Introduction
La pré-éclampsie (PE) est une pathologie multifactorielle spécifique à la grossesse, caractérisée par une hypertension artérielle et, traditionnellement, une protéinurie. Elle représente une cause significative de morbi-mortalité maternelle et fœtale. Cet article explore les marqueurs biologiques utilisés dans le dépistage, le diagnostic et la prise en charge de la PE, en mettant en lumière leur intérêt à différents stades de la grossesse.
Définition et Enjeux de la Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est définie cliniquement par une tension artérielle ≥ 140 mm Hg systolique et/ou ≥ 90 mm Hg diastolique, associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h, survenant après 20 semaines d'aménorrhée (SA). Cependant, il est important de noter que 20% des PE peuvent survenir sans protéinurie, et le diagnostic peut être posé en présence d'HTA associée à des signes de défaillance organique maternelle, même en l'absence de protéinurie significative. La présence d’œdèmes est classique, mais non discriminante.
On distingue deux types principaux de PE :
- PE précoce : se manifestant avant 34 SA. Elles sont les plus redoutées en raison de leur association avec une prématurité iatrogène ou un retentissement fœtal important.
- PE tardive : survenant après 34 SA.
La PE peut entraîner de graves complications maternelles (poussée hypertensive sévère, HELLP syndrome, éclampsie, hématome rétroplacentaire, insuffisance rénale aiguë) et fœtales (RCIU, mort fœtale in utero, prématurité). De plus, les femmes ayant eu une PE présentent un risque accru de morbidité cardiovasculaire à long terme.
En France, la PE est la deuxième cause de décès maternels après les hémorragies de la délivrance, et une cause majeure de retard de croissance intra-utérin (RCIU). Elle est aussi à l’origine d’1/3 des naissances de grands prématurés.
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Physiopathologie de la Pré-éclampsie
La PE résulte d'un défaut de placentation, où l'invasion trophoblastique est incomplète et le remodelage des artères spiralées est défectueux. Il en résulte un débit sanguin insuffisant pour les besoins du fœtus, une hypoxie placentaire avec retentissements fœto-placentaires, et la libération de débris apoptotiques syncytiaux, à l’origine de la maladie endothéliale maternelle. La PE se développe donc lors de la placentation, entre 8 et 16 SA, mais les symptômes n’apparaissent qu’à partir du 2ème trimestre. Ce processus conduit à la libération de substances inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices par le placenta, affectant les vaisseaux sanguins et la fonction rénale maternelle.
Dépistage de la Pré-éclampsie au Premier Trimestre
L'intérêt du dépistage précoce réside dans la possibilité d'instaurer une prophylaxie par aspirine, qui s'est avérée efficace lorsqu'elle est initiée avant la 16e semaine de grossesse.
Le dépistage combiné du premier trimestre intègre :
- Facteurs de risque maternels : IMC, origine géographique, parité, antécédents personnels ou familiaux de PE, hypertension chronique, tabagisme (qui paradoxalement diminue le risque).
- Mesures biophysiques : Pression artérielle moyenne (PAM) mesurée entre 11 et 13+6 SA et exprimée en MoM, Doppler des artères utérines (index de pulsatilité IP).
- Marqueurs biochimiques : PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) et PlGF (Placental Growth Factor).
Rôle des Marqueurs Biochimiques au Premier Trimestre
- PAPP-A : Métalloprotéase impliquée dans l'invasion trophoblastique. Une faible concentration sérique est associée à un risque accru de PE, de RCIU, de fausse couche spontanée, ainsi que de trisomie 21 et 18. C’est également un marqueur sérique maternel du calcul risque combiné de T21 fœtale.
- PlGF : Facteur de croissance placentaire, médiateur de l'angiogenèse. Une concentration sérique basse est observée chez les femmes qui développeront une PE, particulièrement les formes précoces.
Les concentrations sériques de PlGF permettent également de préciser le risque de RCIU isolé et d’adapter la surveillance échographique en ciblant mieux les patientes à risque. Les RCIU non diagnostiqués représentent la 1ère cause de mort fœtale in utero évitable.
Calcul du Risque
Le calcul de risque est effectué par un logiciel adapté, prenant en compte l'ensemble des facteurs de risque cliniques, biophysiques et biologiques.
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Prophylaxie par Aspirine
L'étude ASPRE a démontré qu'un traitement précoce par aspirine (150 mg/jour) chez les patientes à risque de PE diminuait significativement la survenue de PE avant 37 SA. L'aspirine a un effet préventif efficace sur la pré-éclampsie uniquement lorsque que le traitement est mis en place avant la 16e semaine de grossesse. Une méta-analyse a confirmé que l'aspirine commencée avant 16 SA et à une dose ≥ 100 mg réduit le risque de PE précoce. Le traitement est à débuter entre 11 et 14 SA et à prendre jusqu’à 36 SA.
Test Prédictif de Pré-éclampsie aux Deuxième et Troisième Trimestres
Ce test s’adresse aux patientes entre 20 et 37 SA et présentant au moins un signe d’appel. Son objectif est d’aider le clinicien dans la décision de maintenir la patiente à domicile ou de l’hospitaliser. Ce test peut également permettre d’orienter la patiente vers le circuit de soins adapté dès l’apparition des premiers symptômes et d’anticiper les complications fœto-maternelles.
Il s'appuie sur le dosage de deux facteurs produits par le trophoblaste :
- PlGF (Placental Growth Factor) : Facteur angiogénique favorisant la vasodilatation.
- sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1) : Facteur anti-angiogénique inhibant l'action du PlGF et induisant une vasoconstriction.
Dans la PE, le placenta ischémique libère du sFlt-1 qui capte les formes circulantes de PlGF ; ce dernier ne se lie donc pas à son récepteur membranaire et la vasoconstriction persiste. Le déséquilibre des concentrations sériques de sFlt-1 et de PlGF est détectable plusieurs semaines avant la survenue clinique de PE.
Ratio sFlt-1/PlGF
Le ratio sFlt-1/PlGF est un indicateur clé pour la prédiction à court terme de la PE.
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- Ratio sFlt-1/PlGF ≤ 38 : Indique un faible risque de PE à court terme, permettant un suivi ambulatoire (VPN de 99,3 % à une semaine). Plus de 80 % des patientes appartiendront à ce groupe à bas risque.
- Ratio sFlt-1/PlGF > 38 : Suggère un risque élevé de PE, nécessitant une hospitalisation et une prise en charge anticipée (VPP de 36,7 % à 4 semaines).
Concernant l’aide au diagnostic de PE, Stepan (2015) a proposé les seuils de ratio sFlt-1/PlGF > 85 (avant 34 SA) et > 110 (après 34 SA) pour le diagnostic de PE, avec une implication directe sur la prise en charge des patientes.
Intérêt Clinique du Test sFlt-1/PlGF
Ce test, en complément du dossier clinique, peut apporter une aide au diagnostic de PE et dans la décision d’extraire le fœtus et son placenta, par césarienne ou en déclenchant le travail. Il permet une meilleure stratification du risque et une prise de décision clinique plus éclairée.
Autres Marqueurs Biologiques Potentiels
Outre les marqueurs mentionnés ci-dessus, d'autres biomarqueurs ont été étudiés pour leur potentiel dans la prédiction ou le diagnostic de la PE, notamment :
- Inhibine A : Une élévation de l'inhibine A (> 2,0 MoM) en début de grossesse est associée à un risque accru de PE.
- Peptide natriurétique de type B (BNP) : Ce peptide, utilisé pour le diagnostic et le suivi de l'insuffisance ventriculaire gauche, semble être augmenté en cas de PE, corrélant avec le risque de complications. Un seuil à 350 pg/mL a été proposé.
- Acide urique et créatinine : Une augmentation de l'uricémie (> 350 umol/L) et de la créatininémie (> 75 umol/L) peut refléter un retentissement rénal de la PE.
- Marqueurs de HELLP syndrome : Cytolyse hépatique (élévation des transaminases), thrombopénie (plaquettes < 100 G/L) et hémolyse (HPT effondrée, élévation des LDH et de la bilirubine libre).
- HCG totale (ou ß HGC totale ou libre), AFP : Il a ainsi été mis en évidence un risque relatif significatif en cas d’élévation de l’HCG totale (ou ß HGC totale ou libre), d’AFP ou au contraire des taux bas de PAPP-A (dépistage combiné du 1er trimestre).
Facteurs de Risque de la Pré-éclampsie
Les facteurs de risque de PE sont multiples et incluent :
- Antécédents : personnels ou familiaux de PE (qui multiplie le risque par 7).
- Conditions préexistantes : hypertension chronique, pathologie rénale, diabète, syndrome des antiphospholipides, lupus érythémateux systémique.
- Facteurs liés à la grossesse : grossesse multiple.
- Facteurs démographiques et physiologiques : patiente au-delà de 40 ans ou de moins de 18 ans, origine Afrique sub-saharienne et Antilles, Indice de Masse Corporelle > 35 kg/m2, nulliparité, changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif), syndrome des ovaires polykystiques.
- Génétiques : terrain génétique semble jouer un rôle important dans sa survenue avec une héritabilité estimée à 50 %.
Prise en Charge et Suivi de la Pré-éclampsie
La prise en charge de la PE repose sur une surveillance étroite de la mère et du fœtus, et peut nécessiter une hospitalisation. L'objectif est de prolonger la grossesse le plus longtemps possible tout en minimisant les risques pour la mère et l'enfant.
En cas de PE sévère, la seule façon de protéger la mère est d'extraire le fœtus et le placenta. Les médecins évalueront régulièrement les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Après l'accouchement, une surveillance biologique est nécessaire pour évaluer la réversibilité des anomalies hématologiques, hépatiques et rénales. La survenue d'une PE précoce, sévère ou itérative doit conduire à la réalisation d'un bilan de thrombophilie complet chez la patiente.
Recherche et Perspectives d'Avenir
La recherche sur la PE est active et vise à :
- Mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de la maladie. Des modèles précliniques, comme les souris transgéniques surexprimant le gène STOX1, permettent d'étudier les mécanismes pathologiques et d'explorer de nouvelles pistes thérapeutiques.
- Identifier des marqueurs précoces de la PE. La découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine.
- Développer des traitements plus efficaces et ciblés.
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