La grossesse extra-utérine (GEU) représente une complication potentiellement grave de la grossesse, touchant environ 2% des grossesses, soit environ 15 000 femmes par an en France. Elle se définit par le développement de l'œuf fécondé en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans une des trompes de Fallope. Bien que la mortalité liée à la GEU soit devenue rare dans les pays développés grâce à l'amélioration des méthodes diagnostiques et thérapeutiques, la préservation de la fertilité future des femmes concernées reste une préoccupation majeure. Cet article explore les aspects essentiels de la GEU, en mettant l'accent sur les options de traitement, leurs impacts sur la fertilité post-opératoire, et les considérations importantes pour la prise en charge de cette urgence médicale.
Qu'est-ce qu'une Grossesse Extra-Utérine?
Dans une grossesse normale, l'ovule fécondé s'implante dans l'utérus. Dans le cas d'une GEU, l'œuf s'implante en dehors de l'utérus, le plus souvent dans une des trompes de Fallope (95% des cas). Plus rarement, l'implantation peut se faire sur un ovaire ou, exceptionnellement, sur le péritoine, dans la partie interstitielle de la trompe (grossesse interstitielle), dans l’ovaire (grossesse ovarienne), dans l’abdomen (grossesse abdominale), dans le col de l’utérus (grossesse cervicale) ou sur une cicatrice de césarienne. La fréquence de la GEU a doublé au cours des dernières années.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de GEU, notamment :
- Les infections sexuellement transmissibles (IST), en particulier les infections à Chlamydia trachomatis.
- Les antécédents d'infection des trompes (salpingite).
- Les antécédents de chirurgie tubaire ou abdomino-pelvienne à risque d’adhérences.
- Les curetages (interruptions volontaires de grossesse ou IVG).
- Les GEU antérieures.
- Les traitements d'aide médicale à la procréation (PMA), en particulier l'induction de l'ovulation par des gonadotrophines humaines ou du clomifène.
- Le tabagisme féminin.
- L’âge maternel élevé, notamment après 35 ans.
- Certains types de contraception : microprogestatif, dispositif intra- utérin (risque relatif = 3)
- L'exposition in utero au diéthylstilbestrol (DES).
Diagnostic de la Grossesse Extra-Utérine
Le diagnostic de GEU repose sur une combinaison d'éléments cliniques et paracliniques. Un retard de règles associé à des pertes de sang brunâtre (couleur sépia) et à des douleurs dans le bas-ventre doit faire suspecter une GEU chez une femme en âge de procréer avec un test de grossesse positif.
Symptômes
Les symptômes de la GEU peuvent varier considérablement d'une femme à l'autre. Les symptômes les plus courants incluent :
Lire aussi: Quand reprendre le sport après bébé ?
- Retard de règles.
- Pertes de sang vaginales anormales (métrorragies), souvent de couleur brunâtre.
- Douleurs pelviennes, qui peuvent être unilatérales ou bilatérales, et d'intensité variable.
- Douleurs scapulaires (en cas d'hémopéritoine).
- Malaise, lipothymie ou syncope (en cas de rupture tubaire et d'hémorragie interne).
Examens Complémentaires
Si une GEU est suspectée, les examens complémentaires suivants sont essentiels :
- Dosage des bêta-HCG plasmatiques: La β-HCG est sécrétée par le cytotrophoblaste. Elle est présente dans la circulation sanguine une semaine après la fécondation, donc avant le retard de règle éventuel. Sa positivité permet d'affirmer l'existence d'une grossesse. Lors d'une grossesse normalement évolutive, le taux de β-hCG double toutes les 48 heures. Il est important de tenir compte de l'âge gestationnel pour interpréter les résultats de l'échographie ainsi que du taux de β-hCG. La constatation d'une vacuité utérine pour un taux de β-hCG > à 1500 UI/l doit fortement faire évoquer l'existence d'une grossesse extra-utérine.
- Échographie pelvienne: L'échographie, idéalement par voie endovaginale, permet de visualiser l'utérus et les annexes (trompes et ovaires). Dans le cas d'une GEU, l'échographie peut révéler :
- Une vacuité utérine (absence de sac gestationnel dans l'utérus).
- Une masse latéro-utérine (masse anormale à côté de l'utérus), correspondant à la GEU.
- Un épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas (signe d'hémopéritoine).
- Parfois, la visualisation directe du sac ovulaire à la GEU.
En cas de doute diagnostique, une cœlioscopie exploratrice peut être nécessaire.
Traitement de la Grossesse Extra-Utérine
Le traitement de la GEU vise à interrompre la grossesse et à éliminer l'œuf implanté en dehors de l'utérus, tout en préservant au maximum la fertilité future de la femme. Les options de traitement comprennent :
- L'abstention thérapeutique.
- Le traitement médical par méthotrexate.
- Le traitement chirurgical (cœlioscopie ou laparotomie).
Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment :
- La stabilité hémodynamique de la patiente.
- Le taux de bêta-HCG.
- La taille et la localisation de la GEU.
- L'état de la trompe.
- Le désir de grossesse future de la patiente.
Abstention Thérapeutique
Environ 20 % des GEU régressent spontanément. Cette conduite est préconisée lorsque le taux des bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI /ml chez des patientes présentant une stabilité hémodynamique et de l’hématocrite, et dont l’échographie montre une absence d’hémopéritoine et de sac ovulaire. Un traitement médical : parmi les agents cytotoxiques, la molécule la plus fréquemment utilisée est le Méthotrexate®, essentiellement en injection intramusculaire.
Lire aussi: Causes des douleurs après la naissance
Traitement Médical par Méthotrexate
Le méthotrexate est un médicament antinéoplasique cytostatique qui inhibe la croissance des cellules trophoblastiques. Il est administré par injection intramusculaire. Le taux de succès est compris entre 90 et 94 %. La surveillance nécessite des dosages des bêta-HCG plasmatiques au deuxième, cinquième et dixième jour, puis tous les 7 à 10 jours jusqu’au retour à la normale du taux des bêta-HCG.
Le traitement médical est indiqué dans les cas suivants :
- GEU peu active et peu symptomatique.
- Stabilité hémodynamique de la patiente.
- Taux de bêta-HCG relativement bas.
- Absence de contre-indications au méthotrexate (par exemple, insuffisance rénale ou hépatique).
Après le traitement par méthotrexate, une surveillance étroite est nécessaire pour s'assurer de la diminution progressive du taux de bêta-HCG jusqu'à sa négativation.
Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical est réalisé par cœlioscopie ou, plus rarement, par laparotomie. La cœlioscopie est privilégiée en raison de ses avantages en termes de récupération post-opératoire et de risque adhérentiel.
Deux types d'interventions chirurgicales peuvent être pratiquées :
Lire aussi: Tout savoir sur la ceinture post-accouchement
- Salpingotomie: Il s'agit d'une intervention conservatrice qui consiste à inciser la trompe pour retirer l'œuf, tout en préservant la trompe. Après chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de β-hCG en postopératoire à 48 heures pour éliminer toute persistance de trophoblaste actif.
- Salpingectomie: Il s'agit d'une intervention radicale qui consiste à retirer la trompe. La salpingectomie correspond au retrait chirurgical d’une trompe de Fallope (salpingectomie unilatérale) ou des deux (salpingectomie bilatérale). Cette intervention peut être envisagée de manière préventive, dans le cadre d’un risque accru de cancer de l’ovaire ou des trompes, mais aussi de manière curative en cas de pathologie avérée : grossesse extra-utérine, salpingite sévère, hydrosalpinx ou pyosalpinx.
Le choix entre salpingotomie et salpingectomie dépend de l'état de la trompe. La salpingotomie est privilégiée lorsque la trompe est peu endommagée et que la patiente souhaite préserver sa fertilité. La salpingectomie est nécessaire en cas de rupture tubaire ou de lésions importantes de la trompe.
Impact des Traitements sur la Fertilité
La préservation de la fertilité est une préoccupation majeure dans la prise en charge de la GEU. Les études ont montré que les différents traitements de la GEU ont un impact variable sur la fertilité future des femmes.
Une étude de l'Inserm a comparé l'impact des différents traitements sur la fertilité naturelle dans les deux ans suivant une GEU. Les résultats de cette étude ont montré que :
- Dans le cas des GEU peu actives, le traitement médical par méthotrexate et la chirurgie conservatrice (salpingotomie) ont des taux de grossesse intra-utérine similaires après deux ans (environ 70 %).
- Dans le cas des GEU actives nécessitant une intervention chirurgicale, la chirurgie conservatrice et la chirurgie radicale (salpingectomie) ont également des taux de grossesse intra-utérine similaires après deux ans (environ 70 %).
Ces résultats suggèrent que, dans la mesure du possible, le traitement conservateur (méthotrexate ou salpingotomie) devrait être privilégié pour préserver la fertilité, surtout chez les patientes de plus de 35 ans et/ou ayant un antécédent d’infertilité ou de maladie tubaire. Il faut toutefois rappeler que deux essais randomisés n’ont pas montré de différence de fertilité après salpingectomie ou salpingotomie. Le risque de récidive est d’environ 20 % et ne varie pas selon le type de traitement.
Cependant, il est important de noter que la fertilité après une GEU dépend également d'autres facteurs, tels que l'état de la trompe controlatérale, l'âge de la patiente et la présence d'autres facteurs d'infertilité.
L’évaluation de l’état des trompes et, par conséquent le risque de récidive, peut être réalisée par une hystérosalpingograhie, environ trois mois après le traitement.
Prise en Charge Post-Opératoire et Suivi
Après le traitement d'une GEU, un suivi médical régulier est essentiel pour s'assurer de la résolution complète de la grossesse et pour surveiller la fertilité future de la patiente.
Surveillance Post-Thérapeutique
Après un traitement médical par méthotrexate ou une salpingotomie, une surveillance hebdomadaire du taux de bêta-HCG est nécessaire jusqu'à sa négativation. Une contraception efficace est recommandée pendant toute la durée de la surveillance.
Conseils aux Patientes
Il est essentiel de prévenir les patientes ayant eu une GEU du risque de récidive (environ 10 %) et de la nécessité de consulter dès le début d'une nouvelle grossesse pour vérifier la position du sac ovulaire (dès 6 SA).
tags: #grossesse #extra #utérine #post #opératoire