L'infertilité touche un couple sur cinq, et le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une cause fréquente de difficultés à concevoir. Cet article, réalisé avec la participation du Docteur Maëliss Peigné, gynécologue spécialisée en médecine de la reproduction, et publié en collaboration avec SOPK Europe, où l'auteure est chargée du comité scientifique, a pour but de vous informer sur le déroulement du premier rendez-vous en PMA (Procréation Médicalement Assistée) lorsque l'on est atteinte du SOPK.
Infertilité et SOPK : Comprendre les Enjeux
L'infertilité est définie comme l'absence de conception après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés. Les causes peuvent être féminines, masculines ou mixtes. Chez les femmes, les troubles de l'ovulation, souvent liés au SOPK, sont une cause fréquente. Il est difficile d’estimer le nombre de femmes atteintes du SOPK et infertiles. On sait néanmoins, que le SOPK est une pathologie évolutive et que les troubles ovariens ont tendance à diminuer avec le temps. Ainsi, contre toute attente, les femmes atteintes du SOPK sont généralement + fertiles à 35 ans qu’à 25 ans car elles ovulent mieux et plus vite. Certaines études menées sur des cohortes de femmes atteinte du SOPK montrent que + de 70% de ces patientes avaient conçu complètement spontanément, sans avoir recours à un traitement médical. Les délais de conception pouvaient être plus ou moins longs mais cela montre bien que le SOPK n’est pas signe de stérilité. La stérilité étant définie comme l’incapacité à concevoir.
Le Dr Peigné reçoit des couples hétérosexuels, des couples de femmes ou des femmes seules qui ont des difficultés à concevoir depuis un certain temps. Les personnes qu’elle reçoit ont généralement eu un parcours avec une prise en charge par un gynécologue de ville et sont ensuite adressées secondairement pour une prise en charge plus spécialisée en aide médicale à la procréation (AMP). Le Dr Peigné recherche la cause de l’infertilité et oriente ensuite vers différentes techniques d’aide à la procréation : stimulation de l’ovulation, insémination intra utérine ou encore fécondations in vitro.
Déroulement du Premier Rendez-vous en PMA en Cas de SOPK
Le premier rendez-vous en PMA est une étape importante pour évaluer votre situation et déterminer la meilleure approche pour vous aider à concevoir. Voici ce qui peut se passer lors de ce rendez-vous :
- Anamnèse et Examen Clinique : Le médecin vous interrogera sur vos antécédents médicaux, vos cycles menstruels, vos habitudes de vie et vos tentatives de conception. Un examen clinique peut également être réalisé.
- Échographie Vaginale : Une échographie vaginale est souvent réalisée pour visualiser les ovaires et évaluer la présence de follicules.
- Prises de Sang : Des prises de sang seront prescrites pour évaluer votre bilan hormonal (FSH, LH, AMH, testostérone, etc.), vérifier votre statut en vitamine D et en fer, et rechercher d'éventuelles infections. L’AMH est sécrétée par les cellules ovariennes et joue un rôle dans le développement et la maturation des follicules (ovulation) chez la femme. FSH est une hormone synthétisée par l’hypophyse, une petite glande située à la base du cerveau.
- Examens Complémentaires pour Monsieur : Un spermogramme et une spermoculture seront prescrits pour évaluer la qualité du sperme de votre partenaire.
- Hystérosalpingographie : Le médecin vérifie la perméabilité des trompes grâce à une hystérosalpingographie (radio des trompes)
- Discussion et Planification : En fonction des résultats de ces examens, le médecin discutera avec vous des différentes options de traitement possibles et établira un plan personnalisé.
Il faut compter en moyenne 2 à 4 mois pour débuter protocole, car il y a les RDV avec le biologiste et le gynécologue qui prescrira des examens à Madame et à Monsieur. Une échographie vaginale pour voir si tout va bien et à quel stade du cycle tu es pour pouvoir fixer une date pour débuter le protocole. Si nécessaire en complément de l'échographie une hystéroscopie diagnostic (rapide (15 min env.) et indolore (juste une gêne)). Bilan hormonal pour Madame, Spermogramme et Spermoculture pour Monsieur, et bilan sérologique pour Madame et Monsieur, et en bonus un examen urogénital de Madame pour recherche d'infection ou bactérie pouvant altérer la conception. En fonction des résultats, un traitement ou une intervention chirurgicale seront prescrits repoussant le début du protocole.
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Options de Traitement en PMA pour le SOPK
Plusieurs options de traitement peuvent être envisagées en PMA pour les femmes atteintes du SOPK :
Stimulation Ovarienne Simple : La stimulation ovarienne est la technique la plus simple. Elle se pratique au cabinet du gynécologue. La stimulation ovarienne est proposée aux femmes présentant une infertilité idiopathique. Elle concerne également les femmes qui ont des troubles de l’ovulation : en raison d’un surpoids, d’une obésité ou encore les femmes qui souffrent d’un syndrome des ovaires polykystiques. Cette pathologie concerne 10% de la population. Ses caractéristiques : les femmes ont un excès de follicules immatures. La stimulation ovarienne consiste à stimuler les ovaires afin d’obtenir la maturation d’un ou deux follicules, sorte de petits sacs qui contiennent un liquide folliculaire où se trouve l’ovocyte.
- Clomid (Citrate de Clomifène) : C’est le traitement de première intention pour stimuler l’ovulation. Le Clomid est donné pendant 5 jours, du 2e au 6e jours de règles : 1 comprimé/jour. Puis un contrôle est réalisé avec une échographie en milieu de cycle, pour vérifier que le traitement fonctionne correctement : bonne croissance d’un follicule et surtout qu’il n’y a pas de réponse multi-folliculaires, pourvoyeur de grossesse multiple.
- Létrozole : Ce traitement est un anti-aromatase : il empêche la transformation des androgènes en œstrogènes. Ce traitement est très utilisé à l’étranger mais aujourd’hui en France n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication.
- Gonadotrophines : Traitement sous la forme de stylo injectable : injection à la patiente directement d’hormone FSH pour stimuler le développement d’un follicule dominant. Ensuite, soit l’ovulation se fait naturellement, soit elle est déclenchée en donnant un autre produit injectable sous forme de HCG (Hormone Gonadotrophine Chronique). La réalisation du premier cycle est parfois longue car elle permet de définir la juste dose d’hormone nécessaire pour obtenir une réponse adéquate du corps : c’est-à-dire la croissance d’un ou 2 follicules sans hyperstimulation.
Les traitements de première intention (Clomid ou Létrozole) permettent d’atteindre environ 20% de chance de grossesse par cycle, soit 60% en cumulé après avoir réalisé plusieurs cycles sous traitements.
Insémination Intra-Utérine (IIU) : En cas d’échec de la stimulation ovarienne simple, ou encore en cas d’anomalie modérée au niveau du sperme, une insémination artificielle peut être proposée. La différence avec le protocole précédent : 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est préparé et replacé directement dans l’utérus. La fécondation se fait naturellement, on facilite la rencontre entre spermatozoïdes et ovocyte.
Fécondation In Vitro (FIV) : Elle est utilisée en cas d’échec des traitements précédents. Elle peut aussi être réalisée en première intention en cas d’infertilité d’origine tubaire (trompes bouchées…). Cette cause d’infertilité est souvent due à une infection génitale (chlamydia, infection sexuellement transmissible fréquente souvent « silencieuse ). La stimulation ovarienne est réalisée avec des doses d’hormones beaucoup plus élevées que dans les deux protocoles précédents (entre 3 et 8 fois plus). Dans la stimulation simple ou l’insémination, on cherche à avoir un ou deux follicules matures. La stimulation se déroule également sur 10 à 15 jours avec des injections de gonadotrophines FSH ou FSH-LH en sous-cutanées. La surveillance est réalisée par des dosages hormonaux et des échographies plus fréquentes (entre 3 et 5 au lieu de 2 à 3 pour la stimulation simple). 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, la ponction d’ovocytes est réalisée sous anesthésie générale (15-20 min). Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme. Il existe deux techniques. Dans une FIV classique, les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire (dans des milieux de culture). Pour la FIV-ICSI, le spermatozoïde est injecté directement dans l’ovule. Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours, puis l’embryon est réintroduit dans l’utérus. Dans le cas d’une FIV, il peut y avoir un risque d’hyperstimulation ovarienne. Cela résulte d’une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation.
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Le Drilling Ovarien : Une Option Chirurgicale
Le drilling ovarien consiste de manière schématique à faire des « trous » à la surface de l’ovaire. Le drilling ovarien est peu proposé en France car c’est un geste chirurgical donc considéré comme invasif. Comme c’est un geste peu pratiqué, les techniques étaient jusqu’à maintenant peu développées De plus, les patientes qui pourraient bénéficier d’un drilling font partis d’un circuit PMA sont orientées dans des circuits de PMA où les médecins qui y travaillent ne sont pas toujours chirurgiens. Il n’existe pas de réelles contre-indications au drilling ovarien mais plutôt certains profils chez qui les résultats statistiques sont un peu moins bons. Les patientes en situation d’obésité avec un IMC > 35 ont de moins bons résultats. Les femmes très minces avec un IMC< 26 sont les profils les plus difficiles à traiter en infertilité (que ce soit avec des méthodes de stimulation hormonale ou avec le drilling ovarien).
Les bénéfices du drilling ovarien sont observés sur le long terme (en moyenne 9 ans), ce qui permet aux femmes d’avoir plusieurs grossesses spontanées, sans devoir repasser par la case PMA. Remarque 1 : Lorsque le drilling ovarien est associé à une nécessité de chirurgie conjointe alors celui-ci peut être proposé en 1ère intention. cette technique est moins contraignante et permet aux femmes qui le souhaitent de concevoir « naturellement » . Enfin, il faut savoir que même si le drilling ovarien ne marche pas, les patientes ne repartent pas systématiquement sur les gonadotrophines mais peuvent retenter le Clomid et avoir de meilleurs résultats.
Au fil des années, les méthodes pour pratiquer le drilling ovarien se sont perfectionnées. A l’origine, le drilling ovarien était pratiqué par coelioscopie voie haute. De petites incisions de la paroi abdominale sont réalisées et permettent d’accéder à l’intérieur de l’abdomen. Les incisions se situent sous le nombril, de chaque côté du pelvis, et juste au-dessus du pubis. Une petite pointe est utilisée en association avec de l’énergie bipolaire pour réaliser l’acte chirurgical (perforation de chaque ovaire d’une dizaine de trous). Depuis 2 ans, une nouvelle méthode s’est développée : la coelioscopie par voie vaginale, qu’on appelle également V notes. Une incision est réalisée au fond du vagin pour accéder aux ovaires. Il n’y a pas de cicatrice visible car l’incision est réalisée au fond du vagin. Le vagin étant par ailleurs le tissu qui cicatrise le mieux du corps. À l’hôpital Bicêtre et selon leurs standards, avant le début de l’intervention, la patiente reçoit des médicaments pour gérer la douleur, notamment des analgésiques oraux et un anesthésique local, qui est injecté dans le col de l’utérus. Similaire au prélèvement d’ovule réalisé dans le cadre d’une FIV, la technique Ovarian RebalancingTM s’appuie sur l’utilisation de la sonde transvaginale pour identifier les structures anatomiques du pelvis féminin, par échographie sans qu’il soit nécessaire de procéder à des incisions abdominales. Sur cette sonde est fixée une aiguille semblable en dimension à une aiguille de ponction d’ovocytes incluant à son extrémité un cathéter, contenant deux électrodes, qui, une fois activées chaufferont et détruiront le tissu ciblé dans l’ovaire. L’aiguille est introduite dans l’ovaire à travers la paroi du vagin. Comme tout acte chirurgical, il existe toujours un risque lié au geste opératoire. Le risque principal est d’avoir une plaie des organes avoisinants (risque vasculaire ou du tube digestif). Un des objectifs de la technique de May Health est de limité le risque d’adhérence en utilisant une énergie bipolaire (localisée) et en réduisant au maximum le nombre de perforation de l’ovaire. Le CHU de Bicêtre pratique principalement le drilling Vnotes (coelioscopie par voie vaginale) avec exploration de la cavité et des trompes dans le même temps.
Conseils Complémentaires
- Hygiène de Vie : Si on vous souffrez du SOPK et d’infertilité, n’hésitez pas à prendre RDV en naturopathie pour améliorer votre hygiène de vie et vos chances de concevoir, en complément de votre suivi médical conventionnel.
- Activité Physique : L’activité physique est aussi une aide excellente pour retrouver un équilibre hormonal. Une activité physique régulière aide à stabiliser notamment les symptômes d’insulino-résistance et à maintenir le système cardio-vasculaire en bonne santé. Néanmoins, le sport très intense et pratiqué lorsqu’on est fatigué provoque une boucle de réaction du stress. Et c’est précisément ce qu’on cherche à éviter dans le cas du SOPK.
- Poids : Faire en sorte que les traitements contre l’infertilité, proposés en PMA, fonctionnent au mieux, avec notamment une prise en charge du surpoids, de l’obésité et des addictions. Le poids diminue les chances de grossesse naturelles et en AMP et augmente les risques de fausses couches et de pathologies obstétricales (notamment diabète gestationnel et hypertension pendant la grossesse).
- Arrêt de la Contraception : On entend souvent cette idée reçue qu’il faudrait arrêter longtemps en amont son traitement contraceptif et après commencer les essais bébé. C’est une fausse croyance, il n’y a pas de délai à avoir entre la fin de son contraceptif oral et les essais bébé. Au contraire, les mois qui suivent l’arrêt du contraceptif, il y a encore une petite imprégnation hormonale qui bloque la sécrétion excessive de LH, qu’on retrouve souvent chez les femmes atteintes du SOPK.
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