Introduction
Le remplissage vasculaire est une intervention cruciale en néonatologie, visant à restaurer ou à maintenir un volume sanguin adéquat chez les nouveau-nés. Cet article explore les aspects essentiels du remplissage vasculaire en néonatologie, en abordant les solutions utilisées, les indications, les précautions, et les alternatives.
Composition Qualitative et Quantitative des Solutions de Remplissage Vasculaire
Les solutions de remplissage vasculaire sont des éléments essentiels de la réanimation et du maintien de l'homéostasie chez les nouveau-nés. Elles sont conçues pour imiter la composition du plasma sanguin et rétablir un volume intravasculaire adéquat. Parmi les solutions couramment utilisées, on retrouve :
- Chlorure de sodium (NaCl) : Principal composant des solutions salines, il contribue à maintenir l'équilibre osmotique.
- Chlorure de potassium (KCl) : Essentiel pour la fonction cellulaire et l'équilibre électrolytique.
- Chlorure de calcium dihydraté (CaCl2·2H2O) : Important pour la coagulation sanguine, la fonction neuromusculaire et la solidité osseuse.
- Lactate de sodium (C3H5NaO3) : Converti en bicarbonate par le foie, il aide à tamponner l'acidose métabolique.
La solution de Ringer Lactate est une solution isotonique d’électrolytes. Chez les volontaires sains, la solution de Ringer Lactate a provoqué une diminution de l’osmolalité du sérum et une augmentation du pH sanguin.
Indications du Remplissage Vasculaire en Néonatologie
Le remplissage vasculaire est indiqué dans plusieurs situations cliniques chez les nouveau-nés, notamment :
- Hypovolémie : Causée par des pertes sanguines (hémorragie), des pertes liquidiennes (déshydratation, diarrhée, vomissements), ou une mauvaise distribution des fluides (sepsis).
- Hypotension artérielle : Pression artérielle basse qui compromet la perfusion des organes vitaux.
- Choc : État de perfusion tissulaire inadéquate, pouvant être hypovolémique, cardiogénique, ou septique.
- Oligurie : Diminution de la production d'urine, signe d'une hypoperfusion rénale.
Administration et Surveillance
L’administration se fait par voie intraveineuse à l’aide d’un matériel stérile et apyrogène. Le volume et la vitesse de perfusion dépendent de l’âge, du poids, de l’état clinique.
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En pédiatrie, la vitesse de perfusion est de 5 ml/kg/h en moyenne mais cette valeur varie avec l’âge : 6-8 ml/kg/h chez les nourrissons, 4-6 ml/kg/h chez les jeunes enfants et 2-4 ml/kg/h chez l’enfant. Chez les enfants souffrant de brûlures, la dose est en moyenne de 3,4 ml/kg/pourcentage de brûlure 24 heures après la brûlure et de 6,3 ml/kg/pourcentage de brûlure après 48 heures.
L’équilibre hydrique, les électrolytes sériques et l’équilibre acido-basique pourront faire l’objet d’une surveillance avant ou pendant l’administration, avec une attention particulière portée au sodium sérique chez les patients présentant une libération non-osmotique excessive de la vasopressine (syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique, SIADH) et chez les patients traités concomitamment par des médicaments agonistes de la vasopressine, en raison du risque d’hyponatrémie nosocomiale.
Précautions et Contre-Indications
Bien que le remplissage vasculaire soit essentiel dans certaines situations, il nécessite une prudence particulière en raison des risques potentiels :
- Surcharge Volémique : Une administration excessive ou trop rapide peut conduire à une surcharge en eau et en sodium avec un risque d’œdème, notamment en cas de défaillance de l’excrétion rénale du sodium.
- Déséquilibres Électrolytiques : Une administration excessive de potassium peut conduire à l’apparition d’une hyperkaliémie, notamment chez les patients insuffisants rénaux. L’administration excessive de sels de calcium peut conduire à une hypercalcémie. Une injection trop rapide de sels de calcium par voie intraveineuse peut également conduire à de nombreux symptômes d’hypercalcémie ainsi qu’à une sensation de goût crayeux, des bouffées de chaleur, et une vasodilatation périphérique. L’hypercalcémie asymptomatique légère se dissipe généralement à l’arrêt de l’administration de calcium et des autres médications contributives telles que la vitamine D. L’administration excessive de lactate de sodium peut conduire à une hypokaliémie et à une alcalose métabolique, notamment chez les patients insuffisants rénaux. Les symptômes peuvent comprendre changements d’humeur, fatigue, essoufflement, faiblesse musculaire, et battements irréguliers du cœur. Le traitement de l’alcalose métabolique associée à un surdosage en bicarbonate consiste principalement à corriger de façon appropriée l’équilibre hydrique et électrolytique.
- Hyponatrémie : Les patients présentant une libération non-osmotique de vasopressine (ex. en cas d’affections aiguës, de douleur, de stress postopératoire, d’infections, de brûlures, et de pathologies du système nerveux central), les patients atteints de pathologies cardiaques, hépatiques et rénales ainsi que les patients exposés à des agonistes de la vasopressine encourent un risque particulièrement élevé d’hyponatrémie aiguë lié à la perfusion de solutés hypotoniques. L’hyponatrémie aiguë peut conduire à une encéphalopathie hyponatrémique aiguë (œdème cérébral) caractérisée par des céphalées, des nausées, des convulsions, une léthargie et des vomissements. Les patients présentant un œdème cérébral encourent un risque particulièrement élevé de lésion cérébrale sévère, irréversible et engageant le pronostic vital.
- Alcalose Métabolique : L’alcalose induite par le lactate peut potentialiser la survenue de crises d’épilepsie mais ceci demeure peu fréquent.
- Insuffisance Rénale : Les solutions contenant des sels de calcium doivent être administrées avec précaution aux patients souffrant d’insuffisance rénale, ou d’affection associée à des concentrations élevées en vitamine D telle que la sarcoïdose. En cas d’administration de perfusions à des volumes élevés, un suivi spécifique des patients atteints d’insuffisance cardiaque ou pulmonaire ainsi que des patients présentant une libération non-osmotique de la vasopressine (incluant le SIADH) doit être assuré, en raison du risque d’hyponatrémie nosocomiale (voir ci-dessous).
Interactions Médicamenteuses
Plusieurs médicaments peuvent interagir avec les solutions de remplissage vasculaire, affectant leur efficacité ou augmentant le risque d'effets indésirables. Il est crucial de connaître ces interactions pour ajuster les traitements en conséquence.
- Agonistes de la Vasopressine : Les médicaments cités ci-dessous augmentent l’effet de la vasopressine, ce qui entraîne une diminution de l’excrétion rénale d’eau sans électrolyte et peut causer une augmentation du risque d’hyponatrémie nosocomiale à la suite d’un traitement à base de solutés intraveineux incorrectement équilibré.
- Médicaments Alcalins et Stimulants : Qui sont moins absorbés (disponibilité plus faible) lorsqu’ils sont administrés avec du calcium. + Médicaments alcalins, notamment les sympathomimétiques (ex. : éphedrine, pseudoéphedrine) et les stimulants (ex.
Alternatives au Remplissage Vasculaire
Dans certaines situations, des alternatives au remplissage vasculaire peuvent être envisagées :
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- Inotropes : Médicaments qui augmentent la contractilité cardiaque et améliorent le débit cardiaque.
- Vasopresseurs : Médicaments qui augmentent la pression artérielle en stimulant la vasoconstriction.
- Transfusion Sanguine : En cas d'anémie sévère ou de pertes sanguines importantes.
Gestion des Erreurs Médicamenteuses : Focus sur le Chlorure de Potassium (KCl)
Les erreurs d’administration de chlorure de potassium (KCl) injectable peuvent être graves ou fatales et sont identifiées depuis 2012 dans la liste des Never Events (évènements qui ne devraient jamais arriver). La prévention des Never Events doit être une priorité au sein des établissements.
Suite à de nouveaux signalements d’erreurs médicamenteuses liées à l’administration par voie IV directe, sans dilution, des ampoules concentrées de KCl, l’ANSM rappelle les règles de bon usage de l’utilisation du KCl par voie IV.
Recommandations de l’ANSM
Règles de Prescription
- Privilégier la voie orale pour traiter les hypokaliémies légères à modérées.
- Réserver la voie IV uniquement pour les hypokaliémies sévères (K+ < 3 mmol/L) ou en cas de voie orale impossible.
- Calculer l’apport total en KCL et vérifier les médicaments hyperkaliémiants (association déconseillée).
- Toujours indiquer sur la prescription :
- La posologie en quantité : adultes en gramme, enfants en mmol/kg/j
- Le volume total de diluant : NaCl 0,9% ou glucose 5% sans dépasser 1 g de KCl / 250 ml ou 13,4 mmol de KCL / 250 ml
- Le débit de perfusion : NE JAMAIS DÉPASSER 1g/heure de KCl ou 13,4 mmol/h de K+
- La voie et mode d’administration : TOUJOURS par perfusion en IV LENTE
Règles de Préparation / Administration
- Lire toutes les mentions de l’étiquetage.
- Préparer sans interruption de tâche.
- Toujours diluer la solution sans dépasser 1 g de KCL / 250 ml ou 13,4 mmol de KCL / 250 ml.
- Concentration max finale : 4 g / L de KCL ou 53,6 mmol / L.
- Étiqueter la préparation avec la mention de la dose et du volume total.
- Réaliser un double contrôle de la préparation et de l’étiquetage si possible.
- Administration en perfusion IV LENTE UNIQUEMENT.
Remplissage Vasculaire et Réanimation Néonatale
La réanimation du nouveau-né en salle de naissance est une intervention complexe qui nécessite une évaluation rapide et une prise en charge coordonnée. Le remplissage vasculaire peut être indiqué dans certaines situations de détresse néonatale.
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Étapes Clés de la Réanimation
Évaluation Initiale
- Les critères cliniques sont rapidement évalués à la naissance parallèlement à la réalisation des premiers soins « de routine ».
- En cas d’encombrement, une aspiration d’abord buccale pratiquée avec une sonde CH8, puis si besoin nasale avec une sonde CH6, peut être nécessaire.
- L’évaluation clinique périodique toutes les 30 secondes et les gestes de réanimation sont ensuite réalisés de façon simultanée.
- La mesure sus-ductale, au niveau de la main droite, de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2) est proposée comme critère d’évaluation en salle de naissance depuis une dizaine d’années.
- La principale limite de cette technique est notée dans l’algorithme de prise en charge proposé par l’ERC : la mesure n’est pas véritablement interprétable pendant les premières minutes de vie, le temps que la SaO2, qui est de 60% environ in utero, atteigne sa valeur normale en post-natal, indépendamment de toute situation pathologique.
Ventilation et Oxygénation
- La mise à jour des recommandations priorise le rétablissement précoce d’une ventilation adéquate.
- Chez le nouveau-né en détresse, il est recommandé de pratiquer 5 premières insufflations prolongées au masque facial, d’une durée de 2 à 3 secondes, d’un volume égal à environ 6 ml.kg-1, à pression constante (30 cmH2O chez le nouveau-né à terme, 20-25 cmH2O chez le prématuré).
- Pour les équipes françaises, la voie naso-trachéale est en règle générale préférée (facilité technique, fixation plus fiable).
- Le repère à la narine doit être ajusté en fonction du poids selon la formule : 7 + 1 cm/kg de poids.
- Le monitorage du CO2expiré (ETCO2) est considéré comme le mode de validation le plus fiable de l’intubation trachéale, sous réserve que le nouveau-né ait une circulation spontanée efficace.
- L’utilisation du masque laryngé pour la ventilation en pression positive du nouveau-né à terme ou prématuré n’est pas recommandée en routine.
Massage Cardiaque Externe (MCE)
- Ventilation et oxygénation efficaces permettent à elles seules, dans la plupart des cas, de restaurer les fonctions vitales d’un nouveau-né en détresse.
- En cas d’asystolie ou de bradycardie inférieure à 60 battements par minute, au-delà de 30 secondes de ventilation efficace, chez un enfant peu réactif, il est nécessaire de débuter un MCE ; le rapport compressions/insufflations doit être de 3 sur 1 (90 compressions pour 30 insufflations) ; la qualité des compressions thoraciques et de la ventilation est cependant plus importante que le strict respect des fréquences recommandées.
Administration de Médicaments
- En l’absence d’abord veineux, la première dose d’adrénaline peut être administrée par voie endotrachéale (50 à 100 µg.kg-1soit 0,5 - 1 ml.kg-1d’une solution à 1:10.000 de sérum salé isotonique - 1 mg Adrénaline + 9 ml NaCl 0,9 %).
- Une administration endotrachéale distale par l’intermédiaire d’une sonde d’aspiration trachéale, suivie de l’instillation de 0,5 ml de sérum salé isotonique et de la réalisation de 4 ou 5 insufflations profondes, est recommandée.
- La naloxone n’est pas recommandée en salle de naissance pour les nouveau-nés présentant une dépression respiratoire secondaire à l’administration de morphiniques chez la mère.
Expansion Volémique
- L’expansion volémique fait appel en première intention aux cristalloïdes (sérum salé isotonique). L’albumine n’est pas recommandée.
- Le volume préconisé est de 10 ml.kg-1IV en 5 à 10 minutes, une seconde administration équivalente étant indiquée selon l’évaluation de la tolérance de la première administration et la cause de l’hypotension artérielle.
- Le cathéter veineux ombilical, positionné au premier repère, est la voie d’administration de choix.
Situations Spécifiques
- Liquide Amniotique Méconial : En présence d’un liquide amniotique méconial, l’aspiration oro- et naso-pharyngée intra-partum avant le dégagement des épaules n’est plus préconisée.
- Extrême Prématurité et Anomalies Congénitales Sévères : En cas d’extrême prématurité aux limites de la viabilité (âge gestationnel inférieur à 23 SA) et/ou immaturité (poids inférieur à 400g) ou d’anomalies congénitales sévères (anencéphalie, trisomie 13 ou 18 confirmées), en présence d’un risque de décès précoce ou de séquelles extrêmement lourdes, la non-indication de réanimation à la naissance est légitime.
- Arrêt de la Réanimation : En cas d’absence de reprise de l’activité cardiaque après 10 minutes de réanimation, en raison d’un pronostic extrêmement grave tant au plan vital qu’au plan du risque de séquelles neurologiques lourdes, l’arrêt de la réanimation d’un nouveau-né peut se discuter en salle de naissance.
Le Rôle de l'Albumine
L’albumine, déterminant principal de la pression oncotique plasmatique, présente un pouvoir oncotique et un pouvoir d’expansion volémique. Le but de notre étude était d’évaluer l’effet de l’administration de l’albumine 20 % sur la prévention de l’oligurie en cas de pré-éclampsie sévère.
Matériel et Méthodes
Après accord du comité d’éthique local, nous avons mené une étude prospective randomisée, incluant toutes les patientes consentantes admises consécutivement pour pré-éclampsie sévère, nécessitant l’extraction fœtale par césarienne en urgence. Un apport de base de 1,5L de sérum glucosé à 5 % et d’un litre de sérum salé isotonique (SSI) est administré durant les premières 24h, associé à de la nicardipine (IV) et à du sulfate de magnésium. Une surveillance horaire de la pression artérielle, de la diurèse, des signes neurosensoriels et biologique quotidienne ont été établies. En cas d’oligurie définie par une diurèse horaire inférieure à 30ml/H, un remplissage vasculaire par 500ml de SSI est réalisé en heure, renouvelé une fois si nécessaire. Si l’oligurie persiste, 20mg de furosémide IV sont administrés. Après extraction fœtale, les parturientes ont été randomisées en deux groupes : Un groupe GA (n=23) recevant 50ml d’albumine 20 % renouvelé une fois au bout de 12h et un groupe témoin GT (n=23) qui ne recevait pas d’albumine. Les données recueillies étaient la diurèse horaire pendant les premières 24H, la quantité de SSI supplémentaire, la durée de l’oligurie, la créatininémie à H24, les paramètres hémodynamiques et respiratoires horaire, ainsi que la quantité totale de nicardipine administrée. Nous avons utilisé le test de Chi2 pour la comparaison des pourcentages et le test t de Student pour la comparaison des variables quantitatives, avec un seuil de signification à 0,05.
Résultats
Les deux groupes étaient comparables au point de vue des caractéristiques démographiques, cliniques et opératoires.
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