Introduction
La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), incluant la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP), représente une complication grave en obstétrique. La grossesse et le post-partum sont des périodes à risque accru de MTEV. Cet article détaille les recommandations actuelles pour la prophylaxie de la TVP post-partum, en s'appuyant sur les données disponibles et les avis d'experts.
Incidence de la MTEV en Obstétrique
L'incidence exacte de la MTEV en obstétrique est difficile à déterminer, mais les études récentes suggèrent une incidence inférieure ou égale à 1/1000. En France, l'embolie pulmonaire est responsable de 5 à 10 décès maternels par an (6 à 12/1 000 000 naissances), soulignant l'importance d'une prophylaxie adéquate. Les TVP surviennent plus fréquemment en pré-partum, tandis que l'embolie pulmonaire est plus souvent observée en post-partum. La césarienne augmente le risque de MTEV d'un facteur de 2 à 5.
Facteurs de Risque de MTEV
La grossesse représente un facteur de risque en soi, multipliant par 5 le risque de MTEV par rapport à la population générale. D'autres facteurs individuels antérieurs à la grossesse peuvent également augmenter le risque:
- Antécédents personnels ou familiaux de MTEV: Augmentent le risque de récidive. L'incidence d'événements cliniques est estimée entre 0 et 20 %.
- Thrombophilie constitutionnelle ou acquise: Des anomalies biologiques telles que le déficit en antithrombine, le déficit en protéine C ou S, la mutation du facteur V Leiden, la mutation du gène de la prothrombine (facteur II G20210A) et le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) augmentent le risque de MTEV.
- Autres facteurs: Âge, tabagisme, obésité, groupe sanguin non-O, antécédents cardiaques.
Facteurs liés à la grossesse :
- Parité, grossesses multiples, immobilisation stricte, pré-éclampsie, suppression de la lactation en post-partum, thrombocytose post-césarienne, hémorragie/anémie et transfusion.
Stratégies de Prévention de la MTEV
Moyens Mécaniques
Bas de contention: Peuvent être utilisés seuls dans les groupes à faible risque et en association avec d'autres mesures prophylactiques en cas de risque plus élevé.
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Filtres caves temporaires: Proposés en cas de TVP avec contre-indication aux anticoagulants ou de thrombose étendue récente à haut risque emboligène en péripartum.
Anticoagulants
Héparine non fractionnée (HNF) et héparines de bas poids moléculaire (HBPM): Les HBPM et l'HNF semblent avoir une efficacité identique. L'HNF ne traverse pas la barrière placentaire et peut être utilisée à tous les termes de la grossesse. Les HBPM (daltéparine et énoxaparine) ne traversent pas la barrière placentaire aux deuxième et troisième trimestres et n'augmentent pas le risque de malformations ou d'hémorragie néonatale. La posologie des HBPM doit être adaptée au poids et/ou à l'activité anti-Xa. Les HBPM ont une activité anti-Xa plus élevée que l'activité anti-IIa. Outre les contre-indications communes aux anticoagulants, les HBPM sont formellement contre-indiquées quelles que soient les doses, en cas d'antécédents de thrombopénie grave induite par l'héparine (TIH) non fractionnée ou fractionnée. Elles ont également, à doses préventives, une « contre-indication relative » en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockcroft). Cependant, l'utilisation de l'énoxaparine est possible en cas de clairance de la créatinine entre 15 et 30 ml/min en ajustant la posologie. Il convient de se reporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Les HBPM peuvent induire, moins souvent que l'HNF, une thrombopénie (voir HNF ci-après). Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Les héparines non fractionnées (HNF) ont une activité anti-IIa et anti-Xa équivalente. Elles disposent d'une AMM dans la prévention des accidents thromboemboliques veineux « en milieu chirurgical ». Les HNF peuvent induire une thrombopénie (plaquettes < 150 000/mm3 et/ou une chute des plaquettes de 50 % par rapport à la valeur initiale), responsable d'accidents thromboemboliques artériels ou veineux. La thrombopénie induite par héparine (TIH) apparaît essentiellement entre le 5e et le 21e jour suivant l'instauration du traitement, ou plus précocement lorsqu'existent des antécédents de TIH. Pour cette raison, ceux-ci seront systématiquement recherchés au cours d'un interrogatoire approfondi avant le début du traitement. Avant traitement, la fonction rénale doit être mesurée.
Anti-vitamine K (AVK): Les AVK passent la barrière placentaire et peuvent provoquer une embryopathie typique lorsqu'ils sont administrés entre 6 et 12 semaines d'aménorrhée. Un risque hémorragique fœtal accru existe lorsque les AVK sont utilisées plus tardivement au cours de la grossesse. La warfarine ne passe pas dans le lait maternel et peut être utilisée en post-partum.
Fondaparinux et ximélagatran: Il n'existe aucune étude clinique ayant documenté l'emploi de ces molécules en obstétrique. Cependant, le fondaparinux ne traverse pas la barrière placentaire selon une étude expérimentale. La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Il n'existe pas d'outil de surveillance de l'effet anticoagulant (donc de l'efficacité thérapeutique) du traitement par fondaparinux.
Anticoagulants oraux directs (AOD): Les anticoagulants oraux directs (AOD) disposent d'une AMM en chirurgie en prévention des événements thromboemboliques veineux, après chirurgie programmée de la hanche ou du genou. Ils ne sont pas recommandés après chirurgie pour fracture de hanche (absence de données cliniques). de ne pas disposer d'outil de surveillance routinière de l'effet anticoagulant, donc de l'efficacité thérapeutique, ni d'antidote en cas d'hémorragie péri ou post-opératoire. La fonction rénale doit être mesurée avant et pendant le traitement. Le risque hémorragique, joint à l'absence de possibilité de surveillance biologique et d'antidote, a conduit l'ANSM à insister sur certains facteurs de risque hémorragique (âge > 75 ans, diminution de la fonction rénale, poids < 50 kg, œsophagite, gastrite) et à recommander une vigilance particulière pour limiter le risque de saignement, dont le respect des contre-indications, de la posologie et des interactions (ANSM, novembre 2013). Concernant le bénéfice thérapeutique des AOD en chirurgie programmée du membre inférieur, la HAS identifie des différences entre les trois AOD.
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Quand et Combien de Temps Prescrire la Prophylaxie?
Les indications et les durées de traitement sont définies en fonction des situations cliniques et des niveaux de risque. Toutes ces recommandations sont basées sur de faibles niveaux de preuve.
Pendant la Grossesse
- Risque faible: Pas de traitement anticoagulant.
- Risque modéré: Pas de traitement anticoagulant systématique.
Post-Partum et Après Césarienne
- Risque faible: Pas de traitement anticoagulant systématique. Mobilisation précoce.
- Risque modéré: Traitement préventif par HBPM à dose prophylactique forte (énoxaparine 4000 UI/j ou daltéparine 5000 UI/j) pendant 6 à 8 semaines.
Diagnostic de la Thrombose Veineuse Profonde
Une TVP est suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L’examen paraclinique de première intention est l’échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique. L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte.
Examens Complémentaires
Le diagnostic de TVP doit reposer sur une méthode objective. Parmi les tests utilisés pour le diagnostic, le dosage biologique des D-dimères et l’échodoppler veineux occupent une place privilégiée. La phlébographie n’est plus utilisée.
D-dimères: Ce sont des produits de dégradation spécifiques de la fibrine, issus de la formation puis de la lyse d’un thrombus évolutif. Ils sont dosés soit par méthode Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (Elisa), soit par méthode au latex. La méthode Elisa est la plus efficace (sensibilité > 95 %) ; en cas de test négatif, le risque d’erreur est inférieur à 5 % (valeur prédictive négative > 95 %). Au total, le dosage des D-dimères est utile à l’élimination du diagnostic de TVP à la condition d’utiliser un test Elisa rapide (seuil < 500 ng/mL). Si le test est positif, il faut avoir recours à l’échodoppler veineux pour confirmer le diagnostic de TVP et localiser le thrombus. Selon les recommandations françaises, il faut tenir compte du niveau de probabilité clinique pour demander et interpréter le dosage des D-dimères. En parallèle, les D-dimères sont très spécifiques de la fibrine qui peut être élevée dans plusieurs circonstances cliniques (âge, cancer, inflammation, infection, nécrose, dissection aortique, grossesse = valeur prédictive positive faible). Ainsi, les D-dimères sont intéressants pour exclure une MTEV, mais pas pour confirmer sa présence. Les tests de dosages sont nombreux : le test Elisa a une sensibilité supérieure à 95 % et une spécificité de 40 %. La valeur seuil utilisée est habituellement de 500 μg/L. Un taux normal de D-dimères permet d’exclure une EP chez les patients avec une probabilité clinique faible ou intermédiaire. En cas de probabilité clinique forte, ils sont inutiles et il faut d’emblée demander un angioscanner pulmonaire.
Échodoppler veineux: C’est l’examen de 1re intention pour confirmer ou infirmer le diagnostic de TVP avec d’excellentes sensibilité et spécificité (> 95 %). L’axe veineux est observé en coupe transversale, puis longitudinale, sous compression : veine cave inférieure jusqu’aux veines distales, système profond et superficiel. Le doppler complète l’examen, en particulier aux confluents veineux (fémoro-iliaque, poplité). Dans 90 % des cas, l’origine de la TVP est au niveau des membres inférieurs. L’EDV a largement supplanté la phlébographie : il a une sensibilité supérieure à 90 % et une spécificité proche de 95 %. En cas de suspicion d’EP, la présence d’une TVP proximale est suffisante pour confirmer le diagnostic et débuter un traitement anticoagulant sans nécessité d’autres examens. Enfin, un EDV des membres inférieurs normal ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’EP.
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Phlébographie: La phlébographie des MI n’est actuellement plus utilisée. Elle est obtenue après injection de 60 mL de produit iodé dans une veine dorsale de chacun des pieds. Un garrot est placé à la cheville et à la cuisse pour opacifier le réseau veineux profond. Les critères de TVP sont la lacune (image radioclaire) et l’arrêt en cupule. L’absence de segment veineux principal et la présence d’une circulation collatérale ne sont pas spécifiques. La nécessité d’une injection de produit de contraste en limite les indications.
Diagnostic de l'Embolie Pulmonaire
L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs. La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement car le marqueur se bloque dans la circulation pulmonaire ; 2% seulement passent dans la circulation générale et ne sont pas excrétés dans le lait. L’effet des marqueurs iodés est plus discuté : il a été démontré un passage transplacentaire avec diffusion à l’ensemble des tissus fœtaux dont la thyroïde et donc un risque d’hypothyroïdie transitoire et d’augmentation de la TSH. Mais ces incidents concernent surtout les angiographies où la charge iodée est importante.
Stratégies Diagnostiques
Les stratégies diagnostiques reposent sur le score de probabilité clinique, le dosage des D-dimères et l’échodoppler veineux des membres inférieurs
Scores de Probabilité Clinique: Deux scores de probabilité clinique sont utilisés en pratique courante : le score de Wells et le score révisé de Genève. Ils permettent d’accéder en urgence à une estimation sur la probabilité du diagnostic d’EP avant tout examen paraclinique plus complexe.
Angioscanner pulmonaire: Il est devenu l’examen le plus performant depuis l’avènement des scanners multibarrettes. La sensibilité est de 83 % et la spécificité supérieure à 90 % (4 barrettes). Un angioscanner pulmonaire multicoupes négatif permet d’exclure une EP chez des patients à probabilité faible et intermédiaire clinique. En présence d’une forte probabilité clinique et d’un scanner négatif, un autre examen comme une scintigraphie voire une angiographie doit être réalisé.
Scintigraphie ventilation-perfusion: Le principe repose sur une injection de technétium 99mTc couplé à des macroagrégats de particules d’albumine qui se bloquent dans les capillaires pulmonaires et permettent d’apprécier la perfusion pulmonaire. Lors d’une obstruction artérielle, les particules n’arrivent pas jusqu’aux capillaires et on observe un défect de perfusion. En parallèle, un traceur radiomarqué est inhalé pour apprécier la ventilation pulmonaire. Lors d’une EP, il y a un défaut de perfusion avec une ventilation normale (discordance ou mismatch ventilation-perfusion). L’existence d’une pathologie cardiorespiratoire limite cet examen car elle peut perturber la ventilation pulmonaire. Le résultat d’une scintigraphie est donné en 3 niveaux de probabilité : probabilité élevée, examen non diagnostique, examen normal. La combinaison d’une scintigraphie normale avec un score de probabilité clinique faible permet d’exclure une EP.
Échocardiographie transthoracique (ETT): L’ETT peut montrer des signes indirects de surcharge des cavités droites ou signes de « cœur pulmonaire aigu » : dilatation VD, septum paradoxal, hypokinésie VD, élévation des pressions pulmonaires. Beaucoup plus rarement, l’ETT peut révéler l’existence d’un thrombus dans les cavités droites, voire de manière exceptionnelle dans les gros troncs pulmonaires. En cas de suspicion d’EP grave (avec choc ou hypotension artérielle), si l’angioscanner pulmonaire n’est pas disponible ou que le patient est trop instable pour le réaliser, l’ETT permet d’éliminer les autres causes de choc cardiogénique et l’existence de signes de surcharge des cavités droites peut suffire pour poser le diagnostic d’EP et pour entreprendre une fibrinolyse en urgence.
Thrombophlébite des Veines Ovariennes
La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication sournoise des accouchements par voie basse ou plus souvent des césariennes. Son diagnostic doit être évoqué en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique. Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure. Le traitement doit être débuté en urgence pour éviter les complications graves que sont l’extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, l’infarctus ovarien, l’embolie pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale. Protocole de thrombolyse = Actilyse : 100 mg en deux heures : 10 mg IV lente en 2 minutes puis 90 mg en SAP en 2 heures (si < 65kg, ne pas dépasser 1,5 mg/kg = 75mg pour 50 kg). Contrôle TCA 4 heures après le début de la SAP pour un TCA entre deux et trois fois le témoin. Anticiper = disposer d’Actilyse dans les maternités.
Situations Particulières
Bilan de thrombophilie constitutionnelle: Lorsqu’un bilan de thrombophilie constitutionnelle est indiqué chez les apparentés asymptomatiques, il est suggéré de le limiter en première intention à l’anomalie identifiée chez le propositus (AT, PC, PS ou double hétérozygote ou homozygote FV Leiden et FII G20210A). Si l’anomalie est retrouvée, il est suggéré de réaliser un bilan de thrombophilie complet. Si le patient est sous héparine, le dosage de l’antithrombine est perturbé, de même que la recherche d’anticoagulant lupique. Les dosages de la PC et de la PS sont modifiés par le traitement AVK. Le FVIII est perturbé par l’inflammation. Les œstrogènes et la grossesse modifient l’antithrombine, le FVIII, la PS et la RPCA (résistance à la protéine C activée).
Recherche de cancer: L’incidence de cancer varie entre 6 et 28 %, mais le risque est réel comparativement à l’incidence de cancer dans la population générale. L’incidence est significativement plus élevée chez les patients ayant une TVP idiopathique ou récidivante et serait plus importante dans les 6 à 12 premiers mois. Une recherche de cancer est réalisée, surtout chez les sujets de plus de 40 ans, ou en cas de bilan de thrombophilie négatif : dosage des PSA (antigène spécifique de prostate) chez l’homme, examen gynécologique avec mammographie et échographie pelvienne chez la femme. Une recherche de sang dans les selles et une radiographie du thorax sont effectuées dans les deux sexes. Les endoscopies digestives, l’échographie abdominopelvienne et le body-scanner ne sont pas systématiques, mais sont utiles s’il existe des signes d’orientation clinique.
Thromboses veineuses superficielles: Elles siègent habituellement sur le trajet de la grande veine saphène, et sont caractérisées par une douleur spontanée ou provoquée sur le trajet veineux, une rougeur et une inflammation, une sensation de cordon induré. L’échodoppler permet de confirmer le diagnostic, de préciser la localisation, de vérifier l’extension au réseau veineux profond (TVP associée dans 10 % des cas) et de décrire l’aspect variqueux ou non du réseau superficiel.
Thrombose de la veine cave inférieure: Elles donnent des signes urinaires, utérovaginaux, digestifs (douleurs abdominales, masse sensible du flanc, iléus) ou un tableau fébrile, voire septique. Typiquement, elle donne des signes bilatéraux d’emblée ou par alternance. Les signes peuvent être unilatéraux et la thrombose cave découverte uniquement aux explorations. Il faut rechercher dans ce contexte une malformation veineuse congénitale. L’atteinte de la veine cave inférieure sus-rénale est rencontrée dans les thromboses néoplasiques par extension à partir de la veine rénale d’un cancer du rein. Les signes cliniques sont difficiles à interpréter du fait de la stase veineuse induite par la grossesse. Le diagnostic par échodoppler est le test habituellement utilisé et le plus souvent suffisant pour le diagnostic. Il peut être gêné au niveau iliocave.
Phlébite bleue (Plegmatia cerulea): La phlébite bleue ou plegmatia cearulea est très rare mais plus grave car elle associe des signes d’ischémie à la douleur et à l’œdème, une cyanose et parfois un état de choc. Le pronostic fonctionnel et le pronostic vital sont liés au terrain (cancer) avec ses risques thromboemboliques et hémorragiques, ainsi qu’à la sévérité de la TVP.
Complications et Pronostic
- Risque de récidive: Toujours présent et d’autant plus important que le facteur favorisant est permanent.
- Embolie pulmonaire: La douleur thoracique est typiquement une douleur pleurale à type de point de côté brutal mais peut revêtir des aspects trompeurs. L’examen clinique recherche une tachycardie et des signes de retentissement hémodynamique (hypotension artérielle, signes d’insuffisance cardiaque droite). La radiographie est habituellement anormale mais les signes radiographiques retrouvés sont aspécifiques (atélectasies en bande, épanchement pleural, élévation d’une coupole diaphragmatique, opacité triangulaire à base pleurale correspondant à un infarctus pulmonaire, élargissement des artères pulmonaires). Elle retrouve généralement une hypoxémie-hypocapnie, liée à un effet shunt paradoxal : au départ effet espace mort (zones ventilées non perfusées), puis baisse de la ventilation dans les zones de l’embolie et redistribution de la perfusion dans les zones saines avec baisse du rapport ventilation/perfusion expliquant l’hypoxémie. L’hypocapnie est liée à l’hyperventilation. La gazométrie peut être normale dans 20 % des cas. Il peut être normal ou montrer simplement une tachycardie sinusale.
- Syndrome post-thrombotique (SPT): L’incidence du SPT est actuellement en diminution grâce à une meilleure prise en charge thérapeutique avec un délai d’apparition plus précoce, en moyenne dans les 2 premières années. Elle peut être mortelle dès la 1re heure de début dans 10 % des cas. Une EP avec choc ou hypotension arrive dans 5-10 % des cas et, dans 50 % des cas, l’EP s’accompagne des signes biologiques ou échographiques de gravité. Après une EP, 2/3 des patients ont une reperfusion pulmonaire complète. La plupart des décès (> 90 %) surviennent car le diagnostic de MTEV n’a pas été porté. Une récidive se manifeste souvent de la même façon que le premier épisode (TVP ou EP). Elle est plus fréquente dans le cadre de MTEV non provoquée.
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