La pré-éclampsie est une complication redoutée de la grossesse qui touche environ 3 à 4 % des femmes enceintes. Souvent, elle se manifeste sans prévenir, généralement au cours du deuxième ou du troisième trimestre, et peut avoir des conséquences sérieuses si elle n’est pas détectée et prise en charge rapidement. Cet article vise à faire le point sur cette pathologie spécifique à la grossesse, en abordant ses manifestations, ses facteurs de risque, son diagnostic, ses potentielles complications, ainsi que les options de traitement et de suivi.
Qu'est-ce que la pré-éclampsie ?
La pré-éclampsie, autrefois appelée « toxémie gravidique », est une maladie spécifique à la grossesse. Elle associe une hypertension artérielle (supérieure à 14/9 ou 140/90 mmHg) à une présence anormale de protéines dans les urines, appelée protéinurie. Elle survient le plus souvent après 20 semaines d’aménorrhée, parfois même en post-partum. La pré-éclampsie cesse avec la naissance de l’enfant et l’expulsion du placenta. Elle résulte d’un dysfonctionnement du placenta, un organe transitoire situé dans l’utérus à l’interface entre la mère et le fœtus.
Dans un contexte normal, le placenta assure les échanges entre la mère et le fœtus (oxygène, nutriments, hormones). Mais dans le cas de la pré-éclampsie, ses vaisseaux sanguins se développent de manière anormale. Cette mauvaise vascularisation perturbe la circulation sanguine et peut entraîner une libération de substances toxiques dans le sang maternel.
Une maladie du placenta
La pré-éclampsie est le résultat d’un dysfonctionnement du placenta. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine, des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale nécessite un flux sanguin considérable. La grossesse se poursuit, mais les anomalies du flux sanguins entre la mère et son fœtus ont des répercussions sur la croissance fœtale et sur le fonctionnement de l’organisme maternel. En effet, le placenta « imparfait » relargue de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices. Ces composés agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie : l’hypertension artérielle et la protéinurie.
Hypertension artérielle gravidique
L'hypertension artérielle gravidique (« gravidique » signifie « liée à la grossesse ») se caractérise par une tension artérielle supérieure à 14/9 qui survient après vingt semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension artérielle par le passé. Comme la prééclampsie, elle est causée par un défaut des vaisseaux sanguins du placenta. En revanche, dans le cas de l'hypertension artérielle gravidique, il n'y a pas ou peu de perte de protéines dans les urines. Sa présence ne suffit donc pas pour poser le diagnostic de prééclampsie. L’hypertension artérielle de la femme enceinte est relativement fréquente : elle concerne plus ou moins 10 % des grossesses. Parmi elles, environ 10 % souffrent d’hypertension artérielle chronique pré-existante à la grossesse. Les autres 90 % présentent une hypertension artérielle liée à la grossesse (hypertension artérielle gravidique). La prééclampsie concerne environ 3 à 4 % des grossesses.
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Une maladie aux causes multiples
Il n’existe pas une cause unique, mais plusieurs facteurs qui peuvent contribuer à l’apparition de cette mauvaise vascularisation placentaire :
- Des anomalies dans le dialogue immunitaire entre la mère et le fœtus ;
- Un dysfonctionnement de certains gènes impliqués dans la formation des vaisseaux (le placenta est en partie d’origine fœtale) ;
- Une mauvaise tolérance du corps maternel au placenta, considéré comme "étranger".
La recherche avance : des pistes génétiques, hormonales et immunologiques sont actuellement à l’étude pour mieux comprendre pourquoi certaines femmes développent cette pathologie, et d'autres non.
Facteurs de risque de la pré-éclampsie
La pré-éclampsie peut toucher n’importe quelle femme enceinte, même sans antécédent médical. Cependant, certains facteurs augmentent le risque de développer cette pathologie :
- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Une obésité (IMC supérieure à 30)
- Une grossesse multiple
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans,
- Un syndrome des ovaires polykystiques,
- Une maladie auto-immune
Entre 70 et 75 % des pré-éclampsies surviennent lors de la première grossesse d’une femme. Néanmoins, il n’est pas exclu de présenter ce syndrome au cours d’une grossesse ultérieure, notamment en cas de changement de partenaire. La réduction du risque de pré-éclampsie lors d’une deuxième grossesse et des grossesses suivantes, lorsqu’elles impliquent le même partenaire, serait liée à une adaptation du système immunitaire de la mère aux antigènes du père, notamment via des cellules nommées « T régulatrices ». Cette plus grande tolérance immunologique permettrait une meilleure implantation du placenta, une structure d’origine fœtale et donc porteuse d’antigènes paternels.
Susceptibilité génétique
La pré-éclampsie est une maladie multifactorielle, mais le terrain génétique semble jouer un rôle important dans sa survenue avec une héritabilité estimée à 50 %. Les études jusqu’ici conduites semblent indiquer qu’il n’existe pas un « gène de la pré-éclampsie », mais plutôt de nombreuses variations qui affectent différents gènes et augmentent la susceptibilité au syndrome. Le premier gène qui a été identifié comme impliqué dans les formes familiales de pré-éclampsie, STOX1, code pour un facteur de transcription qui contrôle l’expression de milliers d’autres gènes dans les cellules de l’utérus et du placenta. Des modifications épigénétiques, c’est-à-dire des modifications de l’ADN qui n’affectent pas la séquence des gènes, pourrait également intervenir dans la susceptibilité à la pré-éclampsie.
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Prévention chez les femmes à risque
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée. Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire. Lorsque le rapport SFLT1/PGF est faible (inférieur à 38), le risque de survenue d’une pré-éclampsie peut être exclu avec une grande certitude (très bonne valeur prédictive négative du test). À l’inverse, un rapport SFLT1/PGF élevé (supérieur à 38) ne signifie pas que la patiente développera forcément le syndrome : autrement dit, la valeur prédictive positive du test est médiocre. Si cet examen a donc ses limites, il peut permettre d’écarter un risque de pré-éclampsie chez certaines patientes à risque, par exemple chez certaines femmes obèses.
Symptômes de la pré-éclampsie
La pré-éclampsie peut évoluer de manière silencieuse, surtout dans les premières semaines. C’est pourquoi les consultations de suivi de grossesse, avec prise de tension et analyse d’urines, sont si importantes. Cependant, certains signes peuvent alerter :
- Une hypertension artérielle : la tension est considérée comme trop élevée lorsqu’elle dépasse ou qu’elle est égale 140/90 mmHg. C’est souvent le premier signe détecté lors d’un rendez-vous médical, sans que la patiente ressente forcément de gêne.
- Une présence de protéines dans les urines (protéinurie) : les reins, perturbés par la maladie, laissent passer des protéines qui sont normalement filtrées. Cela ne provoque pas de douleur, mais se détecte par un test urinaire simple qui est pratiqué chaque mois.
- Des œdèmes importants : il est normal d’avoir les jambes un peu gonflées en fin de grossesse, mais si les chevilles, les mains ou le visage se mettent à enfler brutalement, cela peut être un signe de pré-éclampsie. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
- Des maux de tête persistants : des céphalées intenses, inhabituelles et qui ne passent pas avec du paracétamol peuvent être le signe que la pression artérielle est trop élevée.
- Des troubles de la vision : voir flou, percevoir des taches noires, des éclairs lumineux ou avoir une sensibilité accrue à la lumière sont des signes neurologiques à prendre au sérieux.
- Des douleurs sous les côtes, côté droit : parfois ressenties comme une barre sous la poitrine, ces douleurs peuvent traduire une souffrance du foie liée à la pré-éclampsie.
- Des nausées ou vomissements inexpliqués : s’ils apparaissent après le 2ᵉ trimestre, ils peuvent être dus à un dysfonctionnement des organes internes et non aux « nausées de grossesse » habituelles.
- Une baisse de la quantité d’urines : si vous urinez beaucoup moins que d’habitude ou que les urines sont très foncées, cela peut signaler un problème rénal.
Il est important de retenir que tous ces symptômes ne sont pas systématiques. Une femme peut avoir une pré-éclampsie sans gonflements visibles ni maux de tête. Mais en cas de doute, surtout au-delà de la 20ᵉ semaine de grossesse, il est toujours préférable de consulter.
Diagnostic de la pré-éclampsie
Le diagnostic de la pré-éclampsie repose sur deux éléments clés, faciles à surveiller lors du suivi de grossesse :
- La tension artérielle : une pré-éclampsie est suspectée si la tension artérielle est supérieure à 140/90 mmHg, et ce, après la 20ᵉ semaine d’aménorrhée. Il ne suffit pas d’un seul chiffre élevé : deux mesures espacées dans le temps sont généralement nécessaires pour confirmer une hypertension.
- La protéinurie : il s’agit de la présence anormale de protéines dans les urines, qui indique que les reins sont affectés. Elle peut être détectée :
- soit avec une bandelette urinaire en consultation ou en pharmacie ;
- soit avec une analyse d’urines de 24 h en laboratoire pour quantifier plus précisément la protéinurie. Selon sa définition clinique d’avant 2015 que nous utiliserons ici, la pré-éclampsie est associée à une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24hune pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHgune pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHG
Quand ces deux signes sont présents (hypertension + protéinurie), le diagnostic de pré-éclampsie peut être posé.
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Examens complémentaires
D’autres examens peuvent compléter le bilan pour évaluer l’état de santé de la mère et de l’enfant :
- analyses sanguines (fonction hépatique, rénale, plaquettes) ;
- échographie pour surveiller la croissance fœtale ;
- monitoring pour vérifier l’activité cardiaque du bébé.
Complications possibles de la pré-éclampsie
Si elle n’est pas surveillée ou traitée, la pré-éclampsie peut entraîner des complications graves :
Pour la mère :
- L’éclampsie : c’est la forme la plus sévère, avec des crises de convulsions. C’est une urgence vitale.
- Le syndrome HELLP : il associe des troubles du foie, une baisse des plaquettes (risque d’hémorragie) et une destruction des globules rouges.
- Une hémorragie cérébrale : liée à une hypertension très élevée et mal contrôlée.
- Un œdème pulmonaire : accumulation de liquide dans les poumons, provoquant un essoufflement brutal.
- Une insuffisance rénale aiguë.
Une progression rapide au troisième trimestre de grossesse Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont : l’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mèrele syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragiel’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mèresl’insuffisance rénale chez la mèreun décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire)
Pour le bébé :
- Un retard de croissance intra-utérin : à cause du placenta qui ne fonctionne pas correctement.
- Une naissance prématurée, parfois très précoce si l’état de la mère ou du bébé se dégrade.
- Une souffrance fœtale aiguë : en cas de décollement du placenta ou de chute brutale de l’oxygène.
- Dans de rares cas, le décès du bébé in utero ou à la naissance.
Traitement de la pré-éclampsie
Il n’existe pas de traitement qui « soigne » définitivement la pré-éclampsie pendant la grossesse. Le seul remède est l’accouchement, car le placenta doit être retiré pour que la maladie disparaisse. Tous les traitements médicaux mis en œuvre lors de prééclampsie servent à maintenir la grossesse jusqu’à un terme compatible avec la survie du fœtus. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…). Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse.
Les symptômes disparaissent généralement en quelques jours après l'accouchement, mais une surveillance post-partum reste essentielle.
Suivi post-partum
Concernant les traitements, il consiste tout d’abord en l’arrêt progressif des anti-hypertenseurs qui seront réintroduits ou maintenus si l’hypertension artérielle persiste. La reprise d’une contraception orale est possible, mais ses modalités seront à préciser en fonction de l’allaitement maternel et des autres facteurs de risque thrombo-embolique (phlébites, embolies pulmonaires…). Sur un plan plus général, la pré-éclampsie expose les jeunes mamans à un risque accru de développer une hypertension sur le long terme, ainsi que les complications pouvant en découler (thromboses, AVC, infarctus, insuffisance rénale…). C’est pourquoi une consultation à 6 semaines du post-partum est planifiée pour effectuer un bilan global. Avant cette consultation, une surveillance environ 1 fois par semaine en fonction du contexte de la tension artérielle est à prévoir. Un bilan rénal complet à 3 mois est également à réaliser, consistant en la réalisation d’une bandelette urinaire et à nouveau la prise de la tension artérielle. La pré-éclampsie une la maladie cardiovasculaire, c’est pourquoi un suivi cardiologique par un spécialiste ou un médecin généraliste doit être effectué, pour prévenir hors grossesse et à long terme la survenue d’autres accidents ultérieurs (infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs…), car la patiente y est dès lors prédisposée. Enfin, il ne faut pas négliger l’impact psychologique que peut avoir la pré-éclampsie.
Conséquences à long terme de la pré-éclampsie
La pré-éclampsie ne disparaît pas toujours complètement après l’accouchement. Certaines femmes développent ensuite une hypertension chronique, des problèmes cardiaques ou des troubles rénaux. Pour l’enfant, surtout en cas de prématurité, il peut exister un risque plus élevé de petit poids de naissance ou de retard de développement. Ces conséquences ne sont pas systématiques, mais elles rappellent l’importance d’un bon suivi médical après la naissance, pour la mère comme pour le bébé.
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
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