Introduction
La programmation d'une césarienne chez une patiente sous Lovenox (énoxaparine), un anticoagulant de la famille des héparines de bas poids moléculaire (HBPM), soulève des questions importantes concernant les risques thromboemboliques et hémorragiques, ainsi que les protocoles de gestion appropriés. Cet article vise à explorer ces aspects en détail, en s'appuyant sur les données disponibles et les recommandations actuelles.
Risque Thromboembolique et Grossesse
Le risque d’événements thromboemboliques veineux symptomatiques chez la femme enceinte est de l’ordre de 1 accident pour 1.000 grossesses environ, les thromboses veineuses profondes étant, au moins, 2 fois plus fréquentes que l’embolie pulmonaire. Néanmoins, l’embolie pulmonaire (EP) reste la cause la plus fréquente de décès chez la femme enceinte, dans de nombreux pays. En dehors de la gravité de l’embolie pulmonaire, il faut rappeler que la thrombose veineuse profonde peut entrainer des séquelles invalidantes. Le risque d’accident thromboembolique est significativement majoré dans les thrombophilies constitutionnelles. Il varie avec le type de thrombophilie, le caractère hétéro-ou homozygote et selon qu’il s’agit d’une altération génétique isolée ou combinée.
La grossesse représente un facteur de risque multipliant par 5 le risque de MTEV par rapport à la population générale. La césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence s’accompagne d’un risque 2 à 5 fois supérieur de MTEV.
Thrombophilie Héréditaire et Grossesse
Une étude rétrospective a été conduite chez 208 femmes porteuses d’une thrombophilie héréditaire par mutation hétérozygote du FV ou du FII ou des deux. Le nombre total de grossesses menées à terme était de 406 dont 10 avec prophylaxie antithrombotique. La fréquence des évènements thrombotiques ante- et post-partum était significativement plus grande dans le groupe de femmes ayant les 2 altérations génétiques (17,8 %) que dans le groupe où seul le gène du FII était muté (6,2 %) p = 0.003. En revanche, il n’existait pas de différence significative entre le groupe FV+FII et le groupe FV seul (10 %). Le risque veineux lié à l’association de ces 2 variétés les plus communes de thrombophilie constitutionnelle est donc plutôt additif que multiplicatif. Néanmoins, la présence d’un antécédent thromboembolique avant la grossesse dans ce groupe FV+FII majorait considérablement le risque thromboembolique (50 %). La fréquence des accidents a été plus grande dans le post-partum que dans l’ante-partum. Il n’a pas été observé de différence significative sur la fréquence des pertes fœtales dans ces 3 groupes, mais cet événement n’était pas un critère de jugement primaire dans cette étude.
Ces résultats, recueillis dans un seul centre, permettent de proposer une attitude pour la prophylaxie des accidents chez les 3 groupes de femmes. L’utilisation systématique d’une HBPM n’est pas indiquée pendant la grossesse chez les femmes asymptomatiques ayant une seule mutation. En revanche, elle est justifiée pendant toute la grossesse chez les femmes ayant les 2 mutations et des antécédents de thrombose. Chez celles qui n’ont pas d’antécédent, une prophylaxie pendant une partie ou toute la grossesse doit être considérée et décidée au cas par cas.
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Facteurs de Risque Individuels
De nombreux facteurs de risque cliniques ou biologiques ont été identifiés selon des méthodologies ayant une validité très variable et exercent un rôle aggravant mineur (âge, tabagisme, obésité, groupe sanguin non-O), important (antécédent cardiaque) ou imprécis (antécédents de phlébite superficielle). Les antécédents personnels de MTEV augmentent le risque de récidive avec une incidence d’événements cliniques estimés entre 0 et 20 %. De même, des antécédents familiaux de MTEV augmenteraient le risque dans une proportion similaire.
Thrombophilie Constitutionnelle ou Acquise
Les relations entre la thrombophilie constitutionnelle ou acquise et la grossesse ont donné lieu à une conférence de consensus française récente. Schématiquement, la prévalence de la MTEV et l’excès de risques associés à ces pathologies constitutionnelles sont résumés dans les tableaux ci-dessous. Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux. La mutation homozygote MTHFR n’est pas associée à un risque significatif de MTEV en cours de grossesse, notamment en cas de supplémentation en acide folique. Parmi les déficits acquis, le plus fréquent est le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) dont la prévalence est de l’ordre de 0,5 à 1/1 000. Le risque relatif de MTEV maternelle est élevé, probablement proche de celui associé au déficit en antithrombine et justifie une attitude thérapeutique similaire.
Protocoles de Gestion et Surveillance
Arrêt du Lovenox Avant la Césarienne
La gestion de l'anticoagulation est cruciale. En général, il est recommandé d'arrêter le Lovenox environ 24 heures avant la césarienne programmée pour minimiser le risque d'hémorragie peropératoire et de complications liées à l'anesthésie régionale (péridurale ou rachianesthésie). Le moment précis de l'arrêt doit être individualisé en fonction de la dose de Lovenox, des facteurs de risque de la patiente et des recommandations du médecin.
Surveillance Post-Césarienne
Après la césarienne, une surveillance étroite est nécessaire pour détecter tout signe de complications thromboemboliques ou hémorragiques. Cela comprend l'évaluation clinique régulière, la surveillance des signes vitaux et, si nécessaire, des examens complémentaires tels que l'échographie Doppler des membres inférieurs ou des analyses sanguines.
Reprise du Lovenox Après la Césarienne
La reprise du Lovenox après la césarienne doit être soigneusement planifiée pour équilibrer le risque de thrombose et le risque d'hémorragie. En général, la reprise est envisagée environ 6 à 12 heures après la césarienne, à condition qu'il n'y ait pas de saignement actif et que la patiente soit stable. La dose et la durée du traitement doivent être adaptées en fonction du profil de risque individuel de la patiente.
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Prophylaxie Post-Partum
Dans de nombreux cas, une prophylaxie antithrombotique prolongée est recommandée après la césarienne, en particulier chez les patientes présentant des facteurs de risque supplémentaires de thrombose. Cela peut inclure la poursuite du Lovenox à dose prophylactique pendant plusieurs semaines, ainsi que l'utilisation de mesures non pharmacologiques telles que la compression pneumatique intermittente et la mobilisation précoce.
Stratégies de Prévention
En fonction des catégories de risque, la stratégie prophylactique suivante à été proposée. HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines.
Moyens Mécaniques
Bas de contention. Ils peuvent être employés seuls dans les groupes à risque faible et en association en cas de risque plus élevé (grade D). Filtres caves temporaires. Ils ont été proposés en cours de grossesse en cas de thrombose veineuse profonde avec contre-indication aux anticoagulants ou de thrombose étendue récente à haut risque emboligène en péripartum (grade D).
Héparine Non Fractionnée (HNF) et Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM)
Peu d’études ont comparé HNF et HBPM et suggèrent une efficacité identique (niveau 2). L’HNF ne passe pas la barrière placentaire et peut donc être utilisée à tous les termes de la grossesse (niveau 2). Les HBPM qui ont été étudiées (daltéparine et énoxaparine) ne traversent pas la barrière placentaire aux deuxième et troisième trimestres et n’augmentent pas le risque de malformations ou d’hémorragie néonatale (niveau 2). L’HNF et les HBPM ne modifient pas le cours de la grossesse et la fréquence accrue de prématurité semble plutôt liée au terrain sur lequel elles sont prescrites (niveau 2). Les accidents hémorragiques maternels sont plus fréquents qu’en l’absence de traitement (niveau 2) et l’HNF semble plus fréquemment responsable d’hémorragie que les HBPM (niveau 3). De même, le risque d’ostéoporose associé à un traitement prolongé est plus fréquent et plus sévère lors d’un traitement par HNF lors d’études comparatives avec les HBPM (niveau 2). Au cours de la grossesse, l’incidence de la thrombopénie induite par héparine (TIH) serait plus élevée avec l’HNF (niveau 2) et le risque serait inférieur à 1 % avec les HBPM (niveau 4). La posologie des HBPM doit être adaptée au poids et/ou à l’activité anti-Xa (grade D).
Anti-vitamine K (AVK)
Ils passent la barrière placentaire et produisent une embryopathie typique lorsqu’ils sont administrés entre 6 et 12 semaines d’aménorrhée (niveau 2). Un risque hémorragique fœtal accru existe lorsque les AVK sont utilisées plus tardivement au cours de la grossesse (niveau 2) (RPC - SFAR 2005). La warfarine ne passe pas dans le lait maternel et peut être utilisée en post-partum (niveau 2). Le risque hémorragique maternel est également accru (niveau 2).
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Fondaparinux et Ximélagatran
Il n’existe aucune étude clinique ayant documenté l’emploi de ces molécules en obstétrique. Cependant, le fondaparinux ne traverse pas la barrière placentaire selon une étude expérimentale (niveau 4).
Quand et Combien de Temps Ces Stratégies Prophylactiques Doivent-elles Être Prescrites?
Les indications et les durées de traitement sont décrites dans le tableau en fonction des situations cliniques et des niveaux de risque (grade D). Toutes ces recommandations sont basées sur de faibles niveaux de preuve (niveau 4).
- Pendant la grossesse:
- Risque faible: Pas de traitement anticoagulant pendant la grossesse
- Risque modéré: Pas de traitement anticoagulant systématique pendant la grossesse
- Post-partum et après césarienne:
- Risque faible: Pas de traitement anticoagulant systématique en post-partum. Bas de contention (BAT)
- Risque modéré: Bas de contention (BAT). Traitement préventif par HBPM à dose forte (énoxaparine 4 000 UI/j ou daltéparine 5 000 UI/j) pendant 6 à 8 semaines.
Examens Diagnostiques en Cas de Suspicion de Thrombose Veineuse
Question 3 - Quels examens faut-il faire pour établir le diagnostic de thrombose veineuse ? Une thrombose veineuse profonde sera suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L’examen paraclinique de première intention est l’échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique. L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte. L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs. La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement car le marqueur se bloque dans la circulation pulmonaire ; 2% seulement passent dans la circulation générale et ne sont pas excrétés dans le lait. L’effet des marqueurs iodés est plus discuté : il a été démontré un passage transplacentaire avec diffusion à l’ensemble des tissus fœtaux dont la thyroïde et donc un risque d’hypothyroïdie transitoire et d’augmentation de la TSH. Mais ces incidents concernent surtout les angiographies où la charge iodée est importante. La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication sournoise des accouchements par voie basse ou plus souvent des césariennes. Son diagnostic doit être évoqué en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique. Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure. Le traitement doit être débuté en urgence pour éviter les complications graves que sont l’extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, l’infarctus ovarien, l’embolie pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale.
Thrombolyse
Protocole de thrombolyse = Actilyse : 100 mg en deux heures : 10 mg IV lente en 2 minutes puis 90 mg en SAP en 2 heures (si < 65kg, ne pas dépasser 1,5 mg/kg = 75mg pour 50 kg). Contrôle TCA 4 heures après le début de la SAP pour un TCA entre deux et trois fois le témoin. Anticiper = disposer d’Actilyse dans les maternités. SFAR.
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