La pré-éclampsie est une complication de la grossesse qui associe une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines. Cette pathologie, qui survient généralement après la 20e semaine d'aménorrhée, peut avoir des conséquences graves pour la mère et l'enfant à naître. Il est donc essentiel de bien comprendre les enjeux de la pré-éclampsie et de connaître les recommandations actuelles pour une prise en charge optimale.
Définition et diagnostic de la pré-éclampsie
La pré-éclampsie se définit par l'association d'une hypertension artérielle (tension artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg sur 2 mesures à 4 h d’intervalle) et d'une protéinurie (≥ 0,3 g/24 h ou rapport protéine/créatinine urinaires ≥ 30 mg/mmol) survenant de novo après 20 semaines d'aménorrhée. Toutefois, dans 20 % des cas, la pré-éclampsie peut survenir sans protéinurie. Les dernières recommandations reconnaissent donc le diagnostic de pré-éclampsie en cas d'HTA associée à des signes de défaillance organique maternelle, même en l'absence de protéinurie significative.
La pré-éclampsie est considérée comme précoce lorsqu'elle survient avant 34 semaines d'aménorrhée. Il existe également des formes de pré-éclampsie du post-partum, qui peuvent survenir jusqu'à 6 semaines après l'accouchement.
Pré-éclampsie sévère : critères de gravité
Dans environ 1 cas sur 10, la pré-éclampsie prend une forme sévère, dont l'évolution peut être très rapide après l'apparition des premiers symptômes. La pré-éclampsie est dite sévère en présence d'au moins un des critères maternels suivants :
- HTA sévère (PAS ≥ 160 mm Hg et/ou PAD ≥ 110 mm de Hg)
- Atteinte rénale (oligurie < 500 ml/24 h ou créatinine > 135 µmol/L ou protéinurie > 5 g/j)
- Œdème aigu du poumon
- Barre épigastrique persistante
- HELLP syndrome (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets)
- Éclampsie ou troubles neurologiques persistants
- Thrombopénie (plaquettes < 100 G/L)
- Hématome rétroplacentaire
- Retentissement fœtal (Retard de Croissance In Utero ou RCIU sévère, anomalie du rythme cardiaque fœtal)
Causes et facteurs de risque de la pré-éclampsie
Les causes exactes de la pré-éclampsie ne sont pas totalement élucidées, mais on sait qu'elle résulte d'un défaut de placentation. L'invasion trophoblastique est incomplète et le remodelage des artères spiralées est défectueux, ce qui entraîne un débit sanguin insuffisant pour les besoins du fœtus, une hypoxie placentaire et la libération de débris apoptotiques syncytiaux, à l'origine de la maladie endothéliale maternelle.
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Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Facteurs génétiques (antécédents personnels ou familiaux de pré-éclampsie)
- Facteurs immunologiques (nulliparité, primipaternité, "sperm exposure" courte)
- Facteurs physiologiques (âge maternel > 40 ans, origine Afrique sub-saharienne et Antilles, Indice de Masse Corporelle > 35 kg/m2)
- Pathologies pré-existantes (hypertension pré-existante, syndrome des anti-phospholipides, lupus érythémateux systémique, diabète insulino-dépendant)
- Facteurs liés à la grossesse (grossesse multiple)
Symptômes de la pré-éclampsie
Les symptômes de la pré-éclampsie peuvent varier d'une femme à l'autre, mais les plus fréquents sont :
- Œdèmes (gonflement des jambes, des bras, des mains, du visage)
- Phosphènes (apparition de "mouches" ou de "taches brillantes" devant les yeux)
- Acouphènes (bruits parasites dans les oreilles, comme des sifflements)
- Céphalées (maux de tête intenses, "en casque")
- Douleurs épigastriques en barre (douleurs abdominales en forme de "C" inversé, pouvant indiquer une souffrance hépatique)
Il est important de consulter rapidement un médecin ou une sage-femme en cas d'apparition de ces symptômes pendant la grossesse, car ils peuvent être le signe d'une pré-éclampsie débutante.
Complications de la pré-éclampsie
La pré-éclampsie peut entraîner des complications graves pour la mère et le fœtus.
Complications maternelles
La pré-éclampsie peut provoquer des œdèmes aux jambes, au foie et au cerveau, pouvant conduire à des complications graves, voire mortelles, telles que :
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- Convulsions (éclampsie)
- Insuffisance hépatique (due à la formation d'un hématome sous-capsulaire du foie)
- Hématome rétroplacentaire (interruption des échanges entre la mère et le fœtus, entraînant une asphyxie fœtale)
- Embolie amniotique (passage d'éléments du liquide amniotique dans la circulation maternelle, conduisant à des défaillances viscérales et des troubles de la coagulation)
Complications fœtales
La pré-éclampsie peut être responsable d'un retard de croissance intra-utérin (RCIU) et d'un petit poids de naissance. Elle peut également entraîner une prématurité induite (accouchement prématuré pour sauvetage maternel ou fœtal) et, dans les cas les plus graves, une mort périnatale.
Prise en charge et traitement de la pré-éclampsie
La prise en charge de la pré-éclampsie dépend de la sévérité de la maladie et de l'âge gestationnel.
Surveillance et examens
La surveillance de la pré-éclampsie comprend :
- Une surveillance clinique quotidienne (pouls, tension artérielle toutes les 8 heures, recherche d'œdèmes, bilan des entrées et des sorties, diurèse sur 24 heures)
- Une surveillance biologique (recherche de protéines dans les urines sur 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie)
- Une surveillance fœtale (hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, rythme cardiaque fœtal, échographies de croissance et du liquide amniotique, doppler ombilical et doppler cérébral)
Traitement médical
Le traitement médical de la pré-éclampsie vise à contrôler l'hypertension artérielle et à prévenir les complications. Les traitements de première intention sont la nicardipine ou le labétalol, avec pour objectif de maintenir la tension artérielle systolique inférieure à 160 mmHg.
Accouchement
Le seul traitement curatif de la pré-éclampsie est l'accouchement, qui permet de retirer le placenta, source de la maladie. La décision du moment et du mode d'accouchement dépend de la sévérité de la pré-éclampsie et de l'âge gestationnel.
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- En cas de pré-éclampsie non sévère et si l'état materno-fœtal le permet, l'attente est indiquée jusqu'à 37 SA.
- En cas de pré-éclampsie sévère, la conduite à tenir dépend de l'âge gestationnel :
- Après 34 SA, il est recommandé de provoquer la naissance par déclenchement ou césarienne selon le score de Bishop et l'urgence.
- Entre 24 et 34 SA, la poursuite de la grossesse est généralement justifiée sous surveillance médicale pendant 36 à 48 heures afin de permettre la maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie, le but étant d'atteindre le terme de 34 SA.
- En cas d'urgence majeure (anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal, hématome rétroplacentaire, syndrome HELLP avec thrombopénie, troubles de coagulation, crise d'éclampsie, hypertension artérielle sévère ne pouvant pas être contrôlée par un traitement intraveineux), une extraction fœtale sans délai est nécessaire, mais seulement après stabilisation de la patiente.
Prévention de la pré-éclampsie
Le dépistage de la pré-éclampsie au premier trimestre de la grossesse permet d'identifier les patientes à risque de développer cette complication et de mettre en place des mesures préventives, notamment une prophylaxie par aspirine à faible dose (150 mg/j, à débuter entre 11 et 14 SA et à prendre jusqu'à 36 SA).
Marqueurs biologiques de la pré-éclampsie
La biologie offre aujourd'hui des marqueurs biologiques de pré-éclampsie qui, en complément du dossier clinique, aident le clinicien dans la prévention et la prise en charge de la pathologie.
Dépistage au premier trimestre
Le dépistage de la pré-éclampsie au premier trimestre de la grossesse prend en compte les facteurs de risque maternels, les mesures biophysiques (pression artérielle moyenne et Dopplers des artères utérines) et les dosages biologiques (PAPP-A et PlGF) pour calculer un risque de pré-éclampsie précoce et un risque de pré-éclampsie tardive.
Test prédictif aux 2ème et 3ème trimestres
Ce test concerne les patientes entre 20 et 37 SA et présentant au moins un signe d'appel. Il s'appuie sur la production par le trophoblaste de facteurs angiogéniques, notamment PlGF (Placental Growth Factor) et antiangiogéniques comme sFlt-1 (fms-like tyrosine kinase 1, fraction soluble du récepteur membranaire du VEGF de type 1).
Un ratio sFlt-1/PlGF ≤ 38 (seuil donné pour la technique Roche, le seuil dépend de la technique utilisée) permet d'orienter les patientes vers un suivi ambulatoire avec une valeur prédictive négative (VPN) de 99,3 % à une semaine. Un ratio sFlt-1/PlGF > 38 permet d'anticiper la prise en charge et d'orienter les patientes à haut risque vers une hospitalisation, avec une valeur prédictive positive (VPP) de 36,7 % à 4 semaines de développer une pré-éclampsie.
Concernant l'aide au diagnostic de pré-éclampsie, Stepan (2015) a proposé les seuils de ratio sFlt-1/PlGF > 85 (avant 34 SA) et > 110 (après 34 SA) pour le diagnostic de pré-éclampsie, avec une implication directe sur la prise en charge des patientes.
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