Introduction
La pré-éclampsie, une complication de la grossesse définie par l'association d'une hypertension artérielle (HTA) et d'une protéinurie, affecte environ 2 à 8 % des grossesses. L'éclampsie, une forme plus grave, se caractérise par la survenue de crises convulsives tonico-cloniques chez une patiente pré-éclamptique. Bien que la pré-éclampsie soit principalement connue pour ses effets sur la tension artérielle et les reins, elle peut également avoir des manifestations ophtalmologiques significatives. Les lésions rétiniennes associées à la pré-éclampsie/éclampsie sont considérées comme un élément pronostique important, tant pour la mère que pour le fœtus. Cet article explore les manifestations ophtalmologiques de la pré-éclampsie, leur impact pronostique et les recommandations pour la prise en charge.
Pré-éclampsie et ses Manifestations Oculaires
La pré-éclampsie se définit par l’association d’une HTA au cours de la grossesse et d’une protéinurie ≥ 300 mg/24 h ou ≥ 1+ à la bandelette urinaire. Sa fréquence se situe entre 2,5 % et 6,5 % dans les grossesses à bas risque, et 20 % à 25 % chez les patientes à haut risque (hypertension chronique, antécédent de prééclampsie, Doppler utérin pathologique, grossesse multiple, diabète insulinodépendant). En France, deux études retrouvaient une fréquence à 1,1-1,5 % chez les nullipares, et à 0,4 % chez les multipares. L’éclampsie correspond à l’ajout de crise convulsive tonico-clonique au tableau de prééclampsie.
Environ 25 % des patientes atteintes de pré-éclampsie présentent des symptômes visuels. Ces symptômes peuvent inclure une vision floue, des scotomes (taches dans le champ visuel), une diplopie (vision double) ou une perte de vision.
Mécanismes Physiopathologiques
Le flux sanguin est autorégulé au niveau de la circulation rétinienne et sous contrôle du système nerveux sympathique pour la circulation choroïdienne. En cas d’hypertension aiguë, il survient une vasoconstriction des artérioles rétiniennes pour maintenir un débit sanguin stable. Cette vasoconstriction est à l’origine d’une rétinopathie hypertensive. Au niveau de la choriocapillaire, la vasoconstriction induit de petits infarctus localisés à la choriocapillaire, ce qui engendre secondairement des infarctus de l’épithélium pigmentaire (EP) adjacent.
Manifestations Ophtalmologiques Spécifiques
Les complications oculaires de la pré-éclampsie sont diverses et peuvent inclure :
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- Rétinopathie Hypertensive : La vasoconstriction des artérioles rétiniennes en réponse à l'hypertension peut entraîner des lésions rétiniennes, telles que des hémorragies, des exsudats et des nodules cotonneux.
- Œdème Papillaire : L'œdème papillaire, ou gonflement du nerf optique, est une autre manifestation fréquente de la pré-éclampsie.
- Décollement Séreux de la Rétine (DSR) : Le DSR est une accumulation de liquide sous la rétine, entraînant un décollement de la rétine de l'épithélium pigmentaire.
- Ischémie Choroïdienne : Un retard de perfusion choroïdienne peut être observé, indiquant une ischémie de la choroïde.
- Hémorragie Vitréenne : Dans de rares cas, une hémorragie peut survenir dans le vitré, le corps gélatineux qui remplit l'œil.
- Cécité Corticale : Bien que rare, la cécité corticale, due à des lésions du cortex visuel, peut survenir dans les cas graves de pré-éclampsie.
Étude sur les Lésions Rétiniennes et le Pronostic de la Grossesse
Une étude descriptive et transversale a été menée à l'Hôpital Central de Yaoundé au Cameroun pour évaluer la prévalence des lésions rétiniennes chez les patientes atteintes de pré-éclampsie/éclampsie et leur valeur prédictive sur le devenir de la grossesse.
Méthodologie
L'étude a inclus 43 patientes pré-éclamptiques ou éclamptiques hospitalisées dans le service de gynécologie-obstétrique. Chaque patiente a subi un examen ophtalmologique complet, comprenant la mesure de l'acuité visuelle, la biomicroscopie avec fond d'œil et l'angiographie à la fluorescéine.
Résultats
La prévalence de la pré-éclampsie/éclampsie était de 7,08 %. Parmi les patientes incluses, 27 étaient pré-éclamptiques et 16 éclamptiques. L'âge moyen était de 24,8 ± 5,7 ans. La vision floue était le symptôme ophtalmologique le plus fréquent, touchant 60,5 % des patientes.
L'examen ophtalmologique a révélé :
- 46,5 % d'œdème papillaire
- 27,9 % de nodules cotonneux
- 16,3 % d'hémorragies rétiniennes
Un résultat significatif de l'étude est que 60 % des patientes présentant des lésions rétiniennes ont connu un décès fœtal. L'évolution a été marquée par une disparition des lésions rétiniennes environ deux mois après l'accouchement.
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Interprétation
Les résultats de cette étude suggèrent que les lésions rétiniennes engendrées par la pré-éclampsie/éclampsie sont prédictives du pronostic fœtal et maternel. La détection précoce de ces lésions par un ophtalmologiste peut aider à préserver la vie du couple mère-enfant. Le risque de mort fœtale est 1,5 fois plus élevé chez les patientes présentant des lésions rétiniennes.
Autres Études et Manifestations Cliniques
D'autres études de cas et séries de cas ont également mis en évidence diverses manifestations ophtalmologiques de la pré-éclampsie. Par exemple, un cas rapportait une patiente enceinte de 9 mois admise pour pré-éclampsie, ayant subi une césarienne, et développant un flou visuel quatre jours plus tard. L'examen a révélé un décollement séreux rétinien et des lésions d'ischémie choroïdienne, qui se sont améliorés avec un traitement hypotenseur.
Importance de l'Angiographie à la Fluorescéine et de l'OCT
L'angiographie à la fluorescéine et la tomographie en cohérence optique (OCT) sont des outils diagnostiques importants pour évaluer les complications oculaires de la pré-éclampsie. L'angiographie à la fluorescéine permet de visualiser la circulation rétinienne et choroïdienne, tandis que l'OCT fournit des images détaillées de la structure rétinienne, aidant à identifier les décollements séreux et autres anomalies.
Diagnostic Différentiel
Il est important de distinguer les manifestations ophtalmologiques de la pré-éclampsie des autres affections oculaires qui peuvent survenir pendant la grossesse. La grossesse entraîne des modifications oculaires physiologiques qu’il faut savoir différencier des retentissements pathologiques. Le mélasma, chloasma ou encore « masque de grossesse », est une augmentation de la pigmentation périoculaire. Touchant 90 % des femmes, elle est bénigne et réversible. D’autres manifestations physiologiques sans gravité peuvent survenir, tels que :
- Un syndrome sec, marqué par une diminution de la sécrétion de larmes, entraînant parfois une sensation de corps étranger (« sable ») douloureuse et/ou une gêne à la lumière ou face aux écrans. Une intolérance aux lentilles de contact est possible (privilégier le port de lunettes) ;
- Une diminution de la pression intra-oculaire (PIO) ;
- Un ptosis bilatéral (affaissement des paupières). Il traduit le relâchement musculaire global observé pendant la grossesse. De la même manière, les modifications hormonales s’accompagnent occasionnellement d’un œdème palpébral discret.
- Une baisse d’acuité visuelle affectant la vision de loin est rapportée, du fait d’un œdème de la cornée. Cette myopisation minime (< 1 dioptrie) se résout en quelques semaines après l’accouchement. Une presbytie transitoire est également possible du fait d’une accommodation moins performante. Les muscles des corps ciliaires, responsables des mouvements du cristallin, sont moins toniques.
Il n’est pas recommandé de changer de correction optique (lunettes, lentilles de contact) et encore moins d’entreprendre une chirurgie réfractive cornéenne. On conseille d’attendre 3 mois post-partum avant de faire contrôler la vision.
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L’accouchement par voie basse a longtemps été suspecté d’être un facteur de risque de décollement rétinien chez les patientes ayant une myopie forte. Les efforts d’expulsion étaient censés augmenter la PIO, générant des modifications mécaniques entre le vitré et la rétine. Ces dernières étaient incriminées dans les déchirures puis le décollement de rétine. Afin de réduire ce risque, une césarienne était conseillée. Les données actuelles de la littérature permettent de conclure qu’il n’y a pas lieu de suivre ces anciennes recommandations. Les lésions rétiniennes périphériques prédisposant au décollement de rétine ne s’aggravent pas pendant la grossesse ni au cours d’un accouchement par voie basse. Ainsi, il n’y a plus aucune contre-indication à un accouchement naturel chez les patientes myopes (quel que soit le degré) et même en cas d’antécédent de décollement de rétine. En revanche, les efforts de poussée en expiration bloquée sont parfois à l’origine d’une hémorragie sous-conjonctivale sans baisse d’acuité visuelle et sans gravité.
Un examen ophtalmologique systématique en prévision d’un accouchement n’est pas justifié chez la femme hypermétrope, emmétrope ou faiblement myope. Pour celles fortement myopes, le suivi ophtalmologique habituel n’est pas modifié.
Diabète Gestationnel et Rétinopathie Diabétique
La prévalence mondiale du diabète est en progression régulière et s’accompagne logiquement d’une augmentation du nombre de cas découverts parmi les femmes enceintes. Le diabète gestationnel ne nécessite aucun suivi ophtalmologique systématique car, dans la majorité des cas, il n’y a pas de retentissement oculaire. Il faut cependant se méfier des diabètes étiquetés à tort comme gestationnels et qui sont en réalité des types 2 méconnus. Leur part croissante chez les patientes enceintes génère plus d’inquiétude, car la grossesse est un facteur de risque avéré et indépendant d’apparition et de progression de la rétinopathie diabétique. Cette dernière progresse majoritairement au cours des 2 premiers trimestres, avec un pic de sévérité à la fin du deuxième. Chez la femme enceinte, la rétinopathie diabétique est aussi aggravée par une HTA, un mauvais contrôle glycémique, une équilibration du diabète trop rapide, un diabète ancien et un stade sévère en début de grossesse. Elle peut aboutir à une cécité : cette période à risque doit donc être encadrée avec soin.
Les recommandations insistent sur la nécessité de programmer le projet de maternité en veillant à ce que l’équilibre glycémique précède la conception. La surveillance est pluridisciplinaire (médecin généraliste, gynécologue, endocrinologue, ophtalmologiste). Un fond d’œil est conseillé à chaque trimestre chez la patiente diabétique. Cependant, la fréquence du suivi dépend du stade de rétinopathie diabétique initial et des facteurs de risque associés : elle est mensuelle dans les formes à risque et moindre dans la période post-partum car le risque de progression s’atténue au-delà des 12 mois suivant l’accouchement. En général, un fond d’œil est réalisé 6 mois après la délivrance.
Une photocoagulation laser pan-rétinienne peut être réalisée chez une patiente enceinte si la rétinopathie diabétique s’aggrave. Elle est possible dès le stade non proliférant sévère. En cas d’œdème maculaire, il est en général recommandé d’attendre l’accouchement avant de traiter. Les thérapeutiques habituelles (anti-VEGF injectés dans le vitré) sont en effet contre-indiquées durant la grossesse.
La grossesse est une période à risque pour la patiente diabétique. Le dépistage rétinien est alors systématique, en début de grossesse puis au minimum à chaque trimestre.
Prise en Charge et Suivi
La prise en charge des manifestations ophtalmologiques de la pré-éclampsie est avant tout étiologique, visant à contrôler l'hypertension et à traiter la pré-éclampsie elle-même. Dans la majorité des cas, les lésions rétiniennes disparaissent avec la résolution de la pré-éclampsie et la baisse de la pression artérielle.
Recommandations
- Toute femme enceinte pré-éclamptique/éclamptique devrait bénéficier systématiquement de visites ophtalmologiques avec fond d’œil.
- Un examen ophtalmologique complet, incluant la mesure de l'acuité visuelle, la biomicroscopie avec fond d'œil et l'angiographie à la fluorescéine si nécessaire, doit être réalisé.
- Un suivi régulier est essentiel pour surveiller l'évolution des lésions rétiniennes et ajuster le traitement en conséquence.
Traitements Spécifiques
Dans certains cas, des traitements spécifiques peuvent être nécessaires :
- Décollement Séreux de la Rétine : Un suivi attentif est généralement suffisant, car le DSR se résorbe spontanément avec la résolution de la pré-éclampsie.
- Hémorragie Vitréenne : Une vitrectomie peut être envisagée si l'hémorragie ne se résorbe pas spontanément et compromet la vision.
- Rétinopathie Diabétique : Une photocoagulation laser pan-rétinienne peut être réalisée chez une patiente enceinte si la rétinopathie diabétique s’aggrave. Elle est possible dès le stade non proliférant sévère.
Suivi Post-partum
La pré-éclampsie expose les jeunes mamans à un risque accru de développer une hypertension sur le long terme, ainsi que les complications pouvant en découler (thromboses, AVC, infarctus, insuffisance rénale…). C’est pourquoi une consultation à 6 semaines du post-partum est planifiée pour effectuer un bilan global. Avant cette consultation, une surveillance environ 1 fois par semaine en fonction du contexte de la tension artérielle est à prévoir. Un bilan rénal complet à 3 mois est également à réaliser, consistant en la réalisation d’une bandelette urinaire et à nouveau la prise de la tension artérielle. La pré-éclampsie est une maladie cardiovasculaire, c’est pourquoi un suivi cardiologique par un spécialiste ou un médecin généraliste doit être effectué, pour prévenir hors grossesse et à long terme la survenue d’autres accidents ultérieurs (infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs…), car la patiente y est dès lors prédisposée. Enfin, il ne faut pas négliger l’impact psychologique que peut avoir la pré-éclampsie.
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