Le placenta, organe vital et éphémère, joue un rôle crucial dans le développement du fœtus pendant la grossesse. Il assure les échanges entre la mère et le bébé, fournissant les nutriments et l'oxygène nécessaires à sa croissance. Cependant, des problèmes placentaires peuvent survenir dès le début de la grossesse, entraînant des complications potentielles. Cet article explore les causes, les symptômes, les types d'anomalies placentaires et les options de prise en charge disponibles.
Le Rôle Essentiel du Placenta
Le placenta est une sorte de plateforme d’échange entre la mère et le bébé, reliés par le cordon ombilical. Fixé au fond de l’utérus, il permet les échanges entre le sang maternel et le sang fœtal sans que les deux sangs ne se mélangent. Les échanges d’aliments (sucres, protides, lipides, minéraux) et de gaz (oxygène, gaz carbonique) se font à travers la membrane des cellules des villosités placentaires. Avoir un placenta en bonne santé permet au fœtus de se développer correctement. Normalement, le placenta est expulsé dans les 15 à 30 minutes qui suivent la naissance, lors de la délivrance.
Anomalies Placentaires : Un Aperçu
Lors de la grossesse, le placenta peut présenter des anomalies variées. Ces anomalies peuvent affecter sa position, sa forme, sa structure ou sa fonction. Les causes et les symptômes dépendent du type d'anomalie placentaire. Il est important de noter que, jusqu’à la 18e semaine de grossesse, de nombreux placentas sont positionnés dans le bas de l’utérus, et cela ne pose généralement aucun problème, car la grande majorité « migre » vers le haut au fur et à mesure que l’utérus grandit.
Types d'Anomalies Placentaires
Placenta Praevia
Un petit pourcentage (1/200) des placentas s’insère près du col de l’utérus, au niveau du segment inférieur (élément qui se constitue au troisième trimestre entre le col et le corps de l’utérus). Cette position peut non seulement gêner la sortie du bébé, mais est également susceptible d’entraîner des saignements quand surviennent les contractions. Les complications dépendent de la distance du placenta par rapport au col. Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui concerne 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta et se manifeste par des saignements, souvent bénins, qui surviennent à partir du 2ème trimestre de la grossesse.
Dans la plupart des grossesses, le placenta s’attache au côté ou à la partie supérieure de l’utérus. Le placenta prævia est une maladie correspondant à une implantation du placenta dans la partie basse de l’utérus, de sorte qu’il recouvre partiellement ou complètement le col de l’utérus. Ce positionnement peut entraîner des saignements importants lors de l’accouchement et même au cours de la grossesse. La plupart des femmes à qui l’on diagnostique un placenta prævia au début de la grossesse constatent que le problème se résout de lui-même, particulièrement dans le cas d’un placenta prævia dit « marginal » ou « latéral » recouvrant partiellement le col de l’utérus. Dans le cas d’un placenta prævia dit « central », par contre, le col de l’utérus est complètement bouché, ce qui a très peu de chances de s’arranger spontanément avant la naissance. Le principal symptôme d’un placenta prævia est la présence de saignements vaginaux indolores au cours de la deuxième moitié de la grossesse.
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Les causes exactes du placenta prævia sont mal identifiées, mais les facteurs de risque pourraient notamment être :
- S’il ne s’agit pas de votre première grossesse.
- Si vous avez subi une opération ayant potentiellement laissé une cicatrice sur votre utérus, par exemple une césarienne programmée (ou non) ou le retrait de léiomyomes utérins.
- Si vous avez déjà eu un placenta prævia.
- Si votre grossesse est multiple : jumeaux, triplés ou plus.
- Si vous avez plus de 35 ans.
- Si vous fumez.
Si vous souffrez de placenta prævia, cela sera constaté au cours de l’une de vos visites prénatales ou d’une échographie. Cependant, de manière générale, si vous constatez que vous saignez beaucoup pendant votre grossesse, contactez immédiatement votre médecin ou l’hôpital le plus proche.
Position du Placenta : Antérieur, Postérieur ou Fundique
On parle de placenta antérieur ou postérieur en fonction de la position à laquelle se situe le placenta (s'il est à l'arrière ou à l'avant de l'utérus). Lorsque le placenta est situé au fond de l'utérus, on parle de placenta fundique.
Infections Placentaires
Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident.
Anomalies de Forme et de Structure
En fin de grossesse, le placenta (« galette » en latin) se présente sous l’aspect d’un disque de 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur. Il pèse environ 500-600 g. De temps en temps, son aspect est différent. Au lieu de ne former qu’une seule grosse masse, il est divisé en deux parties reliées par le cordon (placenta bi-partita). D’autres fois, c’est un petit lobe placentaire qui se trouve à distance de la masse principale (cotylédon aberrant).
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Décollement Placentaire (Hématome Rétro-Placentaire)
Quand tout se déroule normalement, le placenta se sépare de l’utérus au moment de la délivrance. Lorsque le phénomène a lieu avant l’accouchement, il se crée un hématome (poche de sang) entre la paroi utérine et le placenta qui provoque une interruption des échanges materno-fœtaux. Quand le décollement concerne tout le placenta, on parle d’hématome rétro-placentaire. Cette complication, peu fréquente heureusement, peut avoir des conséquences graves sur la maman et le bébé. Les premiers signes sont généralement caractéristiques : saignements et douleur abdominale brusque, très vite suivis d’une souffrance fœtale. Une fois le diagnostic posé, pas de temps à perdre !
Le décollement placentaire se manifeste par une perte d’adhésion partielle ou totale entre le placenta et la paroi utérine. Le décollement placentaire est une urgence obstétricale qui survient lorsqu’une partie du placenta se détache prématurément de la paroi utérine. Cette complication de grossesse relativement rare (0,4 à 1,5 % des grossesses) peut mettre la vie de la femme enceinte et celle de son bébé en danger, en fonction de la surface décollée, du moment où le décollement se produit mais également de la rapidité de la prise en charge. Un décollement placentaire important peut, en effet, provoquer un accouchement prématuré, un manque d’apport en oxygène pour le fœtus voire la mort du fœtus.
La raison de ce décollement est souvent difficile à déterminer. Ce problème est le plus souvent dû à de l’hypertension qui peut survenir durant la grossesse lors d’une pré-éclampsie par exemple. Des antécédents de décollement placentaire peuvent aussi favoriser la survenue d’un nouveau décollement. Enfin, un coup au ventre suite à un incident comme une chute ou un accident peut en être la cause.
Ainsi, si les causes du décollement du placenta restent souvent inconnues, de nombreux facteurs de risque ont été identifiés :
- L’hypertension artérielle, en particulier en cas de prééclampsie.
- L’âge maternel élevé.
- Un placenta praevia.
- Un antécédent de décollement placentaire.
- Des malformations du col ou de l’utérus.
- Un traumatisme abdominal (accident de voiture, chute grave…).
- Le tabagisme.
- La consommation de cocaïne.
- La consommation d’alcool.
- Des troubles de la coagulation sanguine.
- Des anomalies chromosomiques du fœtus…
Les signes du décollement sont assez facilement reconnaissables : il y a généralement une perte de sang accompagnée par des contractions ainsi qu’une anomalie du rythme cardiaque du bébé. Néanmoins, dans certains cas, il y a une absence de symptômes (sinon une douleur abdominale). Le décollement placentaire peut alors passer inaperçu.
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Le principal risque est l’hémorragie, l’accouchement prématuré et très rarement la mort du bébé. Le décollement placentaire augmente le risque de fausse couche, notamment lorsqu’il survient précocement au cours de la grossesse. Le placenta ne "se recolle" pas à proprement parler. Dans les cas de décollement partiel, l’hématome peut, en revanche, se résorber, permettant ainsi la poursuite de la grossesse dans des conditions de quasi-normalité.
En cas de décollement minime, vous serez certainement arrêtée avec pour ordre un repos complet jusqu’à résorption ou jusqu’au terme. Si votre vie ou celle de votre bébé est en danger, une césarienne peut être envisagée en urgence.
Placenta Accreta
Normalement, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. Ce mécanisme, qui arrive très tôt au cours de la grossesse, peut se dérouler de façon anormale. C’est le cas lorsque l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. On parle alors de placenta accreta. Cette implantation heureusement rare (1/2 500 à 1/1 000 grossesses) peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance.
Grossesse Molaire (Môle Hydatiforme)
Ce type d’anomalie est rare, de l’ordre d’1 grossesse sur 1 000. On le rencontre dans les grossesses dites môlaires (ou môle hydatiforme). L’origine est chromosomique et survient dès la fécondation. Des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme, peuvent mettre la puce à l’oreille. Deux types de môles hydatiformes existent. Après l’évacuation par aspiration de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits durant plusieurs mois. En effet, ils sont généralement anormalement élevés dans ce type de maladie, mais doivent se négativer par la suite. Il arrive parfois qu’une môle hydatiforme persiste, ou s’étende à d’autres organes.
Insuffisance Placentaire
L'insuffisance placentaire touche environ 5 à 10% des grossesses en France. Cette pathologie, caractérisée par un dysfonctionnement du placenta, peut avoir des conséquences importantes sur le développement fœtal. L'insuffisance placentaire correspond à un dysfonctionnement du placenta qui ne parvient plus à assurer correctement ses fonctions vitales. Concrètement, cet organe temporaire ne peut plus fournir suffisamment d'oxygène et de nutriments au fœtus en développement. Cette pathologie peut survenir à différents moments de la grossesse. Elle peut être précoce, dès le premier trimestre, ou tardive, apparaissant au troisième trimestre. Il faut distinguer l'insuffisance placentaire de la dysfonction placentaire légère. La première est plus sévère et nécessite une surveillance médicale rapprochée.
En France, l'insuffisance placentaire concerne environ 5 à 10% des grossesses, soit près de 40 000 à 80 000 femmes enceintes chaque année. Les femmes de plus de 35 ans présentent un risque multiplié par 2,5.
Les causes de l'insuffisance placentaire sont multiples et souvent intriquées. Les troubles vasculaires maternels représentent la première cause, notamment l'hypertension artérielle et la prééclampsie. Les maladies auto-immunes constituent un facteur de risque majeur. Le syndrome des antiphospholipides multiplie par 3 le risque d'insuffisance placentaire. D'autres facteurs entrent en jeu : le tabagisme (risque multiplié par 2), l'âge maternel avancé, les grossesses multiples, et certaines infections.
Reconnaître les signes d'insuffisance placentaire n'est pas toujours évident. Le premier signe souvent remarqué est une diminution des mouvements fœtaux. Les saignements vaginaux, même légers, peuvent signaler un problème placentaire. De même, des douleurs abdominales persistantes ou des contractions précoces nécessitent une évaluation médicale. L'insuffisance placentaire peut se manifester par un retard de croissance intra-utérin.
Le diagnostic de l'insuffisance placentaire repose sur plusieurs examens complémentaires. Votre médecin commencera par un examen clinique approfondi et l'analyse de vos antécédents médicaux. L'échographie Doppler constitue l'examen de référence. Elle permet d'évaluer les flux sanguins dans les artères utérines et ombilicales. Les analyses biologiques recherchent des marqueurs spécifiques. Le dosage de la PAPP-A (protéine plasmique associée à la grossesse) et de l'hCG peut révéler des anomalies précoces. En cas de suspicion, votre médecin peut prescrire un monitoring fœtal pour évaluer le bien-être de votre bébé. Parfois, une amniocentèse peut être proposée pour rechercher des anomalies chromosomiques associées.
Le traitement de l'insuffisance placentaire dépend de sa sévérité et du terme de la grossesse. Il n'existe pas de traitement curatif à proprement parler, mais plusieurs approches permettent d'optimiser la situation. La surveillance médicale rapprochée constitue la base de la prise en charge. L'aspirine à faible dose (75-100 mg/jour) est souvent prescrite pour améliorer la circulation placentaire. En cas d'hypertension associée, des médicaments antihypertenseurs compatibles avec la grossesse peuvent être nécessaires. Le repos peut être recommandé, mais il n'est plus systématique. Parfois, une hospitalisation devient nécessaire pour une surveillance continue, particulièrement en fin de grossesse.
Décollement du Trophoblaste
Même si les saignements en début de grossesse sont très angoissants pour la future maman, ils ne sont pas toujours synonymes d’arrêt d’évolution de la grossesse et de fausse couche. Il peut s’agir seulement d’un décollement minime du trophoblaste (œuf). Près de 10 à 20 % des femmes présentent un décollement du trophoblaste - c’est-à-dire du futur placenta - au cours du premier trimestre de grossesse. Devant des pertes de sang, le médecin effectuera une échographie afin de s’assurer de la présence d’un œuf dans la cavité utérine et de l’activité cardiaque de l’embryon. Quand il intervient en début de grossesse (décollement du trophoblaste), le pronostic est plutôt bon, si l'embryon est vivant lors de l'échographie réalisée.
Saignements en Début de Grossesse : Comment les Distinguer ?
Au cours du 1er trimestre de grossesse, des saignements vaginaux sont susceptibles de survenir, sans qu’ils ne revêtent un caractère anormal ou ne soient le signe d’un décollement ou d’une fausse couche. Dans ce cas, on parlera davantage de "spotting" pour qualifier ces petites pertes sanguines, souvent rosées ou marron clair. Généralement indolores, ces saignements vaginaux légers sont assez courants en tout début de grossesse, car ils résultent de l’implantation de l’embryon au sein de la muqueuse utérine. Les importantes fluctuations hormonales en cours à ce stade précoce peuvent également expliquer ces spottings.
Les pertes marron, quant à elles, révèlent souvent une perte sanguine ancienne qui n’aurait pas été évacuée rapidement et se serait légèrement oxydée. Il n’y a bien souvent pas lieu de s’inquiéter davantage qu’en présence d’un spotting plus classique. Elles ne sont pas systématiquement préoccupantes si elles sont isolées, mais peuvent nécessiter une consultation médicale par précaution. En revanche, un saignement rouge vif, abondant et accompagné de douleurs pelviennes vives, requiert une prise en charge en urgence, car il peut être le signe d’une fausse couche.
Dans tous les cas, l’échographie pratiquée par un professionnel de santé spécialisé reste le seul moyen d’établir une distinction formelle entre ces différents types de saignements et d’établir un diagnostic fiable.
Diagnostic du Décollement Placentaire
La suspicion d'un décollement placentaire au 1er trimestre de grossesse peut être évoquée devant l'apparition de signes tels que des douleurs abdominales, des contractions ou des saignements vaginaux. La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, parfois complétée par des analyses sanguines de la coagulation et des indications échographiques occasionnelles, constitue le protocole de diagnostic du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire). Ce dernier est suspecté en présence de l'un des événements suivants après le premier trimestre de la grossesse :
- Saignements vaginaux.
- Douleur ou sensibilité utérine.
- Souffrance ou mort fœtale.
- Choc hémorragique.
- CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée).
De plus, il doit être envisagé chez les patientes ayant subi un traumatisme abdominal. En cas d'hémorragies en milieu ou fin de grossesse, il est essentiel d'écarter le diagnostic du placenta praevia, qui présente des symptômes similaires, avant d'entreprendre un toucher vaginal, car cet examen peut aggraver les saignements en cas de placenta praevia.
Le bilan du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) peut inclure divers examens tels que l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal, la numération formule sanguine, le typage sanguin et Rh, le temps de prothrombine, le temps partiel de thromboplastine, la mesure du fibrinogène, le dosage des PDF (Produits de Dégradation de la Fibrine), une échographie pelvienne, et éventuellement le test de Kleihauer-Betke chez les patientes présentant un facteur Rh négatif.
La séparation partielle ou complète du placenta de la paroi utérine peut compromettre les échanges d'oxygène avec le fœtus. Ainsi, la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale permet de détecter des tracés suspects ou une éventuelle mort fœtale. Des résultats anormaux aux tests sanguins de coagulation ou à la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale confirment le diagnostic. En cas de suspicion de placenta praevia, une échographie transvaginale complémentaire peut être nécessaire, car l'échographie transabdominale peut ne pas révéler tous les cas de décollement placentaire.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge des problèmes placentaires en début de grossesse dépend du type et de la gravité de l'anomalie. Elle peut inclure :
- Surveillance étroite : Des échographies régulières et des examens cliniques pour surveiller la croissance du fœtus et la fonction placentaire.
- Repos : Dans certains cas, le repos au lit peut être recommandé pour réduire la pression sur le placenta.
- Médicaments : Des médicaments peuvent être prescrits pour traiter des conditions sous-jacentes telles que l'hypertension artérielle ou les troubles de la coagulation.
- Accouchement prématuré : Dans les cas graves où la santé de la mère ou du fœtus est en danger, un accouchement prématuré peut être nécessaire.
- Césarienne : Dans certains cas, comme le placenta praevia, une césarienne peut être nécessaire pour assurer un accouchement sûr.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir les problèmes placentaires, certaines mesures peuvent réduire les risques :
- Suivi prénatal régulier : Des visites prénatales régulières permettent de détecter et de gérer les problèmes potentiels dès le début.
- Adoption d'un mode de vie sain : Éviter le tabac, l'alcool et les drogues, et adopter une alimentation saine.
- Gestion des conditions médicales sous-jacentes : Contrôler l'hypertension artérielle, le diabète et les troubles de la coagulation.
- Éviter les traumatismes abdominaux : Porter une ceinture de sécurité et éviter les activités à risque de chute ou de blessure abdominale.
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