L’expérience de l’accouchement, bien que souvent anticipée comme un moment de joie, peut parfois se transformer en une épreuve traumatisante, conduisant au développement d’un trouble de stress post-traumatique (TSPT) post-partum. Cet article vise à offrir un aperçu complet du TSPT post-partum, en abordant ses symptômes, ses facteurs de risque, son dépistage, ainsi que les options de soutien et de traitement disponibles. Il s’appuie sur des recherches récentes et sur l’expertise clinique pour fournir des informations essentielles aux professionnels de la santé et aux personnes concernées.
Introduction
L'importance d'une expérience positive de l'accouchement est de plus en plus reconnue à l'échelle mondiale. Les expériences négatives peuvent entraîner des problèmes de santé mentale persistants, en particulier le trouble de stress post-traumatique (TSPT). Parallèlement, un TSPT préexistant peut également affecter la grossesse et l’accouchement. Il est important de prêter attention à la fois au TSPT préexistant et au TSPT lié à l’accouchement, principalement pour la santé mentale de la mère. En outre, le TSPT chez la mère peut également entraîner des tensions dans la relation de couple et affecter négativement la relation avec l’enfant et son développement. En l’absence de traitement, les symptômes de la mère peuvent persister ou être déclenchés lors d’une nouvelle grossesse. Il faut éviter cela pour le bien-être de la mère, mais aussi parce qu’un stress intense pendant la grossesse peut avoir des effets négatifs sur le développement du fœtus.
Cet article de synthèse vise à donner un aperçu actualisé des différents aspects cliniquement pertinents de l’expérience traumatique de l’accouchement et du trouble de stress post-traumatique lié à l’accouchement (TSPT).
Prévalence du TSPT Post-Partum
Les méta-analyses de données provenant de différents pays estiment la prévalence du TSPT post-partum entre 3,1 et 4,7 %. La comorbidité est particulièrement fréquente avec la dépression. Environ la moitié des femmes souffrant de TSPT lié à l’accouchement souffrent également de dépression. Cela concerne à la fois les femmes qui présentaient déjà des symptômes dépressifs pendant la grossesse et donc un risque accru de TSPT lié à l’accouchement, et les femmes qui (secondairement au TSPT) ont développé des symptômes dépressifs dans le post-partum. Il convient de noter que le TSPT lié à l’accouchement peut également survenir chez les partenaires, pour lesquels une méta-analyse a montré des taux de prévalence de 1,2 %. Dans les groupes à haut risque, tels que les femmes souffrant d’une dépression actuelle et de complications infantiles, cette prévalence est plus élevée, jusqu’à 15,7 %.
Symptômes du TSPT Post-Partum
Expérience Traumatique de l'Accouchement
On parle d' »expérience traumatique de l’accouchement » lorsque la femme qui a accouché l’indique comme telle, ce qui implique que son expérience (subjective) est prépondérante. Une définition consensuelle internationale a été publiée en 2022. Elle indique qu’une expérience traumatisante de l’accouchement :
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- implique des interactions entre des personnes et/ou des événements,
- est directement liée à l’accouchement,
- a provoqué des émotions et des réactions accablantes et stressantes,
- a eu un impact à court et/ou à long terme sur la santé et le bien-être de la femme.
Des données provenant des Pays-Bas montrent régulièrement qu’environ 10 % des femmes qui accouchent ont vécu une expérience traumatisante.
Troubles de Stress Post-Traumatique (TSPT) liés à l'Accouchement
Le DSM-5, le manuel des troubles psychiatriques, énonce un certain nombre de critères permettant de poser un diagnostic de TSPT. Le critère A stipule qu’une personne a été exposée, directement ou indirectement, à une mort réelle ou imminente, à des blessures graves ou à des violences sexuelles. Ensuite, le TSPT implique la présence de quatre groupes de symptômes (B à E). En outre, pour le diagnostic de TSPT, la durée des symptômes est supérieure à un mois, l’état provoque une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social ou professionnel, et les symptômes ne peuvent pas être mieux attribués à un autre trouble psychiatrique.
En Quoi les Traumatismes Liés à la Naissance Sont-Ils Uniques ?
Il existe un certain nombre de raisons qui rendent les traumatismes liés à l’accouchement différents ou uniques par rapport aux traumatismes ou TSPT survenus après d’autres événements :
- Le fait d’avoir un enfant est socialement et culturellement considéré comme quelque chose de positif. Certains pensent donc qu’une expérience d’accouchement très intense devrait être considérée davantage comme un « événement stressant de la vie » que comme un traumatisme. Cela s’explique en partie par le fait que, dans de nombreuses cultures, le déroulement imprévisible, la douleur et l’issue incertaine de l’accouchement sont considérés comme « tout à fait normaux ».
- Dans cette population, les symptômes de reviviscence sont souvent dominants. Pour la femme qui accouche, l’accouchement est un événement qui comporte de nombreuses entrées sensorielles (sons, odeurs, sensations) qui peuvent devenir des déclencheurs de reviviscence de l’événement traumatique.
- L’accouchement est avant tout un événement impliquant l’ensemble de la famille (mère, partenaire, bébé) et, par conséquent, il affecte également l’ensemble de la famille et les interrelations, le lien mère-enfant et l’attachement.
Manifestations Cliniques Supplémentaires
Outre les critères diagnostiques formels du TSPT, plusieurs manifestations cliniques peuvent indiquer une détresse psychologique post-partum :
- Flash-backs ou souvenirs répétitifs relatifs à l’accouchement : la femme revit les sensations de son accouchement. Ils peuvent être déclenchés par le fait d’entrer dans un hôpital, par une odeur, un bruit ou même un geste médical.
- Altération du sentiment de sécurité, d’humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d’estime de soi.
- Troubles de l’humeur : tristesse, irritabilité, asthénie importante, anxiété.
- Sentiment d’incapacité et auto-accusations concernant la fonction maternelle et les soins à l’enfant.
- Angoisses de mort massives concernant l’enfant ou la mère elle-même.
- Phobies d’impulsion : angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson, pouvant aller jusqu’à la phobie d’infanticide.
Facteurs de Risque du TSPT Post-Partum
Plusieurs facteurs de risque peuvent conduire au développement d’un TSPT lié à l’accouchement. Ces facteurs de risque peuvent être classés par ordre chronologique (c’est-à-dire les facteurs qui surviennent avant, pendant ou après l’accouchement) et par nature du facteur de risque (c’est-à-dire obstétrique, psychologique et social).
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Il est également important de noter que la parité et le lieu d’accouchement (à domicile ou à l’hôpital) ne sont pas des facteurs de risque indépendants de développer un TSPT. Le risque accru de TSPT (symptômes) chez les primipares et après un accouchement à l’hôpital peut s’expliquer par le fait que les interventions sont plus fréquentes dans ces groupes.
Facteurs de Risque Périnataux
- Antécédents de traumatismes : antécédents de traumatismes sexuels ou autres traumatismes, TSPT préexistant.
- Troubles psychiques préexistants : dépression, anxiété, trouble bipolaire, TOC.
- Peur de l’accouchement (tokophobie).
- Grossesse non désirée ou compliquée : fausses couches antérieures, recours à la procréation médicalement assistée (PMA), événements stressants pendant la grossesse (résultats incertains des tests prénataux, anomalies à l’échographie, pertes de sang vaginales récurrentes).
- Déni de grossesse.
- Addictions : troubles liés à l’usage de l’alcool ou de substances.
- Conditions de vie précaires : isolement, marginalisation.
Facteurs de Risque Obstétricaux
- Complications obstétricales : accouchement prématuré, césarienne non planifiée, hémorragie du post-partum, révision utérine, sentiment de mort imminente pour la mère ou l’enfant.
- Interventions médicales perçues comme intrusives ou non consenties.
- Manque de soutien ou maltraitance de la part du personnel soignant.
- Douleur intense et non soulagée pendant le travail et l’accouchement.
- Perte de contrôle pendant l’accouchement.
Facteurs de Risque Post-Nataux
- Complications néonatales : problèmes de santé du nouveau-né, difficultés d’alimentation, pleurs excessifs.
- Manque de soutien social et familial.
- Difficultés d’attachement mère-enfant.
- Expérience d’allaitement négative ou difficile.
- Deuil périnatal : interruption volontaire ou médicale de grossesse, mort fœtale in utero.
Dépistage et Diagnostic du TSPT Post-Partum
Le dépistage des facteurs de risque prédisposants, tels qu’un TSPT préexistant dû à un traumatisme sexuel ou une dépression pendant la grossesse, n’a de sens que si le dépistage en lui-même a un effet positif et/ou conduit à des soins disponibles en temps opportun et dont l’efficacité a été prouvée. En outre, il est conseillé de dépister la peur de l’accouchement, car il existe des traitements fondés sur des données probantes, qui sont susceptibles d’avoir un effet positif sur la peur, le déroulement de l’accouchement et la probabilité de développer un TSPT dans le post-partum.
Lorsqu’il s’agit de dépister les traumatismes liés à l’accouchement et le TSPT, une question relativement simple à poser en tant que professionnel est la suivante : « Comment avez-vous vécu l’accouchement ? » En cas d’expérience négative ou de risque accru de TSPT lié à l’accouchement, d’autres questions peuvent être posées. Il en va de même lorsque la réponse de la femme à la question initiale n’est pas rassurante. Les questions complémentaires peuvent être les suivantes : « Décririez-vous votre accouchement comme traumatisant ou très perturbant ? », ou « Souffrez-vous actuellement de symptômes psychologiques que vous pensez être causés par l’accouchement ? ». Reconnaître les premières réactions à un accouchement traumatisant et fournir des conseils et un soutien peut réduire le risque de développement d’un TSPT. Pour ce faire, il est également utile de poser des questions sur l’expérience de la période préconceptionnelle et de la grossesse elle-même.
Parmi les questionnaires de dépistage adaptés et validés, on peut citer la liste de contrôle du TSPT pour le DSM-5 (PCL-5). L’administration d’un questionnaire n’équivaut pas à l’établissement d’un diagnostic. Ce dernier doit être posé par un professionnel de la santé mentale qualifié et compétent, avec ou sans l’utilisation d’un entretien clinique validé tel que l’échelle de TSPT administrée par le clinicien (CAPS). Bien qu’il s’agisse d’instruments validés pour le dépistage et le diagnostic, dans la pratique, la souffrance de la femme et l’avis clinique du prestataire de soins de santé sont déterminants pour décider d’entamer ou non un traitement.
Soutien aux Femmes Souffrant de TSPT Post-Partum
Dans le cadre de la prise en charge postnatale, mais aussi au cours des grossesses ultérieures, les professionnels de santé peuvent à plusieurs reprises être amenés à conseiller et à soutenir les femmes souffrant de TSPT (symptômes) liés à l’accouchement ou ayant vécu des expériences traumatisantes lors de l’accouchement.
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Rôle des Prestataires de Soins Obstétriques
Les femmes peuvent présenter des symptômes similaires à ceux du TSPT dans les premiers jours suivant l’accouchement. Toutefois, ces plaintes sont souvent passagères. Dans ce cas, il est important de bien expliquer (psycho-éducation) que ces plaintes sont une réaction normale à une situation particulière, l’accouchement n’étant pas un événement quotidien. Il est également important de surveiller les plaintes, afin de pouvoir orienter rapidement la patiente vers un traitement si les symptômes persistent et que l’on soupçonne un TSPT.
Les conseils pratiques à l’intention des prestataires de soins obstétriques comprennent, dans l’ordre chronologique : interroger la femme sur son expérience de l’accouchement (de préférence par un prestataire de soins qui a assisté à l’accouchement ou l’a géré) ; ensuite, dans les premiers jours du post-partum, revoir le déroulement du travail, si la femme le souhaite, sans poser de questions approfondies sur les émotions et les pensées négatives ou appliquer des méthodes formelles de débriefing ; enfin, prévoir un rendez-vous de suivi (4-6 semaines après l’accouchement), de préférence avec la personne qui a géré l’accouchement. Au cours de ce rendez-vous, il est important de discuter à nouveau de l’expérience de l’accouchement, ainsi que des politiques ou des souhaits concernant toute grossesse et tout accouchement ultérieurs.
Rôle des Médecins Généralistes
Les médecins généralistes (médecins de famille) peuvent recevoir dans leur cabinet des femmes qui, peu ou longtemps après l’accouchement, font état de symptômes de TSPT, de dépression ou de troubles anxieux. Il est essentiel de faire la distinction entre ces trois types de troubles, ne serait-ce que parce que le traitement diffère. Chez toute femme présentant des symptômes de dépression (post-partum), il est important de poser des questions sur le déroulement et (surtout) sur l’expérience de l’accouchement, tout comme il est pertinent de poser des questions sur les symptômes de dépression et de suicidalité en cas de traumatisme lié à l’accouchement ou de TSPT. La distinction entre les conséquences physiologiques des événements de la vie et les symptômes/troubles psychologiques est une tâche parfois difficile, mais essentielle, du professionnel avec lequel les femmes en discutent.
Rôle des Pédiatres et Services de Santé Infantile
Les médecins et les infirmières qui s’occupent des nouveau-nés et des enfants ont non seulement un rôle crucial à jouer dans le suivi du développement de l’enfant, mais ils peuvent également contribuer à identifier les symptômes psychologiques chez les parents. Il est recommandé de poser des questions sur l’expérience de l’accouchement (et pas seulement sur le déroulement médical). En particulier pour les bébés qui ont des difficultés à dormir, des problèmes d’alimentation, des pleurs excessifs et un comportement agité ou anxieux, il est essentiel de poser des questions sur l’expérience de l’accouchement, les plaintes psychologiques et les facteurs de stress (psychosociaux) de la mère. L’orientation vers un spécialiste de la santé mentale du nourrisson peut également s’avérer très utile dans de tels cas pour préserver une relation mère-bébé saine dans des circonstances stressantes.
Traitement du TSPT Post-Partum
Plusieurs options de traitement sont disponibles pour les femmes souffrant de TSPT post-partum :
Psychothérapie
- Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : vise à modifier les pensées et les comportements négatifs associés au traumatisme.
- Thérapie de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) : facilite le traitement des souvenirs traumatiques en utilisant des mouvements oculaires ou d’autres formes de stimulation bilatérale. L’EMDR est basée sur le modèle du traitement adaptatif de l’information, qui considère que les symptômes de stress post-traumatique sont le résultat d’un traitement inadéquat des souvenirs d’une expérience traumatique passée. Au cours de l’EMDR, les patients se concentrent sur le souvenir traumatique tout en étant soumis à une stimulation bilatérale (par exemple, des mouvements oculaires) qui favorise le retraitement et l’intégration des informations stockées liées au traumatisme sous la forme d’un souvenir contextualisé et adaptatif.
- Psychothérapie interpersonnelle (TIP) : se concentre sur l’amélioration des relations interpersonnelles et du soutien social.
- Brainspotting : une thérapie émergente qui utilise des points fixes dans le champ visuel pour aider à traiter les traumatismes.
- Thérapie comportementale dialectique (TCD) : peut être utile pour les personnes ayant des difficultés à réguler leurs émotions.
Médicaments
- Antidépresseurs : les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) sont couramment prescrits pour traiter les symptômes de dépression et d’anxiété associés au TSPT.
- Anxiolytiques : peuvent être utilisés à court terme pour soulager l’anxiété aiguë.
- Somnifères : peuvent être prescrits pour traiter les troubles du sommeil.
Autres Interventions
- Groupes de soutien : offrent un espace sûr etEncouragent les femmes à partager leurs expériences et à se sentir moins seules.
- Soins de santé mentale du nourrisson : peuvent aider à préserver une relation mère-bébé saine dans des circonstances stressantes.
Précautions Concernant les Médicaments Pendant la Grossesse et l'Allaitement
Toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l’exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l’abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d’arrêter, tout traitement juste avant l’accouchement.
Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse.
Au cours de l’allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu’une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l’exposition de l’enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d’abord de la quantité de médicament présente dans le lait. L’exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d’élimination (hépatique et rénale).
Approche Psychothérapeutique
Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l’état de « perméabilité psychique », l’abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d’une particulière efficacité. Les soins concernent d’une part la mère, d’autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L’abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s’agit de soins organisés en réseau.
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