La grossesse gémellaire, caractérisée par la présence de deux fœtus dans l'utérus, représente un événement heureux mais aussi une situation à risque qui nécessite une surveillance médicale accrue. Avec l'augmentation de l'âge maternel et le recours aux techniques de procréation médicalement assistée (PMA), les grossesses gémellaires sont de plus en plus fréquentes. Cet article explore les différents aspects de la grossesse gémellaire, des risques potentiels aux protocoles de suivi, en passant par les spécificités de l'accouchement.
Prévalence et Types de Grossesses Gémellaires
Le taux de gémellité a connu une augmentation significative au cours des dernières décennies. En trente ans, le taux de gémellité mondial a augmenté d’un tiers, passant de 9,1 accouchements gémellaires pour 1 000 accouchements au total dans les années 1980, à 12 pour 1 000 dans les années 2010. Actuellement, on dénombre environ 13 000 naissances multiples par an, majoritairement des jumeaux, soit environ 1 naissance sur 80. En 35 ans, les grossesses gémellaires ont augmenté de 80%.
On distingue principalement deux types de jumeaux :
- Jumeaux monozygotes (vrais jumeaux) : Ils résultent de la division d'un seul ovule fécondé par un seul spermatozoïde. Ces jumeaux partagent le même patrimoine génétique et sont donc de même sexe. Ils peuvent partager le même placenta (monochoriale) ou avoir des placentas distincts (bichoriale), et peuvent être dans la même poche de liquide amniotique (monoamniotique) ou chacun dans leur propre poche (biamniotique). La naissance de jumeaux identiques survient environ une fois sur 250 naissances.
- Jumeaux dizygotes (faux jumeaux) : Ils proviennent de la fécondation de deux ovules différents par deux spermatozoïdes distincts. Ces jumeaux sont génétiquement différents, comme des frères et sœurs, et peuvent être de sexes différents. Ils ont toujours des placentas distincts (bichoriale).
Facteurs Favorisant les Grossesses Gémellaires
Plusieurs facteurs peuvent augmenter la probabilité d'une grossesse gémellaire :
- Âge maternel : Les femmes âgées de 35 à 39 ans ont plus de chances de concevoir des jumeaux.
- Origine ethnique : Les femmes d'origine africaine ont une incidence plus élevée de grossesses gémellaires.
- Antécédents familiaux : Avoir des antécédents de jumeaux dans la famille augmente les chances.
- Traitements de l'infertilité et PMA: Les traitements contre l'infertilité et la procréation médicalement assistée (PMA) peuvent augmenter le taux hormonal portant sur certaines des hormones de l'ovulation (hormone lutéinisante, oestrogènes, progestérone…), favorisant ainsi la libération de plusieurs ovules.
Risques et Complications Associés aux Grossesses Gémellaires
Les grossesses gémellaires sont considérées comme des grossesses à risque en raison de la plus grande probabilité de complications, tant pour la mère que pour les fœtus. Parmi les risques les plus courants, on retrouve :
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- Prématurité : C'est la complication la plus fréquente. 43,7% des jumeaux naissent autour de 37 semaines (contre 4,5% pour les grossesses uniques) et 8% avant 33 semaines. La prématurité est souvent liée à la distension utérine et peut entraîner des complications pour les nouveau-nés. 50% des jumeaux naissent avant 37 semaines d’aménorrhée (SA) (9ième mois) et 17% avant 32 SA (8ième mois). La distension utérine peut provoquer des contractions utérines précoces, entraînant une menace d'accouchement prématuré (MAP) ou une rupture précoce de la poche des eaux (RPM).
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou hypotrophie : Les jumeaux ont souvent un poids inférieur à celui d'un enfant unique au même terme. On parle de retard de croissance quand le poids est inférieur au poids normal pour le terme.
- Syndrome transfuseur-transfusé (STT) : Ce syndrome survient dans les grossesses monochoriales, où les jumeaux partagent le même placenta. Dans 15% des cas, le placenta n'est pas partagé équitablement, entraînant un déséquilibre de la circulation sanguine entre les jumeaux. Un jumeau devient "donneur" et l'autre "receveur", ce qui peut être fatal pour les deux. Entre la 15e et la 28e semaine, un risque particulier de complication, le syndrome transfuseur-transfusé, peut survenir. Cette condition se produit lorsque les deux fœtus sont connectés par des vaisseaux sanguins dans le placenta, provoquant un déséquilibre dans lequel l'un des bébés reçoit plus de sang et de nutriments que l'autre. Ce syndrome peut avoir des conséquences graves sur les deux bébés.
- Hypertension artérielle et prééclampsie : Les femmes enceintes de jumeaux ont un risque accru de développer une hypertension artérielle et une prééclampsie, une complication grave qui peut affecter les organes de la mère et du fœtus.
- Risques cardiovasculaires : Une étude publiée dans la revue European Hearth Journal a révélé que les grossesses gémellaires exposent les futures mères à un surrisque d'hospitalisation pour maladies cardiovasculaires. Les femmes avec une grossesse gémellaire et une pression artérielle normale ont deux fois plus de risques d’être hospitalisées pour un problème cardiovasculaire, par rapport à celles qui ont eu une grossesse simple. Ce surrisque est même multiplié par huit pour les futures mamans déjà touchées par l'hypertension. Selon Claire Mounier-Véhier, cardiologue au CHU de Lille, le cœur doit travailler 20% de plus lors d'une grossesse gémellaire, ce qui peut entraîner une décompensation cardiaque si le cœur est déjà fatigué.
- Autres complications : Diabète gestationnel, anémie, hémorragie du post-partum.
Suivi Médical Spécifique des Grossesses Gémellaires
En raison des risques accrus, les grossesses gémellaires nécessitent un suivi médical rapproché et spécifique. Ce suivi comprend :
- Détermination de la chorionicité : Il est crucial de déterminer s'il s'agit de vrais ou de faux jumeaux, ainsi que le nombre de placentas (chorions) et de sacs amniotiques. Ce diagnostic doit être posé dès l'échographie du premier trimestre.
- Consultations médicales fréquentes : Les consultations sont plus régulières que pour une grossesse unique.
- Échographies régulières : Des échographies sont réalisées chaque mois, puis plus fréquemment au dernier trimestre, pour surveiller la croissance des fœtus et détecter d'éventuelles complications. Une échographie doppler toutes les 2 semaines est réalisée dans le cas d'une grossesse gémellaire monochoriale.
- Surveillance de la pression artérielle, du poids et de la glycémie : Ces paramètres sont surveillés de près pour prévenir et détecter les complications telles que l'hypertension et le diabète gestationnel.
- Suivi post-partum : Les patientes ayant des grossesses gémellaires méritent un suivi post-partum plus étroit et des conseils sur la manière d'atténuer les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires tels que le contrôle de la pression artérielle, la prise de poids, le régime alimentaire et l'exercice.
Calendrier de Grossesse pour des Jumeaux
Le parcours de suivi pour une grossesse gémellaire implique des rendez-vous plus réguliers et une attention particulière par rapport à une grossesse singleton. Voici les grandes lignes de ce à quoi vous pouvez vous attendre durant cette période spéciale :
- Premiers mois (1 et 2) : L'annonce d'une grossesse gémellaire est suivie rapidement par une confirmation médicale via des tests sanguins et une première échographie pour déterminer le nombre de fœtus. Vous débutez une prise de vitamines prénatales pour soutenir le développement optimal de vos bébés.
- Troisième mois : Un examen échographique du premier trimestre est réalisé pour évaluer la croissance et surveiller d'éventuelles complications précoces.
- Quatrième mois : Les visites chez l'obstétricien ou le spécialiste des grossesses gémellaires deviennent mensuelles. Une échographie du deuxième trimestre détaillée pour examiner l'anatomie et la croissance des fœtus.
- Cinquième mois : Suite du suivi mensuel et test de diabète gestationnel (ou glycosurie de grossesse), effectué en raison du risque accru dans les grossesses multiples.
- Sixième mois : Maintien des visites mensuelles et échographie du troisième trimestre pour contrôler la croissance fœtale et la quantité de liquide amniotique.
- Septième et huitième mois : Le suivi devient bihebdomadaire ou hebdomadaire pour une surveillance accrue, surveillance de la pression artérielle pour prévenir les risques de prééclampsie, puis discussion sur le plan d'accouchement et anticipation d'un possible accouchement prématuré.
- Neuvième mois : Visites hebdomadaires pour surveiller de près les signes de travail prématuré, plus courants dans les grossesses gémellaires.
Il est essentiel de souligner que ce suivi peut s'adapter selon l'état de santé de la mère et des bébés ainsi que les recommandations du professionnel de santé. Les grossesses gémellaires étant considérées à haut risque, une surveillance étroite est primordiale pour la santé de tous.
Symptômes à Surveiller en Priorité
En cas de grossesse gémellaire, certains symptômes peuvent être plus préoccupants et nécessitent une attention particulière. Voici quelques signes qui peuvent indiquer des complications potentielles :
- Saignements vaginaux : Tout saignement de grossesse, en particulier s'il est abondant ou accompagné de douleur, nécessite une évaluation médicale immédiate.
- Contractions prématurées : Des contractions régulières et douloureuses avant 37 semaines de grossesse peuvent indiquer un début de travail prématuré, ce qui est plus fréquent dans les grossesses gémellaires.
- Diminution ou absence de mouvements fœtaux : Si vous remarquez une diminution significative des mouvements de vos bébés ou si vous ne les sentez pas bouger pendant une période prolongée, cela peut être un signe de problème et nécessite une évaluation médicale.
- Hypertension artérielle : Une pression artérielle élevée peut être un signe de prééclampsie, une complication grave de la grossesse qui peut survenir plus fréquemment dans les grossesses gémellaires.
- Gonflement excessif : Un gonflement excessif des mains, des pieds, du visage ou d'autres parties du corps peut être un signe de prééclampsie ou d'autres problèmes de santé associés à la grossesse.
- Maux de tête sévères ou persistants : Des maux de tête de grossesse peuvent être un symptôme de prééclampsie et nécessitent une évaluation médicale.
- Douleurs abdominales : Une douleur au bas-ventre en grossesse sévère ou persistante peut indiquer des problèmes comme la prééclampsie, une rupture prématurée des membranes ou d'autres complications.
Accouchement des Jumeaux
Le mode d'accouchement pour une grossesse gémellaire dépend de plusieurs facteurs, notamment la présentation des fœtus, l'âge gestationnel, et la présence de complications.
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- Moment de l'accouchement : Pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique, il est couramment conseillé de déclencher l'accouchement à 36 semaines d'aménorrhée (SA) ou, au plus tard, à 38 SA et 6 jours, avec une surveillance accrue. Dans le cas plus spécifique d'une grossesse monochoriale monoamniotique, une vigilance renforcée est nécessaire dès 27 à 30 SA. Les spécialistes recommandent généralement un accouchement entre 32 SA et avant 36 SA.
- Voie basse vs. césarienne : L'accouchement par voie basse est possible si le premier jumeau se présente en position céphalique (tête en bas) et qu'il n'y a pas de différence de croissance significative entre les deux bébés. La péridurale est recommandée en raison du risque plus élevé de césarienne et de manœuvres obstétricales. Si le premier jumeau se présente par le siège, une césarienne est souvent recommandée.
- Surveillance pendant l'accouchement : L'accouchement de jumeaux nécessite une surveillance médicale étroite, avec une équipe complète comprenant obstétricien, sages-femmes, anesthésiste et pédiatres. La maternité doit être équipée pour faire face à toutes les éventualités, notamment avec un service de néonatologie pour les prématurés.
Arrêt de Travail et Congé Maternité
Pour toutes les grossesses gémellaires, un arrêt de travail anticipé est souvent préconisé pour limiter les risques d'un accouchement très prématuré (avant 33 SA), qui pourrait compromettre la santé des nourrissons. Concernant le congé pathologique de grossesse, la durée minimale recommandée est de 12 semaines avant la date prévue de l'accouchement et de 22 semaines après, pour une grossesse gémellaire.
Allaitement des Multiples
L’allaitement des multiples est possible, et même recommandé pour les grands prématurés. C’est un choix qui reste personnel.
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