La période post-partum est une phase de transition majeure dans la vie d'une femme, marquée par des changements physiologiques et émotionnels importants. Si l'arrivée d'un enfant est généralement synonyme de joie, elle peut aussi s'accompagner de troubles de l'humeur, allant du baby blues à la dépression post-partum (DPP). Cet article vise à explorer en profondeur la DPP, ses causes, ses symptômes et les traitements disponibles, afin d'améliorer le dépistage et la prise en charge de cette pathologie qui concerne 15 % des femmes et constitue la deuxième cause de mortalité après un accouchement.
Le Baby Blues : Une Déprime Passagère
Le baby blues, également appelé syndrome du troisième jour, est une réaction émotionnelle fréquente qui touche près d'une femme sur deux dans les jours suivant l'accouchement. Il se manifeste par des sautes d'humeur, une tristesse inexpliquée, une labilité émotionnelle (du rire aux pleurs), de l'anxiété, de l'irritabilité et des croyances inadaptées, comme la crainte de ne pas pouvoir s'occuper de son bébé. Ces symptômes sont généralement attribués aux changements hormonaux brutaux qui surviennent après l'accouchement, en particulier la chute de l'alloprégnanolone, une hormone neurostéroïde.
Le baby blues est transitoire, durant habituellement de 4 à 5 jours et se résolvant vers le septième jour après l'accouchement. Il n'est pas considéré comme un état pathologique et ne nécessite pas de traitement médicamenteux. L'information de la patiente, la relation avec les soignants, le soutien de l'entourage et une attitude chaleureuse et compréhensive suffisent le plus souvent à résoudre l'épisode. Toutefois, si les symptômes du baby blues perdurent au-delà de quinze jours ou sont sévères, il est nécessaire de rechercher une DPP.
La Dépression Post-Partum : Une Pathologie à Part Entière
La dépression du post-partum (DPP) se place en première ligne des pathologies psychiatriques périnatales, avec une prévalence élevée, estimée à environ 15 % des parturientes. Ce trouble est caractérisé par une tristesse intense et inexpliquée, une labilité émotionnelle, des troubles du sommeil pouvant aller jusqu'à l'insomnie, des croyances négatives avec un sentiment injustifié de culpabilité, une perte d'intérêt pour son nourrisson, une dépréciation de ses compétences maternelles, voire des idées suicidaires.
Dépistage et Diagnostic
Le repérage de la DPP est souvent difficile, car la patiente n'expose pas toujours ses symptômes du fait d'une forte culpabilité (« J'ai tout pour être heureuse »), et le tableau dépressif est atypique. Le médecin généraliste joue un rôle essentiel dans le dépistage de la DPP, notamment lors de la consultation post-natale réalisée six à huit semaines après l'accouchement. Il peut utiliser le questionnaire de référence pour le dépistage de la DPP, l'Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), qui comporte dix items spécifiques de la période postnatale et permet de calculer un score de dépression variant entre 0 et 30.
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Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque de décompensation psychiatrique pendant la période périnatale sont connus : primiparité, âges extrêmes de grossesse, antécédents de dépression du post-partum (risque de rechute > 25 %), d'abus et/ou de maltraitance subis par la mère, situations sociales précaires, symptômes anxiodépressifs en pré-partum, accouchement traumatique, découverte d'une malformation fœtale durant la grossesse, baby blues sévère, etc. La présence de ces facteurs de risque doit alerter le praticien et motiver une attention et un accompagnement plus soutenus.
Toutefois, la dépression du post-partum peut également survenir lorsque la grossesse s'est bien déroulée, chez des femmes sans antécédent psychiatrique, et en l'absence de facteurs de stress social ou environnemental.
Conséquences de la DPP
Lorsqu'elle n'est pas diagnostiquée, la dépression du post-partum peut entraîner des conséquences dramatiques : en raison du taux élevé de suicides, c'est la deuxième cause de mortalité du post-partum, après les maladies cardiovasculaires. Les formes les plus graves de DPP peuvent évoluer vers des épisodes de mélancolie gravissimes au cours desquels les patientes perdent le contact avec la réalité. Des passages à l'acte violents contre le nourrisson sont alors possibles, sous la forme d'homicides « altruistes » visant à éviter à l'enfant de grandir dans un monde considéré comme insupportable par la patiente.
Seul un tiers des femmes souffrant de dépression du post-partum bénéficient d'une prise en charge adaptée. Il est donc crucial d'améliorer le dépistage et l'accès aux soins pour ces patientes.
Prise en Charge de la DPP
La prise en charge de la DPP repose sur une approche multidisciplinaire, impliquant différents professionnels de santé : médecins généralistes, psychiatres, psychologues, sages-femmes, puéricultrices, etc.
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Orientation Spécialisée
Lorsque le médecin généraliste dépiste des symptômes de DPP, il oriente les patientes vers des structures de soins adaptées : centres médico-psychologiques (CMP), services de psychiatrie adulte, secteurs de pédopsychiatrie, services de psychopathologie périnatale (unités petite enfance 0-3 ans, hôpitaux de jour), services d'urgence psychiatrique, etc. Plusieurs hôpitaux universitaires disposent, en outre, d'unités de psychiatrie périnatale regroupant psychiatres et psychologues périnatalistes.
Traitements
C'est le psychiatre qui, selon son évaluation clinique, propose l'introduction d'un traitement antidépresseur et la mise en place d'une thérapie conjointe mère-bébé en huit à dix séances. Lorsque les symptômes sont sévères ou le risque suicidaire important, une hospitalisation de la mère peut s'avérer nécessaire, en urgence, dans un service de psychiatrie adulte spécialisé. Dans les cas préoccupants mais de moindre gravité, le psychiatre peut orienter la dyade vers un hôpital de jour spécialisé en périnatalité ou une unité parent-bébé (parfois appelée UMB, unité mère-bébé).
Psychothérapie
Lorsque le diagnostic de DPP est posé, une psychothérapie peut être nécessaire. En cas de dépression, un psychologue peut aider à mettre des mots sur ce qui est vécu, comprendre ce qui entretient la souffrance, et retrouver progressivement de l’élan au quotidien.
Plusieurs approches psychothérapeutiques sont utilisées dans la DPP, notamment les thérapies cognitives et comportementales (TCC) et les thérapies interpersonnelles. Ces thérapies visent à modifier les pensées et les comportements négatifs associés à la dépression, à améliorer les relations interpersonnelles et à renforcer les compétences parentales. De nouvelles techniques psychothérapeutiques s’inspirent d’outils de thérapies cognitives de deuxième et troisième vague (thérapie d’acceptation et d’engagement [ACT], thérapie fondée sur la pleine conscience [MBCT], thérapies métacognitives [MCT]). Ces thérapies peuvent être utilisées pendant la grossesse (psychothérapie prénatale) et après l’accouchement (psychothérapie du post-partum) par des psychologues ou des psychiatres. Elles ciblent les croyances maternelles dysfonctionnelles associées à la grossesse, l’accouchement et le post-partum (« je ne serai jamais une bonne mère », « je suis incapable d’élever cet enfant », « mon avenir est sans issue »), et leurs conséquences émotionnelles et comportementales. Ces croyances dysfonctionnelles peuvent altérer l’expérience de la grossesse et fragiliser la santé mentale maternelle.
Plusieurs programmes de thérapie cognitive périnatale existent et sont validés à l’international (programmes MomMoodBooster ou Be a Mom). Au Portugal, le programme Be a Mom propose ainsi un suivi numérique et des exercices favorisant le développement des compétences maternelles et la régulation émotionnelle (application pour smartphone) aux femmes avec des facteurs de risque.
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Traitement Antidépresseur
Un traitement antidépresseur peut être nécessaire, sur indication du psychiatre périnataliste. Lorsque la mère allaite, l'utilisation des traitements antidépresseurs conventionnels est limité à certaines molécules. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (en particulier sertraline et paroxétine) sont à privilégier en première intention, à posologie usuelle efficace. Des molécules tricycliques (clomiramine, amitriptyline) ou noradrénergiques (venlafaxine, duloxétine) peuvent également être théoriquement utilisées, après avis du psychiatre périnataliste. ) recense toutes les informations nécessaires concernant les contre-indications chez la femme allaitante.
Ces traitements n'améliorent toutefois les symptômes qu'après un délai de trois à six semaines. Il s'agit donc d'être vigilant au risque de passage à l'acte suicidaire de la mère et d'aggravation des troubles du neurodéveloppement du nouveau-né durant cette période.
Brexanolone
En s’appuyant sur ces découvertes, la brexanolone, traitement dérivé de l’alloprégnanolone, a été développée aux États-Unis. Elle est administrée sous la forme d’une perfusion continue pendant trois jours. Contrairement aux antidépresseurs classiques au long délai d’action, ce neurostéroïde de synthèse exerce un effet antidépresseur rapide, débutant en quelques heures à quelques jours. Le premier essai ouvert, réalisé en 2017 chez quatre patientes, montrait une amélioration de 81 % des symptômes dépressifs trois à quatre jours après le début de la perfusion. Les études de phase II et III ont montré qu’une perfusion continue pendant 60 heures à des posologies allant de 60 à 90 µg/kg/h était associée à une réduction rapide des symptômes dépressifs avec un effet prolongé jusqu’à un mois pour la posologie de 90 µg/kg/h. Ces résultats prometteurs ont été renforcés par une méta-analyse d’essais cliniques contrôlés randomisés contre placebo, soulignant l’efficacité et la sécurité de cette molécule dans la dépression du post-partum.
Aux États-Unis, le traitement par brexanolone dans l’indication de la dépression du post-partum a reçu le label de « traitement révolutionnaire » (« Breakthrough Therapy ») et l’approbation par la Food and Drug Administration (FDA, agence américaine régulant la commercialisation des médicaments) en mars 2019. Malgré son intérêt démontré, ce traitement innovant n’est pas encore autorisé en France et ne peut pas être proposé aux patientes. Toutefois, d’autres nouvelles thérapeutiques pourraient être utilisées en France, dans cette indication, au cours des années à venir. Ainsi, la kétamine a des mécanismes d’action proches de ceux de la brexanolone (ciblant les récepteurs GABAergiques) et réduit rapidement les symptômes dépressifs après son administration. Le traitement par kétamine sous forme intraveineuse (chlorhydrate de kétamine) ou intranasale (eskétamine) a été validé dans la dépression de l’adulte, mais n’a pas encore fait l’objet d’essais randomisés contrôlés contre placebo dans la dépression du post-partum.
Physiopathologie de la DPP : Rôle des Neurostéroïdes
La dépression du post-partum survient dans un contexte de variations hormonales physiologiques périnatales, et en particulier de l'alloprégnanolone, neurostéroïde agissant sur les récepteurs GABA (acide gamma-aminobutyrique) dans le cerveau. Elle est produite à partir de la progestérone, l'une des hormones les plus importantes pour la gestation. Pendant la grossesse, la progestérone augmente progressivement jusqu'à atteindre un pic au cours du troisième trimestre, puis chute rapidement après la délivrance. L'alloprégnanolone suit cette même cinétique d'augmentation progressive puis de diminution brutale. Plusieurs études ont montré que la chute de l'alloprégnanolone est directement associée aux symptômes de dépression du post-partum, que le stress et l'isolement social réduisent le taux de cette molécule dans le cerveau, et que les adultes souffrant de dépression en ont généralement un taux réduit.
Agir Contre les Croyances Dysfonctionnelles
Outre les traitements pharmacologiques, de nouvelles techniques psychothérapeutiques peuvent être proposées dans la dépression du post-partum. Ces innovations s’inspirent principalement d’outils de thérapies cognitives de deuxième vague (thérapie cognitive et comportementale, TCC) et troisième vague (thérapie d’acceptation et d’engagement [ACT], thérapie fondée sur la pleine conscience [MBCT], thérapies métacognitives [MCT]). Ces thérapies peuvent être utilisées pendant la grossesse (psychothérapie prénatale) et après l’accouchement (psychothérapie du post-partum) par des psychologues ou des psychiatres. Elles ciblent les croyances maternelles dysfonctionnelles associées à la grossesse, l’accouchement et le post-partum (« je ne serai jamais une bonne mère », « je suis incapable d’élever cet enfant », « mon avenir est sans issue »), et leurs conséquences émotionnelles et comportementales. Ces croyances dysfonctionnelles peuvent altérer l’expérience de la grossesse et fragiliser la santé mentale maternelle, mais elles ne sont pas toujours exprimées par les patientes au cours de leur suivi périnatal auprès des sages-femmes, souvent par pudeur, honte ou peur de ne pas être comprises.
Ces croyances dysfonctionnelles peuvent être prises en charge, en particulier chez les femmes ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum ou des symptômes anxiodépressifs. Plusieurs programmes de thérapie cognitive périnatale existent et sont validés à l’international (programmes MomMoodBooster ou Be a Mom). Au Portugal, le programme Be a Mom propose ainsi un suivi numérique et des exercices favorisant le développement des compétences maternelles et la régulation émotionnelle (application pour smartphone) aux femmes avec des facteurs de risque.
Dans ce contexte, l’unité de psychiatrie périnatale Sorbonne Université a développé un groupe de psychothérapie métacognitive prénatale inspiré des travaux de la psychologue Lena Jelinek dans la dépression. Cette thérapie permet de détecter les croyances maternelles pouvant être anxiogènes, puis d’apprendre à les moduler à l’aide d’exercices réalisés en plusieurs séances par groupe de 6 à 8 femmes. Ce type de programme - mêlant amélioration de la connaissance de soi, échanges sur les croyances liées à la maternité et exercices ciblés - pourrait se développer à l’avenir.
Digitalisation des Soins
L’un des principaux facteurs de risque de la dépression du post-partum reste l’isolement des patientes après la sortie de maternité, contrastant avec l’hypermédicalisation du suivi pendant la grossesse, et pouvant être majoré par les périodes de confinement telles que celles récemment vécues en contexte de crise sanitaire liée au Covid-19. L’utilisation de nouvelles technologies comme les plateformes numériques (applications en ligne) constitue un moyen efficace de conserver un lien thérapeutique avec les patientes. Ces outils permettent notamment d’évaluer et de repérer les patientes ayant des facteurs de risque de symptômes psychiatriques, puis de les orienter vers des équipes spécialisées en santé mentale périnatale pour un suivi personnalisé. Un projet développé par notre équipe de psychiatrie périnatale Sorbonne Université propose la mise en place d’une application sur smartphone pour renforcer le dépistage et la prise en charge des femmes venant d’accoucher. Sur cette plateforme, les patientes peuvent bénéficier de conseils pratiques sur les soins du bébé (alimentation, sommeil, calendrier vaccinal, dates de suivi post-partum, etc.) mais aussi d’un certain nombre de recommandations (pratique de l’exercice physique pendant la grossesse en l’absence de contre-indications obstétricales, etc.).
Dépression Post-Partum et Bipolarité
La dépression post-partum ou dépression post-natale touche environ 10 à 20% des femmes et apparaît dans un délai de deux mois suivant l’accouchement. Alors que le baby blues s’atténue au bout de quelques jours, la dépression post-partum, au contraire, s’inscrit dans le temps et peut durer jusqu’à 2 ans. En plus de ces symptômes, s’ajoute chez la mère, des troubles de l’attachement avec son bébé. Son anxiété, ses phobies (peur de faire du mal à son enfant) et son sentiment d’incapacité vont faire en sorte qu’elle va mettre peu à peu de la distance avec son enfant et perdre son attachement. Autre particularité de la dépression post-partum : l’apparition d’obsessions, d’idées folles et morbides comme vouloir faire du mal à son enfant. D’un autre côté, les psychiatres ou psychologues distinguent également la psychose post-partum (ou psychose puerpérale) qui est une affection moins commune et plus grave touchant 0,1% des femmes. A savoir ! Une psychose est une affection psychique grave dont le malade n’a pas conscience. Elle est caractérisée par une personnalité désintégrée et des troubles de la perception, du jugement et du raisonnement. En plus de tous les symptômes rencontrés dans la dépression post-partum, la patiente perd progressivement le contact avec la réalité en ne reconnaissant plus ses proches par exemple.
Le Rôle de l'Entourage
Toutes les nouvelles mamans ont besoin de l'aide et du soutien de leur famille et de leurs amis, et celles qui souffrent de dépression du post-partum encore plus. Il ne faut pas avoir peur de demander de l'aide pour faire garder votre bébé ou pour les tâches ménagères, et n'ayez pas honte de vouloir vous accorder du temps pour vous.
Les hommes aussi sont touchés par la déprime passagère postnatale. Le babyblues est souvent associé aux mamans en raison des fluctuations hormonales. Les pères ressentent aussi des émotions intenses suite à l’arrivée du bébé : anxiété, sautes d’humeur ou tristesse. Ils doivent faire face aux nombreux changements notamment dans la relation de couple et les conflits conjugaux qui en découlent.
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