, la prise en compte des conditions de conception puisse conduire à une meilleure prise en charge. Par exemple, étant donné le risque cardio vasculaire, les parents pourraient être incités à informer leurs enfants, à mettre en place un suivi précoce et des habitudes hygiéno-diététiques appropriées.
Le suivi des enfants devrait être accru, jusqu’à un âge avancé. Pour mieux comprendre l’impact du rôle des conditions de culture, des méthodes de congélation-décongélation etc. sur les événements épigénétiques, il serait aussi fondamental que les procédures utilisées pour la conception d’un enfant soient documentées, ce qui est rarement le cas.