La pré-éclampsie est une complication de la grossesse qui peut poser des défis significatifs pour la mère et l'enfant à naître. Bien que de nombreuses femmes atteintes de pré-éclampsie accouchent de bébés en bonne santé et se rétablissent rapidement, il est crucial de comprendre cette condition, ses risques potentiels et les options de prise en charge, y compris la possibilité d'un accouchement naturel. La pré-éclampsie se trouve dans de nombreuses affaires de responsabilité médicale du gynécologue-obstétricien car il s’agit d’une pathologie de la grossesse relativement fréquente. En cas d’accouchement compliqué, les parents de la victime demandent souvent à l’avocat en droit de la santé si le gynécologue-obstétricien (ou la sage-femme de la maternité le cas échéant) a commis des manquements ou des négligences à l’origine du handicap de leur enfant. La pré-éclampsie constitue une telle situation.
Qu'est-ce que la Pré-éclampsie ?
La pré-éclampsie est une pathologie spécifique de la grossesse, caractérisée par l'apparition d'une hypertension artérielle et d'une protéinurie (présence de protéines dans les urines) après la 20e semaine d'aménorrhée. Selon une définition plus récente, la pré-éclampsie peut également être diagnostiquée en présence d'une dysfonction d'un organe maternel (foie, rein…) ou d'un œdème pulmonaire, même en l'absence de protéinurie significative. La pré-éclampsie est une maladie multifactorielle, mais le terrain génétique semble jouer un rôle important dans sa survenue avec une héritabilité estimée à 50 %. Les études jusqu’ici conduites semblent indiquer qu’il n’existe pas un « gène de la pré-éclampsie », mais plutôt de nombreuses variations qui affectent différents gènes et augmentent la susceptibilité au syndrome. Elle est causée par une malformation des vaisseaux sanguins du placenta et provoque une souffrance du fœtus et une hypertension artérielle chez la mère.
Pré-éclampsie : Une Maladie du Placenta
La pré-éclampsie est le résultat d’un dysfonctionnement du placenta. Cet organe éphémère permet un dialogue immunologique précoce lors des premières étapes de l’implantation de l’embryon dans l’utérus, puis les échanges entre le fœtus et la mère. Il assure en outre la production d’hormones et d’autres facteurs nécessaires au maintien et au déroulement de la grossesse, et donc à la naissance d’un enfant en bonne santé. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale - en particulier celle du cerveau du futur bébé - nécessite un flux sanguin considérable. La grossesse se poursuit, mais les anomalies du flux sanguins entre la mère et son fœtus ont des répercussions sur la croissance fœtale et sur le fonctionnement de l’organisme maternel. En effet, le placenta « imparfait » relargue de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices. Ces composés agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie : l’hypertension artérielle et la protéinurie.
Hypertension Artérielle et Protéinurie : Deux Signes d'Alerte
Selon sa définition clinique d’avant 2015 que nous utiliserons ici, la pré-éclampsie est associée à :
- Une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h
- Une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg
- Une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
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Facteurs de Risque de la Pré-éclampsie
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Une obésité (IMC supérieure à 30)
- Une grossesse multiple
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans,
- Un syndrome des ovaires polykystiques,
- Une maladie auto-immune
Entre 70 et 75 % des pré-éclampsies survient lors de la première grossesse d’une femme. Néanmoins, il n’est pas exclu de présenter ce syndrome au cours d’une grossesse ultérieure, notamment en cas de changement de partenaire. La réduction du risque de pré-éclampsie lors d’une deuxième grossesse et des grossesses suivantes, lorsqu’elles impliquent le même partenaire, serait liée à une adaptation du système immunitaire de la mère aux antigènes du père, notamment via des cellules nommées « T régulatrices ». Cette plus grande tolérance immunologique permettrait une meilleure implantation du placenta, une structure d’origine fœtale et donc porteuse d’antigènes paternels.
Gravité de la Pré-éclampsie et Complications Potentielles
Or, 10% à 30% des pré-éclampsies sont sévères donc avec des critères de gravité. Quel que soit le niveau de gravité, une hospitalisation est indiquée. Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- L’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère
- Le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie
- L’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères
- L’insuffisance rénale chez la mère
- Un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire)
- Un hématome rétroplacentaire : la survenue d’un hématome rétroplacentaire provoque une interruption des échanges entre la mère et le fœtus entraînant une asphyxie fœtale pouvant conduire à une infirmité motrice cérébrale (paralysie cérébrale) ou décès. La mère peut être aussi en danger en raison d’un choc hémorragique et des troubles de la coagulation du sang. Cliniquement, l’hématome rétroplacentaire survient par des métrorragies peu abondantes, noirâtres et incoagulables avec une douleur abdominale brutale et une contracture utérine. Un état de choc peut se manifester malgré la quantité des saignements extériorisés mais la pression artérielle peut aussi être élevée en raison de la pré-éclampsie.
- Un retard de croissance intra-utérin mis en évidence par une cassure de la croissance fœtale suivie par échographie.
En cas de crise d’éclampsie, il faut éliminer d’autres pathologies maternelles sévères telles que l’embolie amniotique qui est une complication rare mais grave. Elle figure parmi les trois premières causes de mortalité maternelle avec l’hémorragie du post-partum et les complications de la pré-éclampsie sévère. Le fœtus est aussi exposé à l’hypoxie et nécessite une extraction rapide. L’embolie amniotique survient dans la plupart des cas pendant le travail, après la rupture des membranes ou dans le post-partum immédiat. Elle est liée au passage d’éléments du liquide amniotique dans la circulation maternelle conduisant à des défaillances viscérales et éventuellement des troubles de la coagulation du sang. Le diagnostic doit être évoqué devant tout malaise, hypotension, convulsion, détresse respiratoire ou arrêt cardiocirculatoire. Le diagnostic est histologique avec la mise en évidence d’éléments du liquide amniotique dans le sang.
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
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Surveillance et Traitement de la Pré-éclampsie
La pré-éclampsie nécessite une surveillance médicale étroite pour minimiser les risques pour la mère et le bébé. La prise en charge dépend de la gravité de la condition et de l'âge gestationnel.
Surveillance Clinique et Biologique
La surveillance clinique doit être quotidienne avec une surveillance du pouls et de la tension artérielle toutes les huit heures avec éventuellement la mise sous scope pour un meilleur suivi des paramètres vitaux. Outre la recherche d’un œdème des membres inférieurs, il faut faire un bilan des entrées et des sorties dont la diurèse sur 24 heures. La surveillance biologique est à adapter à la sévérité de la pré-éclampsie avec recherche de protéines dans les urines sur 24 heures avec aussi rapport protéinurie/créatininurie.
Surveillance Fœtale
La hauteur utérine doit être suivie outre la présence des mouvements actifs fœtaux. Il faut également suivre le rythme cardiaque fœtal et, en cas de retard de croissance fœtale, la variabilité à court terme. Il faut aussi effectuer des échographies de croissance et du liquide amniotique outre doppler ombilical et doppler cérébral.
Traitement Médical
La pré-éclampsie nécessite une hospitalisation même en l’absence de critère de gravité. En cas de critères de gravité, une hospitalisation ou un transfert en réanimation ou unité de surveillance continue s’impose. Les traitements à utiliser en première intention sont la nicardipine ou le labétalol. La tension artérielle systolique doit être maintenue à un niveau inférieur à 160 mmHg.
En cas de pré-éclampsie qui n’est pas sévère et si l’état maternofœtal le permet, l’attente est indiquée jusqu’à 37 SA. En cas de pré-éclampsie sévère, la conduite à tenir dépend de l’âge gestationnel. Après 34 SA, il est recommandé de provoquer la naissance par déclenchement ou césarienne selon le score de Bishop et l’urgence. Par contre, entre 24 et 34 SA, le plus souvent la poursuite de la grossesse est justifiée sous surveillance médicale pendant 36 à 48 heures afin de permettre la maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie, le but étant d’atteindre le terme de 34 SA. En cas d’urgence majeure, il faut effectuer une extraction fœtale sans délai mais seulement après stabilisation de la patiente. Une telle urgence majeure concerne des anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal, un hématome rétroplacentaire, un syndrome HELLP avec thrombopénie, des troubles de coagulation comme CIVD, une crise d’éclampsie ou une hypertension artérielle sévère ne pouvant pas être contrôlée par un traitement intraveineux.
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Prévention de la Pré-éclampsie
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Pré-éclampsie et Accouchement Naturel : Est-ce Possible ?
La possibilité d'un accouchement naturel en cas de pré-éclampsie dépend de plusieurs facteurs, notamment :
- La gravité de la pré-éclampsie : Dans les cas de pré-éclampsie légère à modérée, et sous surveillance médicale étroite, un accouchement vaginal peut être envisagé. Cependant, en cas de pré-éclampsie sévère, une césarienne peut être nécessaire pour assurer la sécurité de la mère et du bébé.
- L'âge gestationnel : Si la pré-éclampsie survient à terme (après 37 semaines d'aménorrhée), le déclenchement du travail peut être une option pour permettre un accouchement vaginal. Si la pré-éclampsie survient prématurément, la décision dépendra de l'état de la mère et du bébé, et une césarienne peut être envisagée pour éviter les complications liées à la prématurité.
- L'état de santé de la mère et du bébé : La présence de complications maternelles (éclampsie, syndrome HELLP, etc.) ou fœtales (souffrance fœtale, retard de croissance, etc.) peut rendre une césarienne nécessaire.
Il est essentiel de discuter avec son équipe médicale (gynécologue-obstétricien, sage-femme) pour évaluer les risques et les bénéfices d'un accouchement naturel dans votre situation spécifique. La décision doit être prise en collaboration avec les professionnels de santé, en tenant compte de vos préférences et de votre état de santé.
Facteurs Influant sur la Décision du Mode d'Accouchement
Plusieurs facteurs peuvent influencer la décision du mode d'accouchement en cas de pré-éclampsie :
- Le score de Bishop : Ce score évalue la maturité du col de l'utérus et peut aider à prédire la probabilité de succès d'un déclenchement du travail.
- L'estimation pondérale du fœtus : L'estimation du poids du bébé peut influencer la décision du mode d'accouchement, en particulier en cas de retard de croissance intra-utérin.
- La quantité de liquide amniotique : Une quantité insuffisante de liquide amniotique peut être un signe de souffrance fœtale et peut rendre une césarienne nécessaire.
- La mesure des dopplers : Les dopplers permettent d'évaluer le flux sanguin entre la mère et le bébé et peuvent aider à détecter une souffrance fœtale.
Témoignages et Recherche Actuelle
Témoignage d'Adeline
Adeline pensait vivre un accouchement naturel. Elle n’avait pas imaginé devoir subir une césarienne d’urgence, en quelques minutes, entre la vie et la mort. Le témoignage d’Adeline est celui d’un combat, d’une urgence vitale, d’un choc. « On a appris ma grossesse au retour de notre voyage de noces. On était tellement heureux. Un début qui se passe bien malgré des nausées quotidiennes. Lors de l’écho du 2ᵉ trimestre, on apprend que notre bébé a un RCIU. Pour le moment, pas d’inquiétude, il reste dans la courbe, donc on veut me faire une écho tous les mois. Je commence à voir des mouches devant les yeux, à avoir des œdèmes aux mains. Je pensais que c’était juste la grossesse. Je parle des œdèmes à ma sage-femme. Arrive l’écho du 3ᵉ trimestre : le poids du bébé n’est pas bon, on m’envoie voir un gynécologue. Il constate le RCIU, me demande s’il y a eu des prééclampsies dans ma famille. Je réponds que non. Il me prescrit un bilan sanguin et me dit qu’en fonction des résultats et de l’écho de contrôle le mois suivant, on déclenchera peut-être l’accouchement. Mais pour le moment, il ne voit pas de contre-indication à un accouchement physiologique. Quelques jours avant l’écho de contrôle, j’étais positive. Puis arrive le 23 septembre, jour de l’écho de contrôle. L’échographiste était très inquiète : le poids du bébé est en dessous de la courbe, inférieur au 3ᵉ percentile. Elle appelle les urgences de la maternité. La gynécologue de garde veut qu’on me fasse une écho spécialisée. L’échographiste m’envoie quand même aux urgences. On me fait un test urinaire, on pose le monitoring. La sage-femme appelle mon gynécologue, qui fixe un rendez-vous le lendemain soir. Elle me dit que ce n’est pas grave, mais inquiétant. Elle me prépare psychologiquement à un déclenchement : je n’irai pas à terme. Je sors des urgences. Le 24 septembre, je vais à l’écho. Là, elle trouve un poids inférieur à celui de la veille. Elle me dit que j’ai l’utérus très contracté, que je dois retourner aux urgences, et qu’elle contacte mon gynécologue et les sage-femmes de la maternité. On arrive aux urgences, et là tout s’accélère. On me fait plein d’examens. On m’annonce que le rythme cardiaque de mon bébé n’est pas bon, que son pronostic vital est engagé, que je fais de l’hypertension, que mes reins commencent à dysfonctionner, que mes plaquettes baissent. Ils ne veulent pas déclencher l’accouchement, ce sera une césarienne en urgence. D’un coup, je ressens des contractions régulières et intenses. Je ne comprends pas : mon col est fermé, je ne suis pas en travail. Je sens quelque chose couler. Je pense que je perds les eaux - mais non, je saigne. Je suis en état de choc. J’ai vécu l’horreur pendant la césarienne. Ils m’ont mis sous gaz hilarant tellement j’étais mal. Malgré tout, la césarienne se passe bien. Mon fils est né à 36 SA. On est restés 8 jours en néonatalogie. Aujourd’hui, nous allons bien - du moins physiquement. Psychologiquement, je suis traumatisée. J’ai fait de l’EMDR.
Témoignage d'Elodie
Voici aujourd’hui le témoignage d’Elodie suite à une pré-éclampsie post-partum. Pensez à bien surveiller après l’accouchement car cela peut survenir plusieurs semaines après. J’ai accouché le 16 janvier d’une petite fille de 4kg520 par césarienne. À J8 et J9, je fais pipi du sang, ma tension est à 16/9 et j’ai des maux de tête. Ma sage-femme me renvoie à la maternité qui nous transfère sur un autre établissement. Nous voilà donc transférées. Nous prenons la décision avec le papa de stopper l’allaitement et ma fille reprend rapidement du poids. Pour ma part consultation aux urgences où tension à 13/8 et protéinurie à 0.02g, je crois. On me renvoie donc auprès de ma fille. À J13, ma tension est à 18/10, les maux de tête toujours présents. Je passe une Irm afin d’éliminer une thrombophlébite cérébrale. À J16 de mon accouchement, je sors avec un traitement pour la tension et un suivi cardio à réaliser. Nous avons eu très peur.
Recherches en Cours
Les recherches en cours devraient permettre de mieux comprendre comment et pourquoi survient cette maladie, de manière à la détecter et à la traiter le plus précocement possible.
Mieux comprendre la maladie grâce aux modèles précliniques. Mis au point à l’Inserm, un modèle de souris transgéniques qui surexpriment le gène STOX1 dans leur placenta a permis de progresser dans la connaissance de la maladie et de tester des voies thérapeutiques. Pour rappel, le gène STOX1 est impliqué dans des formes familiales de pré-éclampsie. Les souris qui le surexpriment au niveau placentaire développent exactement les mêmes symptômes que les patientes atteintes du syndrome. L’utilisation de ces animaux facilite ainsi l’étude des mécanismes pathologiques et l’exploration de nouvelles pistes thérapeutiques. Ce modèle a par exemple été utilisé pour tester et comprendre l’effet bénéfique de l’aspirine, de la tétrahydrobiptérine, de l’alpha1-microglobuline et, récemment, d’inhibiteurs du récepteur 2 de la prokinéticine. Il permet également d’étudier les conséquences de la maladie à long terme sur l’organisme. Un deuxième modèle vient d’être créé et caractérisé : ces animaux surexpriment une version courte de STOX1, STOX1B (227 acides aminés vs 989 acides aminés). Chez les souris porteuses d’un placenta qui surexprime cette isoforme, on note un phénotype pré-éclamptique moins accentué que dans le cas des souris qui surexpriment l’isoforme STOX1A, en dépit d’altérations plus importantes de la structure de leur placenta. En outre, l’étude de l’expression des gènes placentaires révèle une activation massive de ceux impliqués dans la coagulation et des gènes du complément, normalement régulés négativement quand la pré-éclampsie est traitée par l’aspirine. La dynamique de la coagulation sanguine est donc activée chez ces souris. L’équipe de Daniel Vaiman (Unité Inserm 1016, Institut Cochin) a montré que ce phénomène passe par l’activation du facteur transcriptionnel HNF4a (résultats non publiés).
Aux données obtenues grâce aux modèles précliniques s’ajoutent celles issues des études de cohortes, qui font quant à elles progresser dans la compréhension des facteurs de risque associés à la pré-éclampsie et pourraient conduire à la découverte de marqueurs précoces de son apparition.
Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine : il est en effet inenvisageable d’administrer systématiquement ce médicament à toutes les femmes enceintes. Actuellement, les médecins disposent de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes, mais trop tardivement pour une administration précoce d’aspirine. Une piste intéressante se dessine néanmoins avec les cellules immunitaires « T régulatrices ». Ces cellules sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang maternel en cas de pré-éclampsie : leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque. Par ailleurs, une étude de grande envergure a été menée pour rechercher les facteurs de risque génétiques de la pré-éclampsie en population générale. Les auteurs ont analysé les variants génétiques dans le génome de 4 380 femmes touchées et dans celui de plus de 310 000 femmes témoins, sans grossesse pathologique. Un seul variant génétique a été retrouvé associé au risque de pré-éclampsie, dans le gène FLT1. Ce gène code pour un récepteur au facteur de croissance vasculaire VEGF, impliqué dans la formation des vaisseaux sanguins. La forme variante de FLT1 génère une protéine plus courte et soluble, nommée sFLT1. Cette dernière capture le VEGF et l’empêche de se fixer sur les récepteurs placentaires permettant le développement vasculaire. Il en résulte une mauvaise vascularisation du placenta et son mauvais fonctionnement. Mais dans cette étude génétique exhaustive, aucun autre marqueur génétique qui permettrait un dépistage génétique précoce des femmes à risque n’a pu être identifié. Aussi, une nouvelle analyse a été conduite, focalisée sur les gènes potentiellement impliqués dans une des étapes de la formation du placenta, la fusion trophoblastique. Parmi les 436 gènes étudiés, les chercheurs en ont identifié trois qui peuvent augmenter le risque de pré-éclampsie en modulant le processus de formation de la partie du placenta en direct contact avec le sang maternel (le syncytiotrophoblaste). Ces travaux se poursuivent, afin de caractériser les mécanisme…
Probiotiques et Pré-éclampsie
Plusieurs études ont déjà suggéré que l’alimentation de la mère influence le déroulement de la grossesse, et notamment que la consommation de probiotiques pourrait réduire certaines complications de la grossesse. Près d’une femme sur 4 a indiqué avoir consommé des laitages enrichis en probiotiques au cours de sa grossesse. Parmi ces femmes, un tiers en avait consommé au début de la grossesse, et un tiers vers la fin. La consommation de probiotiques était associée de manière significative avec une baisse de 20 % du risque de pré-éclampsie sévère chez les femmes ayant consommé des probiotiques en fin de grossesse. Les résultats de cette étude suggèrent que les probiotiques, consommés à des moments bien précis de la grossesse, pourraient réduire les risques de pré-éclampsie et de naissance prématurée. D’après les résultats de cette étude norvégienne, les probiotiques seraient également bénéfiques au cours de la grossesse pour en limiter les risques de complications. Or, les compléments enrichis en probiotiques sont déconseillés chez les femmes enceintes. Restent alors la possibilité des yaourts, qui sont de véritables concentrés de probiotiques.
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