L'anesthésie péridurale est aujourd'hui la technique la plus répandue pour soulager la douleur pendant l'accouchement. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète des produits utilisés dans l'anesthésie péridurale, en abordant les aspects techniques, les considérations de sécurité et les alternatives disponibles.
Introduction à l'Anesthésie Péridurale
La péridurale est une forme d'anesthésie locorégionale qui permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps, sans altérer la conscience. Elle est particulièrement utilisée lors de l'accouchement pour soulager les douleurs du travail. La péridurale consiste à injecter un anesthésique local, parfois associé à un dérivé de la morphine, directement au contact des membranes qui entourent la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale. Cette injection se fait via un cathéter, un tube de très petit diamètre, implanté entre deux vertèbres.
Technique d'Administration
La pose du cathéter de péridurale se déroule généralement en deux étapes, une fois que le travail a commencé et avant que la dilatation du col ne soit trop avancée.
- Préparation: L'anesthésiste désinfecte la peau et injecte un anesthésique local pour insensibiliser la zone où le cathéter sera inséré.
- Insertion du cathéter: Une aiguille est insérée entre deux vertèbres pour permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci pénètre dans la colonne vertébrale et se glisse le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L'aiguille est ensuite retirée, laissant le cathéter en place.
L'anesthésique est alors injecté via le cathéter. Il est crucial de s'assurer que le bassin de la mère est positionné plus bas que sa tête, afin que l'anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale.
Produits Anesthésiques Utilisés
Plusieurs anesthésiques locaux peuvent être utilisés pour une péridurale. Parmi les plus courants, on trouve :
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- Mépivacaïne: La mépivacaïne est un anesthésique local de type amide. Elle inhibe les fonctions de tous les types de fibres nerveuses (sensitives, motrices, fibres nerveuses autonomes) en réduisant la perméabilité membranaire et le flux rapide de cations sodium. Elle a un délai d'action rapide et une durée d'action moyenne, approximativement 1 à 3 heures.
- Ropivacaïne: La ropivacaïne est un anesthésique local de type amide, de longue durée d'action. Son mécanisme d'action consiste en une diminution réversible de la perméabilité membranaire des fibres nerveuses aux ions sodium. La propriété la plus caractéristique de la ropivacaïne est sa longue durée d'action.
Le choix de l'anesthésique dépend de plusieurs facteurs, notamment la durée souhaitée de l'anesthésie, les antécédents médicaux de la patiente et les préférences de l'anesthésiste.
Alternatives à la Péridurale
Il existe d'autres moyens de lutter contre la douleur pendant l'accouchement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture. Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).
Rachianesthésie
Parfois, au cours d’un accouchement sans péridurale, si le médecin souhaite une anesthésie rapide, l’anesthésiste va pratique une rachianesthésie. À la différence de la péridurale, l’anesthésique est alors injecté au contact de la moelle épinière, dans le liquide dans lequel elle baigne.
Avantages et Inconvénients de la Péridurale
L’avantage principal de la péridurale est de permettre à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. Toutefois, la pose d’une péridurale empêche la future maman de se lever et de marcher, ce qui peut ralentir l’accouchement.
Effets Indésirables Possibles
L’effet indésirable principal de la péridurale est sa tendance à prolonger l’accouchement, voire à réduire les contractions de l’utérus (selon le mélange anesthésique utilisé). Des progrès ont été faits pour éviter cet effet indésirable. Les autres effets indésirables sont mineurs et temporaires : sensation de chaleur dans la partie basse du corps, difficultés à bouger les jambes, tremblements, difficultés à uriner nécessitant la pose d’une sonde urinaire, baisse de la pression artérielle voire sensations de vertige, maux de tête après l’accouchement, etc.
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Précautions et Contre-indications
La décision de faire appel à la péridurale est personnelle et dépend beaucoup du seuil de tolérance à la douleur. Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement. Aujourd’hui, entre 70 et 80 % des accouchements qui se déroulent en France bénéficient de la péridurale.
Avant de procéder à une anesthésie régionale, un abord veineux devra être mis en place. L'anesthésie péridurale ne doit pas être utilisée en obstétrique en cas d'hémorragie manifeste ou de menace d'hémorragie massive. La mépivacaïne n’est pas recommandée en fin de grossesse.
Effets Secondaires Graves et Surveillance
La survenue d'effets secondaires graves après administration d'anesthésiques locaux est rare. Les effets indésirables doivent être distingués des effets physiologiques des blocs nerveux qui apparaissent plus fréquemment et qui dépendent du type de bloc. Cependant, lors d'un bloc nerveux central, par ex. une anesthésie péridurale haute ou des blocs sympathiques, des effets cardiovasculaires peuvent survenir. Les complications neurologiques sont rares après l'administration d'anesthésiques locaux. La survenue et la sévérité de ces réactions dépendent principalement de la dose totale administrée, de la voie d'administration et des conditions physiques du patient.
La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu. Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin.
Gestion du Surdosage et des Complications
Les symptômes de surdosage se manifestent par des réactions secondaires systémiques communes à tous les anesthésiques locaux de type amide. Pour la mépivacaïne, ils peuvent apparaître à des concentrations plasmatiques supérieures à 5 à 6 mg/l. Des concentrations systémiques élevées en mépivacaïne peuvent résulter d'un surdosage absolu, d'une absorption rapide à partir des tissus hautement vascularisés, d'un métabolisme retardé.
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En cas de surdosage, il est crucial de :
- Dégager les voies respiratoires.
- Apporter de l'oxygène additionnel.
- Mettre le patient sous ventilation assistée ou respiration artificielle avec de l'oxygène pur si nécessaire.
- Traiter l'hypotension sévère avec un sympathomimétique α et β.
- Gérer les convulsions avec des benzodiazépines ou des barbituriques à action ultra-courte.
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