La Procréation Médicalement Assistée (PMA), anciennement appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), englobe un ensemble d'actes médicaux et de traitements visant à aider les personnes ou les couples à concevoir un enfant. Cet article explore en détail le premier bilan biologique en PMA, son importance, les différentes techniques impliquées, ainsi que les aspects légaux et les considérations psychologiques associés à ce parcours.
Introduction à la PMA
La PMA est une solution pour de nombreux couples hétérosexuels, couples de femmes et femmes non mariées confrontés à des problèmes d'infertilité. La loi a élargi l’accès à la PMA, et le remboursement par l’assurance maladie est désormais ouvert à tous, incluant les couples homosexuels et les femmes non mariées.
Définition de l'Infertilité
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l'infertilité comme une affection du système reproducteur masculin ou féminin, caractérisée par l'incapacité d'obtenir une grossesse après 12 mois ou plus de rapports sexuels réguliers non protégés. Il est donc conseillé de consulter un spécialiste en l'absence de grossesse après un an de tentatives, ou plus rapidement en cas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux affectant potentiellement la fertilité, ou si un don de sperme est nécessaire.
Le Premier Rendez-Vous et le Bilan Initial
Le premier rendez-vous est une étape cruciale pour évaluer la situation et définir la meilleure stratégie de prise en charge.
Anamnèse et Évaluation Initiale
Lors de cette première consultation, le médecin recueille des informations détaillées sur les antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et familiaux de chaque membre du couple. Il évalue également le poids, la taille, l'exposition à des polluants (tabac, etc.), les professions et la durée de l'infertilité. Cet échange initial permet de mieux cerner le projet parental et de comprendre l'environnement familial et médical du couple.
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Examens Complémentaires
Afin de comprendre les causes de l'infertilité, des examens complémentaires sont prescrits :
- Chez la femme: Exploration des ovaires (dosages hormonaux, compte des follicules antraux par échographie), des trompes (hystérosalpingographie ou hyfosi) et de l'utérus (échographie, hystérosonographie, hystéroscopie).
- Chez l'homme: Spermogramme avec un test de migration survie pour évaluer le nombre de spermatozoïdes mobiles et leurs chances de survie à 24 heures.
Le médecin du centre d’AMP réalise un bilan destiné à choisir la solution la mieux adaptée pour le couple ou la femme non mariée. Ce bilan comprend généralement une échographie des ovaires, un examen vérifiant la perméabilité des trompes (hystérosalpingographie), et un spermogramme.
Réunions Multidisciplinaires
En cas de difficulté à définir la meilleure stratégie, des réunions multidisciplinaires regroupant des médecins, chirurgiens et biologistes spécialisés en reproduction sont organisées.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée
La PMA englobe diverses techniques, allant de l'insémination artificielle à la fécondation in vitro (FIV).
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'insémination est la technique d'assistance à la procréation la plus ancienne et la plus simple. Elle est proposée dans le cas d’infertilités inexpliquées, infertilités liées à des troubles de l’ovulation ou liées à des altérations de la glaire cervicale ou des altérations modérées du sperme.
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Un traitement de stimulation ovarienne est prescrit avec des doses basses de gonadotrophines (FSH+/-LH) afin de stimuler le développement d’un seul ou deux follicules. Ce développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (taux d’hormones). Lorsque le ou les follicules sont mâtures (plus de 16mm à l’échographie), l’insémination est programmée après déclenchement de l’ovulation. Le médecin place ensuite le spéculum pour localiser le col de l’utérus afin de pouvoir déposer les spermatozoïdes directement dans la cavité utérine.
Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) consiste à mettre en contact les gamètes féminines (ovules) et masculines (spermatozoïdes) en laboratoire. La première étape correspond à la stimulation ovarienne par traitement hormonal sous forme d’injections sous-cutanées afin d’obtenir le développement de plusieurs follicules simultanément. Une surveillance se fait par monitorage : échographie pelvienne et prise de sang le matin.
Lors de la ponction folliculaire, les tubes avec le liquide folliculaire sont transmis aux biologistes pour recherche sous microscope des ovocytes. Le nombre et l’aspect des ovocytes sont évalués pour une fécondation. Les spermatozoïdes préalablement préparés sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu nutritif.
ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
En cas d’ICSI, la couronne de cellules qui entourent l’ovocyte est retirée (« décoronisation »). Seuls les ovocytes mâtures sont micro-injectés. Pour chaque ovocyte, un spermatozoïde sélectionné sur sa morphologie et sa mobilité est injecté dans l’ovocyte.
Développement Embryonnaire et Transfert
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, celui de l’ovocyte et celui du spermatozoïde. Chaque ovocyte n’est pas forcément fécondé, en moyenne 60 à 70% des ovocytes sont fécondés. Le ou les embryon(s) sont transférés entre 2 et 5 jours après la ponction.
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Le transfert embryonnaire est un geste simple et non douloureux. La patiente est installée en position gynécologique, et le ou les embryon(s) est/sont déposé(s) à l’intérieur de votre utérus grâce à un cathéter fin et souple, sous contrôle échographique. Avant chaque transfert d’embryon, le biologiste et le gynécologue se rencontrent pour faire le point sur votre dossier. Les biologistes prépareront le cathéter avec un ou deux embryons selon le choix des couples et avis clinico biologique.
Congélation Embryonnaire (Vitrification)
La technique de congélation utilisée s’appelle la vitrification embryonnaire qui permet une congélation ultra-rapide avec un refroidissement de moins de 2000° par minute. S’il y a des embryons conservés au décours d’une tentative de FIV, le transfert d’embryon décongelé ne compte pas comme une tentative supplémentaire.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic préimplantatoire n’est autorisé qu’à titre exceptionnel dans des conditions spécifiques fixées par la loi. Le centre de DPI de Paris comprend les services de Médecine et de biologie de la reproduction de l’hôpital Antoine-Béclère et le service de Médecine génomique des maladies rares de l’hôpital Necker AP-HP.
Aspects Légaux et Éthiques
La loi de bioéthique de 2021 a apporté des modifications significatives concernant l'accès à la PMA et les droits des personnes nées d'un don.
Accès à la PMA
La loi a élargi l’accès à la procréation médicalement assistée (PMA) aux couples de femmes et aux femmes non mariées. Le remboursement par l’assurance maladie de la PMA est ouvert à tous : couples hétérosexuels, homosexuels et femmes non mariées.
Don de Gamètes
Les enfants conçus par PMA avec don de gamètes peuvent à leur majorité accéder à des données non identifiantes du donneur (âge, caractères physiques…) ou à l’identité du donneur. Tout donneur devra consentir à la communication de ces données avant de procéder au don.
Le don de gamètes est toujours anonyme. La loi de bioéthique de 2021 sur le droit d’accès aux origines permet uniquement un droit d’accès aux origines pour les seules personnes issues d’un don. Les enfants issus d’un don peuvent, à leur majorité et s’ils le souhaitent, demander à accéder à l’identité du donneur et/ou ses données non identifiantes. La donneuse quant à elle ne peut pas connaître l’identité des personnes qui recevront son don. Au cours d’un don d’ovocytes, il n’est pas possible de garder une partie des ovocytes pour soi-même.
Filiation
Un nouveau mode de filiation est mis en place pour les enfants nés par PMA de couples de femmes.
Autoconservation des Gamètes
L’autoconservation des gamètes, en dehors de tout motif médical, devient possible pour les femmes et pour les hommes afin qu’ils puissent plus tard recourir personnellement à une PMA. Jusqu’ici une femme ne pouvait avoir recours à la congélation de ses propres ovocytes, sauf nécessité médicale. La réforme est encadrée : des bornes d’âge ont été posées pour la femme par décret (> 29 ans et <37 ans), et 60 ans pour l’homme. Cette activité est réservée aux établissements publics et privés à but non lucratif autorisés, dans le cadre du service public hospitalier. Ces activités ne peuvent être exercées par les praticiens dans le cadre de l’activité libérale prévue à l’article L. 6154-1.
Don d'Ovocytes
La donneuse d’ovocytes ne doit subir aucune pression. Elle signe un formulaire de consentement après avoir été pleinement informée. Elle peut revenir à tout moment sur son consentement, jusqu’à l’utilisation des ovocytes. La donneuse d’ovocytes ne perçoit aucune rémunération en contrepartie de son don.
Aspects Financiers
Il existe une prise en charge à 100% des traitements en France jusqu’à l’âge de 43 ans. Sont remboursés : 6 cycles d’inséminations intra-utérine et 4 ponctions d’ovocytes suivi de transfert d’embryon frais ou congelé (avec ses propres gamètes ou en don d’ovocytes). Dans le cas d’une grossesse avec accouchement, ce compteur est remis à zéro. Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€.
Tout est pris en charge par la sécurité sociale à 100% si vous n’avez pas déjà eu de FIV. Si vous en avez eu, seules 4 FIV avec transferts d’embryons sont remboursées quel que soit la procédure faite avant avec votre partenaire.
Importance de l'Hygiène de Vie
L’environnement et la qualité de l’alimentation influent sur la qualité des ovules et spermatozoïdes. Il est recommandé d'adopter :
- Une alimentation d’origine biologique (selon les critères français) pour limiter l’exposition aux perturbateurs endocriniens.
- Une alimentation équilibrée pour maintenir un poids idéal avec un IMC (indice de masse corporelle kg/m2) entre 18.5 et 25.
Accompagnement Psychologique
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.
En effet, la prise en charge en PMA peut être perçue comme une intrusion dans l’intimité et la sexualité. Le parcours en AMP peut être long et difficile, aussi, un accompagnement psychologique peut être utile pour vous.
L’hypnose est un état de conscience modifiée, naturellement présent chez tout le monde. Il s’agit d’un outil très intéressant pour favoriser une anesthésie naturelle du corps et diminuer l’anxiété, afin de favoriser votre bien être. En médecine, elle est utilisée dans de multiples indications : durant une chirurgie au bloc, en consultation de douleur chronique,…. Dans notre service, un accompagnement peut être proposé durant le prélèvement ovocytaire.
De manière habituelle, une vie sexuelle épanouie pour un couple nécessite un investissement de temps, de créativité, de disponibilité à l’autre. La sexualité s’entretient, se nourrit … peut être encore plus encore dans un parcours de PMA où il s’agit de se réapproprier son intimité.
Après Plusieurs Échecs
Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec.
Amélioration de la Qualité des Gamètes
- Chez la femme: Améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité.
- Chez l’homme: Explorer l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle).
Améliorer le Dialogue Immunitaire
L’objectif est d’améliorer le dialogue immunitaire qui doit s’établir entre l’embryon et l’utérus lors de l’implantation et la fabrication du placenta. On estime qu’au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan. Une étude est en cours pour établir s’il n’est pas licite de proposer cette évaluation plus tôt.
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