La pré-éclampsie est une complication de la grossesse qui peut avoir de graves conséquences pour la mère et l'enfant si elle n'est pas traitée à temps. Autrefois appelée « toxémie gravidique », elle est considérée comme une pathologie et touche environ 3 à 5 % des grossesses. Bien qu'un suivi régulier et un traitement approprié permettent généralement d'éviter les complications graves, il est essentiel de comprendre cette maladie pour assurer une prise en charge rapide et efficace.
Définition et Caractéristiques de la Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est une maladie de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines (protéinurie). Selon une définition plus récente, elle peut également se manifester par la dysfonction d'un organe maternel (foie, rein…) ou un œdème pulmonaire.
L'hypertension artérielle gravidique se définit par une tension artérielle supérieure à 14/9 qui survient après vingt semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension artérielle auparavant. Elle est causée par un défaut des vaisseaux sanguins du placenta, mais contrairement à la pré-éclampsie, il n'y a pas ou peu de perte de protéines dans les urines.
La pré-éclampsie se déclare le plus souvent pendant le 2e trimestre de grossesse et après la 20e semaine d’aménorrhée. La pré-éclampsie cesse avec la naissance de l’enfant et l’expulsion du placenta. Tous les traitements médicaux mis en œuvre lors de prééclampsie servent à maintenir la grossesse jusqu’à un terme compatible avec la survie du fœtus.
Causes et Facteurs de Risque
L’élément déclencheur de la prééclampsie, ou toxémie gravidique, est un dysfonctionnement du placenta (l’organe qui assure les échanges entre la mère et le fœtus et la sécrétion des hormones de grossesse). En cas de prééclampsie, son développement s’est anormalement effectué et il fonctionne mal, en raison notamment d’une mauvaise vascularisation. Autrement dit, l’ensemble des vaisseaux sanguins permettant d’irriguer le placenta ne jouent pas pleinement leur rôle.
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Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Une obésité (IMC supérieure à 30)
- Une grossesse multiple
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
- Un syndrome des ovaires polykystiques
- Une maladie auto-immune
Entre 70 et 75 % des pré-éclampsies surviennent lors de la première grossesse d’une femme. Néanmoins, il n’est pas exclu de présenter ce syndrome au cours d’une grossesse ultérieure, notamment en cas de changement de partenaire. La réduction du risque de pré-éclampsie lors d’une deuxième grossesse et des grossesses suivantes, lorsqu’elles impliquent le même partenaire, serait liée à une adaptation du système immunitaire de la mère aux antigènes du père, notamment via des cellules nommées « T régulatrices ». Cette plus grande tolérance immunologique permettrait une meilleure implantation du placenta, une structure d’origine fœtale et donc porteuse d’antigènes paternels.
La pré-éclampsie est une maladie multifactorielle, mais le terrain génétique semble jouer un rôle important dans sa survenue avec une héritabilité estimée à 50 %. Les études jusqu’ici conduites semblent indiquer qu’il n’existe pas un « gène de la pré-éclampsie », mais plutôt de nombreuses variations qui affectent différents gènes et augmentent la susceptibilité au syndrome.
Symptômes et Diagnostic
Le premier symptôme de la pré-éclampsie est l’hypertension artérielle, en particulier si elle est supérieure à 140 mmHg et/ou 90 mmHg après la 20e semaine d’aménorrhée. Elle doit être mesurée deux fois.
Selon sa définition clinique d’avant 2015, la pré-éclampsie est associée à :
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- Une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h
- Une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg
- Une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
En tant que femme enceinte, vous êtes normalement suivie chaque mois par votre sage-femme, votre gynécologue ou votre médecin traitant. Ces professionnels de santé mesurent votre tension lors de chaque consultation et vérifient vos résultats d’analyse de sang et d’urine, également effectuées chaque mois. La pression artérielle et le taux de protéines dans les urines sont testés à chaque rendez-vous de suivi habituel de grossesse.
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire. Lorsque le rapport SFLT1/PGF est faible (inférieur à 38), le risque de survenue d’une pré-éclampsie peut être exclu avec une grande certitude (très bonne valeur prédictive négative du test). À l’inverse, un rapport SFLT1/PGF élevé (supérieur à 38) ne signifie pas que la patiente développera forcément le syndrome : autrement dit, la valeur prédictive positive du test est médiocre. Si cet examen a donc ses limites, il peut permettre d’écarter un risque de pré-éclampsie chez certaines patientes à risque, par exemple chez certaines femmes obèses.
Complications Possibles
La prééclampsie peut laisser la place à l’éclampsie : une crise de convulsions qui touche le cerveau maternel. Ce phénomène apparaît en fin de grossesse et/ou après l’accouchement. Heureusement, cette complication est rare car la grande majorité des prééclampsies sont prises en charge à temps.
Dans 1 cas sur 10, une forme sévère survient. Une progression rapide au troisième trimestre de grossesse Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus.
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Les complications possibles sont :
- L’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère.
- Le syndrome HELLP (hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie) qui associe : une destruction des globules rouges dans le foie, l’augmentation des enzymes hépatiques et la baisse des plaquettes sanguines, entraînant une augmentation du risque d’hémorragie. Ce syndrome peut provoquer un hématome autour du foie, faisant alors ressentir des douleurs à l’abdomen, sous les côtes droites.
- L’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères
- L’insuffisance rénale chez la mère
- Un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire). L’hématome rétroplacentaire, un hématome situé au niveau de la zone de fixation du placenta et de la paroi interne de l’utérus. Cette situation peut provoquer le décollement du placenta, supprimant ainsi (plus ou moins, en fonction du degré de décollement) les échanges nécessaires entre la mère et son bébé. L’hématome rétroplacentaire se reconnaît par : des douleurs brutales au ventre, des pertes de sang noirâtres, des contractions utérines et un rythme cardiaque fœtal anormal.
- Un retard de croissance intra-utérin présent dans 7 à 20% des grossesses subissant une HTA, d’après l’Assurance maladie. Ce retard concerne généralement le périmètre de l’abdomen du bébé et peut être révélé par contrôle échographique à effectuer tous les 15 jours.
- La prématurité : elle est généralement la conséquence d’un accouchement provoqué plus tôt que prévu, en cas d’apparition d’une complication.
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
Traitement et Prise en Charge
Lorsque le diagnostic est posé, la future maman est rapidement hospitalisée dans une maternité dotée d’un équipement permettant sa prise en charge, ainsi que celle de son enfant. Et ce, afin d’établir un bilan fœto-maternel : l’évaluation de la sévérité de la prééclampsie et de la vitalité du fœtus. Mais aussi pour la traiter au plus vite.
L’objectif de cette prise en charge est de prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin que le fœtus puisse continuer à se développer in utero, sans conséquences sur sa santé ni celle de sa mère. Plusieurs médicaments doivent être administrés, dont un incontournable : un traitement antihypertenseur par voie intra-veineuse, puis par voie orale si possible.
En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Pour les cas de pré-éclampsie sans symptôme sévère, la femme enceinte peut rester à domicile en évitant le travail, le stress et en privilégiant la position assise. Un arrêt de travail est proposé. Mais la plupart du temps, une hospitalisation de la femme enceinte est nécessaire pour évaluer la gravité de la maladie et suivre les effets de son évolution sur l'organisme de la patiente et de l'enfant qu'elle porte.
Cas particulier : un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit aux patientes avec un antécédent de prééclampsie. Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
La prééclampsie peut toujours survenir après la naissance du bébé : immédiatement ou jusqu’à 6 semaines après. La contraception prescrite est décidée en fonction de l’état de santé de la mère : une contraception non hormonale est proposée en première intention. En effet, la contraception hormonale oestroprogestative est déconseillée jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, en raison des effets secondaires qu’elle peut provoquer dans ce contexte. Voici pourquoi le suivi médical mis en place consiste à surveiller régulièrement la tension artérielle et la présence de protéines dans les urines, mais aussi à adapter le traitement antihypertenseur lorsque nécessaire et surveiller les facteurs de risque cardio-vasculaire.
Recherche et Perspectives d'Avenir
Les recherches en cours devraient permettre de mieux comprendre comment et pourquoi survient cette maladie, de manière à la détecter et à la traiter le plus précocement possible.
Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine : il est en effet inenvisageable d’administrer systématiquement ce médicament à toutes les femmes enceintes. Actuellement, les médecins disposent de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes, mais trop tardivement pour une administration précoce d’aspirine. Une piste intéressante se dessine néanmoins avec les cellules immunitaires « T régulatrices ». Ces cellules sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang maternel en cas de pré-éclampsie : leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque.
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