De plus en plus de couples sont confrontés à des difficultés de conception, souvent liées à des troubles de l’ovulation tels que des cycles longs (> 35 jours), des cycles irréguliers, ou une absence totale de règles. Dans certains cas, aucune cause n’est identifiée après un bilan d’infertilité. L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) offre une solution pour ces couples, en utilisant des techniques variées pour augmenter les chances de grossesse.
L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) : Une Vue d'Ensemble
L’optimisation des résultats en AMP vise à la naissance d’un enfant vivant en bonne santé. Les techniques de fécondation in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection intracytoplasmique des spermatozoïdes (ICSI) représentent la prise en charge ultime. La FIV/ICSI comprend l’évaluation clinique des deux membres du couple, la stimulation ovarienne pour obtenir une réponse multifolliculaire, la ponction folliculaire, et le transfert embryonnaire suite au développement embryonnaire.
Les chances de grossesse varient selon les techniques employées, l’âge de la femme, et les causes d’infertilité. Il est souhaitable de prendre en charge les patientes le plus tôt possible. La FIV +/- ICSI permet de maintenir des taux de grossesse d’environ 20-25% par transfert jusqu’à un âge féminin de 37 ans, mais ces taux diminuent ensuite. L’âge masculin peut aussi impacter les chances de grossesse.
L’excès de poids féminin (IMC > 25-30) impacte les résultats de l’AMP, ainsi que le tabagisme féminin, qui impacte la réserve ovarienne et les chances d’implantation. Chez l’homme, le tabac a un effet néfaste sur la mobilité des spermatozoïdes et les chances de fécondation.
Importance de l'Évaluation Utérine
Il est indispensable d’évaluer la cavité utérine et l’endomètre avant le transfert embryonnaire. Cette évaluation peut être faite par hystérosalpingographie ou par hystéroscopie diagnostique après une échographie pelvienne, afin de diagnostiquer toute anomalie intra-cavitaire. L’échographie pelvienne permettra de détecter la présence ou non d’une anomalie tubaire à type d’hydrosalpinx.
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Protocoles de Stimulation Ovarienne
Il n’est pas prouvé qu’un protocole spécifique de stimulation ovarienne donne de meilleurs résultats qu’un autre. Le protocole long agoniste de la GnRH a été le premier utilisé avec satisfaction. L’arrivée des antagonistes de la GnRH en protocole court a permis d’obtenir des résultats équivalents. De même, l’utilisation de l’une ou l’autre des gonadotrophines commercialisées pour la stimulation ovarienne donne des résultats équivalents.
Le taux plasmatique d’œstradiol, observé le jour de l’injection d’HCG, peut avoir un effet négatif sur les chances d’implantation. Une stimulation ovarienne excessive peut entraîner une élévation prématurée de la progestérone plasmatique, créant un endomètre sécrétoire en fin de phase folliculaire et avançant la fenêtre d’implantation.
Le Transfert d'Embryons Congelés (TEC) et le Rôle de la Progestérone
Bien que le nombre de cycles de TEC ait augmenté, le protocole idéal de préparation de l’endomètre reste à définir. Le TEC en cycle substitué (THS) présente des avantages en termes d'organisation et de simplicité. Après l'administration d'estradiol (E2) et de progestérone (P), le taux sanguin d'E2 ne semble pas associé au taux de grossesse. Cependant, il semble exister une fourchette optimale du taux sanguin de P au moment du transfert sur les taux d’accouchement.
Des études ont montré une amélioration des taux de grossesse et une diminution des fausses couches en augmentant les doses de P administrées par voie vaginale. Une étude a révélé que le taux d’accouchement est significativement inférieur en THS, et que le taux de P des patientes enceintes était significativement plus faible sous THS au premier dosage de βHCG.
Une étude rétrospective a été menée entre 2016 et 2017 sur les TEC après préparation de l'endomètre en THS. Après au moins 10 jours de traitement par E2, si l’endomètre est > 7 mm et le dosage de P < 1,5 ng /ml, le transfert est planifié et le traitement par P vaginale 600 mg/jour est débuté. Un dosage de P est effectué le matin du transfert. Pour les patientes avec un taux de P <10 ng/ml, les doses de P sont doublées et le taux sanguin recontrôlé 2 à 3 jours après.
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Les résultats ont montré que plus du tiers des patientes avaient un taux de P < 10 ng/ml. Le taux de grossesse évolutive à 12 SA était significativement supérieur pour les patientes avec une P ≥ 10 ng/ml. Pour les patientes avec un taux de P < 10 ng/ml, le doublement des doses administrées a permis d’obtenir un taux de P ≥ 10 ng/ml dans 69% des cas. Un taux de P ≥ 10 ng/ml, le jour du transfert est un facteur prédictif indépendant de succès. La courbe ROC a donné une valeur seuil de 13,6 ng/ml.
Ces résultats montrent qu'il est important de surveiller le taux de P le jour du transfert en TEC THS, et ce dosage doit probablement être réalisé avant le transfert afin de modifier les doses ou la voie d'administration chez les patientes ayant un taux insuffisant.
Le Transfert Embryonnaire : Une Étape Cruciale
Le transfert embryonnaire nécessite patience, une ambiance apaisée et une femme la plus détendue possible. Il est réalisé à l’aide d’un cathéter, et le dépôt des embryons doit se faire dans la partie supérieure de la cavité utérine. Ce transfert doit être le plus atraumatique possible.
La réalisation de ce transfert sous échographie a été évaluée par de nombreuses équipes, avec un léger bénéfice retrouvé dans les méta-analyses. L’expérience de l’opérateur, l’habitude du cathéter utilisé et la patience mise dans ce transfert embryonnaire sont des éléments importants.
En ce qui concerne le nombre d’embryons à transférer, la tendance actuelle est de transférer un nombre minimum d’embryons pour éviter une grossesse multiple. Le transfert mono-embryonnaire peut s’appliquer chez des femmes jeunes, lors des premières tentatives, à condition d’obtenir un « top-embryon ».
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La supplémentation de la phase lutéale passe par la prescription de progestérone micronisée par voie vaginale puis orale. La dose est entre 400 et 600 mg/jour pour une durée d’au moins 15 jours, jusqu’au résultat du β-hCG.
Déroulement de la Ponction Folliculaire et du Transfert Embryonnaire
La ponction sera réalisée 34 à 36 heures après l’injection de l’hormone hCG. Vous êtes accueillie à jeun au sein du service d’AMP. Le recueil de sperme s’effectue le matin même de la ponction. Après la ponction, le biologiste examine au microscope le contenu des seringues de liquide folliculaire pour rechercher les ovocytes. Les ovocytes sont ensuite transférés dans des boites de culture contenant un milieu nutritif, qui sont ensuite placées dans un incubateur à 37°C.
Le sperme est analysé puis préparé de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. Les ovocytes sont examinés pour savoir s’ils sont fécondés. Les embryons ont commencé à se diviser. Le biologiste apprécie la qualité des embryons en observant leur vitesse de développement et l’aspect des cellules embryonnaires. Un « score embryonnaire » de qualité permet de sélectionner au mieux les embryons à transférer et à congeler.
Le transfert des embryons dans l’utérus est réalisé 48 à 72 heures après la ponction. Le nombre d’embryons à transférer est établi en consultation avec votre médecin. Le transfert s’effectue au moyen d’un cathéter très fin et très souple. Après installation en position gynécologique, le médecin introduit le cathéter à travers le col de l’utérus puis dépose lentement les embryons au fond de l’utérus. Ce geste est indolore.
Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone est prescrit, à commencer dès le soir de la ponction. Vous pourrez ensuite reprendre une vie normale, en évitant les efforts trop violents. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats.
Conseils et Précautions
- Voyages: Signalez tous voyages hors Europe lors de vos consultations.
- Papiers d’identité: Vos papiers d’identité et vos étiquettes sont indispensables le jour de l’insémination.
- Abstinence sexuelle: Une abstinence sexuelle est recommandée avant le recueil de sperme.
- Vessie pleine: Il faudra effectivement avoir la vessie pleine pour réaliser l’insémination.
- Médicaments: Si le test de grossesse est positif, vous pouvez arrêter la prise de capsule de progestérone par voie vaginale uniquement sur avis médical.
- Douche à la bétadine: Le jour de la ponction, il faudra prendre une douche à la bétadine rouge chez vous.
- Être à jeun: Le jour de ponction, il vous faudra être à jeun à partir de minuit la veille de l’intervention.
- Accompagnement: Suite à la ponction, vous rentrerez à votre domicile accompagnée.
- Sport: La consommation d’alcool et de tabac sont fortement déconseillées pendant l’AMP.
Questions Fréquentes
- AMP et âge: Oui, il est possible d'avoir recours à l'AMP après 43 ans, mais la prise en charge par la Sécurité Sociale n'est pas à 100%.
- Don d'ovocytes: Les personnes nées d'un don pourront avoir accès aux données non identifiantes et à l’identité de la donneuse si elles le souhaitent.
- Conservation des ovocytes: Oui, vous pouvez prendre rdv pour conserver vos ovocytes en vue d’une future grossesse.
- AMP et VIH, hépatite B ou C: Mon conjoint (ou moi-même) est porteur d’un virus tel que le VIH, l’hépatite B ou l’hépatite C, puis-je avoir recours à une AMP ?
- AMP et hypnose: Non, l’hypnose n’est pas obligatoire, elle vous sera proposée lors de la consultation d’entrante.
- Arrêt de travail: Il n’y a pas d’arrêt de travail pendant le traitement. Vous pouvez vivre normalement durant les injections.
- Voyages pendant le traitement: Vous pouvez voyager pendant votre traitement.
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