Introduction
La pré-éclampsie est une complication obstétricale spécifique, affectant entre 1 et 2 % des grossesses, et qui peut engager le pronostic vital de la mère et de l'enfant à naître dans ses formes les plus sévères. En France, les efforts considérables déployés ont permis de réduire de moitié la mortalité maternelle liée aux pathologies hypertensives gravidiques en une décennie, atteignant un ratio de 0,5/100 000 naissances vivantes entre 2010 et 2012. Cependant, la prise en charge optimale de la pré-éclampsie sévère reste un défi, nécessitant une actualisation régulière des recommandations cliniques.
Les recommandations françaises émises par la SFAR (Société Française d'Anesthésie et de Réanimation) et le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) concernant la prise en charge de la pré-éclampsie sévère sont largement utilisées dans la pratique clinique. Toutefois, compte tenu des avancées significatives réalisées au cours des dernières années dans la prise en charge des pathologies maternelles sévères, une réactualisation de ces recommandations s'avère essentielle.
Définition et Physiopathologie de la Pré-éclampsie
La prééclampsie est une pathologie exclusivement obstétricale, caractérisée par l'apparition d'une hypertension artérielle et d'une protéinurie (présence de protéines dans les urines) après 20 semaines d'aménorrhée. Elle peut évoluer rapidement et mettre en jeu le pronostic vital maternel et fœtal. Il est donc indispensable de connaître les critères diagnostiques, de sévérité et de gravité de cette pathologie.
La physiopathologie de la pré-éclampsie est complexe et multifactorielle. Elle implique une dysfonction endothéliale généralisée, c'est-à-dire une altération de la fonction des cellules qui tapissent l'intérieur des vaisseaux sanguins. Cette dysfonction endothéliale entraîne une vasoconstriction (réduction du diamètre des vaisseaux sanguins), une augmentation de la perméabilité vasculaire et une activation de la coagulation.
Comprendre la physiopathologie de la pré-éclampsie permet de mieux interpréter certains signes cliniques, tels que :
Lire aussi: Traitement de l'éclampsie post-partum
- Prise de poids excessive et apparition d'œdèmes: Ces manifestations sont liées à la baisse de la pression oncotique plasmatique (pression exercée par les protéines dans le sang) secondaire à la protéinurie, ainsi qu'à l'augmentation de la perméabilité vasculaire.
- Douleur en barre épigastrique: Cette douleur est souvent due à une mise en tension de la capsule de Glisson, une membrane qui recouvre le foie, en raison d'une dysfonction endothéliale pouvant évoluer vers une microangiopathie thrombotique (MAT), le plus souvent dans le territoire vasculaire hépatique.
Il est important de noter qu'il existe des formes rares et atypiques de pré-éclampsie qui ne correspondent pas à la définition classique en raison de l'absence de protéinurie significative.
Critères Diagnostiques et de Sévérité
Les critères diagnostiques de la pré-éclampsie incluent :
- Une hypertension artérielle définie par une pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mmHg, mesurée à au moins deux reprises à 4 heures d'intervalle.
- Une protéinurie significative définie par la présence de ≥ 300 mg de protéines dans les urines sur une période de 24 heures ou un rapport protéine/créatinine urinaire ≥ 0,3.
Les critères de sévérité de la pré-éclampsie sont définis par la présence d'un ou plusieurs des éléments suivants :
- Hypertension artérielle sévère: Pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg, mesurée à au moins deux reprises à quelques minutes d'intervalle.
- Atteinte d'organe cible:
- Atteinte rénale: Créatininémie > 130 µmol/L ou oligurie (diminution de la production d'urine).
- Atteinte hépatique: Élévation des transaminases hépatiques (ASAT ou ALAT) à plus de deux fois la limite supérieure de la normale.
- Atteinte neurologique: Céphalées persistantes, troubles visuels (phosphènes, scotomes), hyperréflexie, clonus.
- Atteinte hématologique: Thrombopénie (nombre de plaquettes < 100 000/mm3), coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
- Oedème pulmonaire.
- Eclampsie : Survenue de crises convulsives généralisées en dehors de tout contexte d'épilepsie préexistante.
Il est crucial de souligner que, selon les définitions françaises, les critères de sévérité et de gravité ne prennent pas en compte les caractéristiques fœtales. Cependant, la prééclampsie est fréquemment associée à un retard de croissance intra-utérin (RCIU), potentiellement sévère.
Prise en Charge Initiale et Hospitalisation
La prise en charge initiale d'une patiente prééclamptique doit se faire aux urgences obstétricales de la maternité, suivie d'une hospitalisation en service de grossesse à haut risque. Les critères de gravité imposent une prise en charge multidisciplinaire immédiate (sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur) en milieu adapté (salle de surveillance post-interventionnelle [SSPI] ou salle de naissance) avec un monitorage maternel continu et fœtal selon le terme.
Lire aussi: Gestion de l'éclampsie après l'accouchement
Pour les grossesses de moins de 32 SA ou si l'estimation pondérale fœtale est inférieure à 1 500 g, le transfert in utero (TIU) doit s'effectuer vers une maternité de type 3, qui dispose d'une unité de néonatologie de niveau III. La nécessité du recours à un service de réanimation pour la mère doit également être prise en compte dans les formes sévères.
Principes de la Prise en Charge de la Pré-éclampsie Sévère
La prise en charge de la pré-éclampsie sévère repose sur plusieurs principes clés :
Évaluation Maternelle et Fœtale Complète: Une évaluation approfondie de l'état maternel et fœtal est essentielle pour déterminer la sévérité de la pré-éclampsie et orienter la prise en charge. Cette évaluation comprend :
- Examen clinique: Mesure de la pression artérielle, recherche de signes d'atteinte d'organe cible (céphalées, troubles visuels, douleurs abdominales, œdèmes), évaluation des réflexes ostéotendineux.
- Examens biologiques: Numération formule sanguine, bilan hépatique, bilan rénal, bilan de coagulation, recherche de protéinurie.
- Monitoring fœtal: Échographie obstétricale pour évaluer la croissance fœtale, la quantité de liquide amniotique et le bien-être fœtal (Doppler ombilical, profil biophysique).
Contrôle de l'Hypertension Artérielle: Le contrôle de l'hypertension artérielle est un élément essentiel de la prise en charge de la pré-éclampsie sévère. Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine), l'urapidil (alphabloquant). L'objectif est de maintenir la pression artérielle systolique entre 140 et 150 mmHg et la pression artérielle diastolique entre 90 et 100 mmHg.
Prévention des Crises d'Éclampsie: Il est recommandé d'administrer en anténatal du sulfate de magnésium par voie veineuse aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d'une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d'éclampsie, c'est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire), éventuellement associé à des benzodiazépines. Le sulfate de magnésium s'administre avec une dose de charge de 4 g sur 20 minutes puis 1 g/h pendant 24 heures. Le sulfate de magnésium est responsable de dépression respiratoire maternelle en cas de surdosage et doit faire l'objet d'une surveillance continue (salle de naissance ou SSPI) selon des protocoles prédéfinis.
Lire aussi: Comprendre le Syndrome HELLP
Corticothérapie Anténatale: La corticothérapie à visée maturative fœtale doit être réalisée dès le diagnostic de prééclampsie si le terme est inférieur à 34 SA. Elle améliore le pronostic néonatal dans sa globalité (réduction de la mortalité néonatale et des complications respiratoires, neurologiques et digestives).
Décision Concernant le Terme de la Grossesse: La décision concernant le terme de la grossesse doit être prise en concertation avec l'équipe multidisciplinaire, en tenant compte de la sévérité de la pré-éclampsie, de l'âge gestationnel et de l'état maternel et fœtal.
- Il est recommandé de poursuivre la grossesse jusqu'à 34 SA en l'absence de signes de gravité surajoutés maternels ou fœtaux, afin de réduire la morbidité néonatale, sans augmenter significativement la morbidité maternelle.
- Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère, cette attitude expectative, sous surveillance maternelle et fœtale, peut se prolonger entre 34 et 37 SA.
- Toute prééclampsie au-delà de 37 SA est une indication de naissance.
Modalités d'Accouchement: L'accouchement est le seul traitement curatif de la pré-éclampsie. La voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) dépend de plusieurs facteurs, notamment de la sévérité de la pré-éclampsie, de l'âge gestationnel, de la présentation fœtale et de l'état du col utérin. En cas de pré-éclampsie sévère, la césarienne est souvent privilégiée, en particulier si l'âge gestationnel est inférieur à 34 SA ou s'il existe des signes de souffrance fœtale. Le traitement d’une crise d’éclampsie consiste à dégager les voies respiratoires pour éviter l’asphyxie, à administrer un médicament contre les convulsions, et à programmer un accouchement par césarienne en urgence, dès la fin des convulsions.
Complications et Situations Spécifiques
La pré-éclampsie sévère peut être associée à plusieurs complications potentiellement graves, nécessitant une prise en charge spécifique :
Crise d'éclampsie: La crise d'éclampsie concerne 0,4/1 000 naissances. Elle peut survenir quel que soit le terme et dans le post-partum. Il s'agit d'une crise convulsive généralisée en dehors de tout contexte d'épilepsie. Certains signes neurologiques peuvent être annonciateurs et doivent systématiquement être recherchés : phosphènes, acouphènes, céphalées, réflexes ostéotendineux vifs, polycinétiques et/ou diffusés. Sa prise en charge est une urgence vitale ; à la phase aiguë, les manœuvres de réanimation doivent être effectuées : position latérale de sécurité, protection des voies aériennes supérieures. La perfusion de sulfate de magnésium en prévention de la récidive et la naissance par césarienne en urgence sont systématiques. Compte tenu de la fréquence élevée des diagnostics différentiels et du risque de complications neurologiques sévères, une imagerie cérébrale doit systématiquement être réalisée après la naissance de l'enfant. Les lésions neuroradiologiques observées dans le contexte de l'éclampsie évoquent dans une majorité de cas un syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (PRES). L'examen de choix pour son diagnostic est l'imagerie par résonance magnétique (IRM).
HELLP Syndrome: Le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) est une complication grave de la pré-éclampsie, caractérisée par une hémolyse (destruction des globules rouges), une élévation des enzymes hépatiques et une thrombopénie. Il doit être évoqué devant toute douleur épigastrique en barre ou en hypochondre droit, et recherché de manière systématique en cas de poussée d'HTA.
Hématome Rétroplacentaire (HRP): La prévalence de l'hématome rétroplacentaire (HRP) est d'environ 0,9 %. L'HRP correspond à un hématome entre le placenta et le myomètre, responsable de l'interruption des échanges materno-fœtaux. Il peut rapidement être responsable d'une mort fœtale in utero, et d'une CIVD chez la mère. Aucun signe clinique n'est absolument spécifique, et les tableaux sont souvent incomplets. L'HRP peut se manifester par des douleurs abdominales brutales, souvent continues et associées à une contracture utérine (« utérus de bois »), par des métrorragies au 2e ou 3e trimestre de grossesse, des contractions utérines isolées, des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Le tableau d'HRP est souvent contemporain d'une poussée d'HTA aiguë.
Insuffisance Rénale Aiguë: Certaines formes cliniques de prééclampsie, le plus souvent compliquées de protéinuries massives, évoluent vers une oligoanurie maternelle sans élévation systématique de la créatininémie. Une insuffisance rénale aiguë avec élévation significative de la créatininémie peut également s'observer isolément. Ces manifestations constituent une défaillance d'organe et sont résolutives après la naissance ; ni le remplissage vasculaire ni les diurétiques n'ont prouvé leur intérêt pour prolonger significativement la grossesse dans ce contexte.
Œdème Aigu Pulmonaire (OAP): La prééclampsie peut se compliquer d'œdème aigu pulmonaire cardiogénique de déclenchement multifactoriel (travail cardiaque augmenté en cours de grossesse, poussée d'HTA aiguë surajoutée, remplissage vasculaire inadapté). Un bilan étiologique complet doit être systématique (électrocardiogramme, dosage de la troponine, du brain natriuretic peptide [BNP] ou du NT-pro-BNP [N-terminal pro brain natriuretic peptide]) et doit comprendre une échocardiographie transthoracique maternelle en urgence à la recherche d'une cardiopathie (préexistante méconnue ou cardiomyopathie du péripartum).
Surveillance Post-Partum
Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu'une surveillance en hospitalisation. La prééclampsie augmente le risque thromboembolique en post-partum. L'inhibition de la lactation par dérivés de l'ergot de seigle (comme le lisuride et la cabergoline) n'est pas contre-indiquée en cas de prééclampsie.
La consultation post-partum est systématiquement proposée (article R2122-3 du code de la santé publique) pour toute grossesse, entre 6 et 8 semaines. En cas de perturbations persistantes du bilan biologique, une consultation avec un médecin spécialiste d'organe est à prévoir.
En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d'informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d'un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les femmes avec un antécédent de prééclampsie isolée, il n'est pas recommandé de réaliser une recherche de thrombophilie héréditaire. En cas d'antécédent de prééclampsie, il est recommandé d'initier un traitement par aspirine en début de grossesse (100 à 160 mg/j, le soir) avant 20 SA et de l'arrêter à partir de 36 SA.
tags: #pré-éclampsie #sévère #prise #en #charge