La pré-éclampsie (PE) est une complication spécifique de la grossesse, affectant à la fois la mère et le bébé à naître. Bien que la plupart des femmes vivent une grossesse normale et en bonne santé, il est crucial de comprendre ce syndrome, ses causes, son dépistage et ses potentielles complications.
Définition et Généralités
La pré-éclampsie est une maladie qui ne se développe que pendant la grossesse, généralement après 20 semaines, et peut persister jusqu'à six semaines après l'accouchement. Cette complication, considérée comme fréquente, touche environ 2 % des grossesses. Elle se manifeste par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines (protéinurie). Selon une définition plus récente, elle peut également inclure des dysfonctionnements d'organes maternels (foie, rein) ou un œdème pulmonaire.
Dans la majorité des cas, les femmes atteintes de pré-éclampsie présentent des symptômes légers. Cependant, certaines peuvent développer des formes plus graves, connues sous le nom d'éclampsie. La pré-éclampsie se traduit par des modifications dans les vaisseaux sanguins, et en cas de progression, une hospitalisation et un accouchement prématuré peuvent s'avérer nécessaires. Heureusement, en France, les décès maternels liés à la pré-éclampsie sont rares aujourd'hui grâce à une prise en charge adéquate.
Causes et Facteurs de Risque
La cause exacte de la pré-éclampsie reste méconnue, mais il est établi que des problèmes de vascularisation du placenta contribuent à son développement. Le placenta assure la connexion entre la mère et le bébé, fournissant les nutriments et l'oxygène nécessaires à partir du sang maternel. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta semble se former et fonctionner normalement durant le premier trimestre. Toutefois, après la 20e semaine de grossesse, des défauts apparaissent dans le réseau vasculaire entre le placenta et la paroi de l'utérus, affectant l'invasion des artères spiralées utérines maternelles par les trophoblastes (cellules d'origine placentaire). Ces anomalies du flux sanguin peuvent avoir des répercussions sur la croissance fœtale et sur le fonctionnement de l'organisme maternel, le placenta "imparfait" relarguant des substances inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices dans le sang maternel.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
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- Antécédents de pré-éclampsie (multipliant le risque par 7)
- Hypertension chronique, pathologie rénale ou diabète
- Antécédents familiaux de pré-éclampsie
- Obésité (IMC supérieur à 30)
- Grossesse multiple
- Changement de partenaire sexuel ou insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire
- Première grossesse (nulliparité)
- Âge maternel supérieur à 40 ans ou inférieur à 18 ans
- Syndrome des ovaires polykystiques
- Maladie auto-immune
Il est à noter qu'entre 70 et 75 % des pré-éclampsies surviennent lors de la première grossesse. La réduction du risque lors des grossesses suivantes avec le même partenaire serait liée à une adaptation du système immunitaire de la mère aux antigènes paternels.
Dépistage et Diagnostic
Le dépistage de la pré-éclampsie se fait dès le premier trimestre de la grossesse, entre 11 et 14 semaines. Ce dépistage est crucial pour identifier les femmes présentant un risque élevé de développer cette complication. Il est important de souligner qu'un résultat indiquant un risque élevé ne signifie pas nécessairement que la pré-éclampsie se développera. Cependant, cette information permet au médecin de préparer une prise en charge optimale de la grossesse.
La pression artérielle et le taux de protéines dans les urines sont testés à chaque rendez-vous de suivi habituel de grossesse. Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse, dosant deux biomarqueurs : SFLT1 et PGF. Un faible rapport SFLT1/PGF peut exclure le risque de pré-éclampsie, tandis qu'un rapport élevé ne confirme pas nécessairement le développement du syndrome.
Selon sa définition clinique d’avant 2015, la pré-éclampsie est associée à :
- une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h
- une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg
- une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
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Complications
Si elle n'est pas suivie, la pré-éclampsie peut déboucher sur une éclampsie, qui se traduit par des crises convulsives en fin de grossesse ou en post-partum. Le syndrome HELLP (pour Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) est une complication rare et grave de la pré-éclampsie. Un hématome peut se former autour du foie en fin de grossesse ou dans les 24 heures suivant l'accouchement.
Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- l’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère
- le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie
- l’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères
- l’insuffisance rénale chez la mère
- un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire)
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge de la pré-éclampsie dépend de la gravité de la maladie et de l'âge gestationnel. Dans les cas légers, un suivi régulier à domicile peut être suffisant, en évitant le travail, le stress et en privilégiant la position assise. Un arrêt de travail est souvent proposé. Cependant, la plupart du temps, une hospitalisation est nécessaire pour évaluer la gravité de la maladie et suivre son évolution sur la mère et l'enfant.
La prise en charge à l’hôpital inclut un suivi extrêmement régulier de la future maman, avec l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère et la mesure du retentissement de la maladie sur le fœtus. Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail. En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
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Un traitement préventif avec de l'aspirine peut être prescrit aux femmes enceintes ayant déjà connu une pré-éclampsie lors d'une précédente grossesse. Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Recherche et Perspectives
Les recherches en cours visent à mieux comprendre les mécanismes de la pré-éclampsie afin de la détecter et de la traiter le plus précocement possible. Des modèles précliniques, comme les souris transgéniques surexprimant le gène STOX1, permettent de progresser dans la connaissance de la maladie et de tester des voies thérapeutiques.
L'identification de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l'aspirine. Une piste intéressante se dessine avec les cellules immunitaires « T régulatrices », dont le taux pourrait servir d'indicateur de risque. Des études génétiques sont également menées pour rechercher les facteurs de risque génétiques de la pré-éclampsie.
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