Introduction
Mycoplasma pneumoniae (MP) est un agent pathogène respiratoire fréquent, particulièrement chez les enfants. Bien que les infections soient souvent bénignes, elles peuvent évoluer vers une pneumonie, nécessitant une prise en charge adaptée. Cet article détaille les aspects diagnostiques et thérapeutiques de la pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae en pédiatrie, en tenant compte des recommandations actuelles et des données scientifiques disponibles.
Épidémiologie et Transmission
Les infections à Mycoplasma pneumoniae surviennent dans le monde entier, en toute saison et dans tous les environnements géographiques, sur un mode endémo-épidémique. Les épidémies sont habituellement cycliques. En 2023, une augmentation inhabituelle de leur incidence a été observée. La transmission est interhumaine, via les gouttelettes respiratoires, lors d'un contact étroit avec les personnes infectées, le plus souvent symptomatiques. C'est ce qui explique que lorsque les mesures « COVID » étaient appliquées, il y a eu un effondrement des pathologies à MP. Le portage asymptomatique après l'infection, voire avant, peut durer des semaines, voire des mois. C'est ce qui explique qu'une PCR positive est fréquente chez l'enfant sans symptôme (jusqu'à 20% dans certaines études). L'immunité après l'infection n'est pas de longue durée.
Mycoplasma pneumoniae est la 2e bactérie la plus fréquemment impliquée dans les pneumonies aiguës communautaires après le pneumocoque. L'incidence des infections à Mp est la plus élevée chez les enfants âgés de 5 à 15 ans, tandis que le pourcentage est le plus élevé à la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte, lorsque les infections respiratoires dues à d'autres causes sont moins fréquentes. Les infections à Mp sont rares chez les moins de 4 ans et de plus de 60 ans.
Physiopathologie et Manifestations Cliniques
Les Mycoplasma pneumoniae (Mp) sont de toutes petites bactéries pléomorphes strictement humaines, dépourvues de paroi cellulaire, ce qui explique que d'une part elles ne sont pas visibles à la coloration de Gram et que les 𝛃-lactamines sont inactives. Ce sont des bactéries liées aux cellules. La durée d'incubation est en général de 1 à 4 semaines.
Mycoplasma pneumoniae est responsable d’infections des voies respiratoires supérieures et inférieures : rhino-pharyngite, trachéo-bronchite et bronchite aiguë, pneumonie. Les symptômes sont variables et comprennent la toux, la malaise, la fièvre et occasionnellement des maux de tête. La bronchite aiguë et les infections des voies respiratoires supérieures à Mp sont généralement bénignes et guérissent spontanément. Environ 25% des enfants d'âge scolaire (> 5 ans) infectés développeront une pneumonie avec toux et râles à l'examen physique dans les jours suivant le début des symptômes constitutionnels. La toux, initialement non productive, peut devenir productive, persister pendant 3 à 4 semaines et être accompagnée de sifflements. L'infection a été associée à des exacerbations de l'asthme. Une pneumonie sévère avec épanchement pleural peut survenir, en particulier chez les patients atteints de drépanocytose, de trisomie 21, d'immunodéficiences et de maladies cardiorespiratoires chroniques.
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Il induit surtout des lésions inflammatoires et auto-immunes. Si la production de cytokines et l'activation des lymphocytes peux minimiser la maladie et éliminer les mycoplasmes, elle peut aussi exacerber la maladie par une hypersensibilité immunologique, une aggravation des lésions de l'épithélium respiratoire.
Signes cliniques non spécifiques et respiratoires
La majorité des cas d’infections respiratoires à Mycoplasma pneumoniae guérissent spontanément et ne justifient pas de prescription d’antibiotiques. En cas de pneumonie, l’évolution est favorable sous traitement antibiotique dans la majorité des cas. Des complications et des manifestations rares (notamment cutanées ou neurologiques) peuvent survenir et nécessiter une hospitalisation. La toux peut perdurer 3 à 4 semaines.
- Signes non spécifiques: fièvre peu élevée, céphalées, arthro-myalgies, malaise. Ils peuvent être discrets à l’examen et se développent dans les jours suivant le début des symptômes avec un éventuel intervalle libre.
- Signes respiratoires: toux, l’auscultation pulmonaire n’est pas spécifique : crépitants uni ou bilatéraux, ronchis, sibilants, voire un syndrome de condensation.
Manifestations extra-respiratoires
Dans un quart des cas, des manifestations extra-respiratoires peuvent survenir. Les principales sont :
- Dermatologiques: érythème noueux, éruptions cutanéo-muqueuses (par exemple le syndrome de Stevens-Johnson ou le syndrome d'éruption cutanée et de mucosite induit par Mycoplasma pneumoniae). Chez 10% des enfants.
- Neurologiques: méningite aseptique, encéphalite et encéphalomyélite disséminée aiguë, ataxie cérébelleuse, myélite, neuropathie périphérique. Chez 6% des patients hospitalisés.
- Hématologiques: anémie hémolytique, purpura thrombopénique.
- Cardiologiques: péricardites, myocardites.
- Rhumatologiques: arthralgies, arthrites (rares).
Complications respiratoires
Des complications respiratoires peuvent survenir : exacerbation de maladie respiratoire chronique, crise d’asthme inaugurale, pneumonie sévère hypoxémiante, épanchement pleural.
Diagnostic
Le diagnostic de pneumonie à Mycoplasma pneumoniae est à suspecter : d’emblée en cas de tableau clinique évocateur : signes cliniques non spécifiques et respiratoires, avec des signes extra-respiratoires dans un quart des cas, d’installation souvent progressive, avec un état général conservé, à 48-72h : en cas de pneumonie aiguë communautaire ne s’améliorant pas sous traitement de première intention d’une pneumonie franche lobaire aiguë. La présence de cas groupés est évocatrice du diagnostic.
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Penser à une pneumonie à Mycoplasma pneumoniae devant : un tableau clinique de pneumonie aiguë communautaire d’installation progressive, parfois accompagné de signes extra-respiratoires, une pneumonie aiguë communautaire ne s’améliorant pas sous amoxicilline ou amoxicilline-acide clavulanique à 48h-72h.
Examens complémentaires
- Radiographie thoracique de face en inspiration: elle est indiquée devant une suspicion de pneumonie à Mycoplasma Pneumoniae pour confirmer le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire, dépister une complication (épanchement pleural, abcès pulmonaire), rechercher un diagnostic différentiel. Elle ne doit pas retarder le début de l’antibiothérapie. Un retard radiologique d’environ 72 heures est possible par rapport au début des symptômes. Les anomalies radiographiques sont variables et non spécifiques : opacités infiltratives mal ou non systématisées, unies ou bilatérales, plus rarement : opacité systématisée, segmentaire ou lobaire de densité homogène, bien limitée.
- PCR sur prélèvement respiratoire, pharyngé ou nasopharyngé: elle permet le diagnostic précoce des pneumonies à Mycoplasma pneumoniae. Non remboursée en ville en 2023. D'une part la PCR, sensible et spécifique, souvent intégré dans les kits de PCR multiplex. Le principal écueil est que de nombreux enfants sans symptôme ou avec des symptômes mineurs ont une PCR positive. Le risque est d'attribuer les symptômes observés à tort à Mp. Les PCR multiplex retrouvent souvent des virus associés.
- Tests sérologiques: ils permettent un diagnostic uniquement rétrospectif sur un virage sérologique à 15 jours d’intervalle. Ils sont peu utiles à la prise en charge initiale et ne sont pas indiqués en ambulatoire. D'autre part les tests sérologiques: en général, les anticorps IgM ne sont pas détectables au cours des 7 premiers jours suivant l'apparition des symptômes. Bien que la présence d'anticorps IgM puisse indiquer une infection récente, des faux positifs peuvent se produire, et les anticorps IgM peuvent persister dans le sérum pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, et ne pas indiquer une infection aiguë. Chez l’enfant, des IgM signent le plus souvent une infection aiguë et un second prélèvement n’est habituellement pas nécessaire. En l’absence d’IgM à la première sérologie, une deuxième (dosant IgM et IgG) doit être réalisée 2 à 3 semaines plus tard. Chez l’adulte, on observe volontiers des réinfections avec augmentation des titres IgG sans réponse IgM.
Une étude observationnelle néerlandaise a analysé les sérologies et les PCR nasopharyngées dans une population d’enfants âgés de 3 mois à 16 ans avec ou sans signes d’infection respiratoire basse. La PCR MP était positive chez 16,2 % des enfants symptomatiques contre 21,12 % des asymptomatiques. Dans les 2 groupes, cette positivité a persisté 1 à 3 mois au cours du suivi. Les IgM MP étaient positives chez 9,2 % des sujets symptomatiques versus 12,6 % des individus sains.
Traitement
Les critères d’hospitalisation sont les mêmes que pour toute pneumonie aiguë communautaire. Devant une suspicion de pneumonie à Mycoplasma pneumoniae, une antibiothérapie probabiliste par voie orale est indiquée en ambulatoire. L'immense majorité des infections à Mp guérissent spontanément. Les preuves du bénéfice de l'antibiothérapie pour les enfants non hospitalisés présentant une infection respiratoire basse attribuable à Mp sont limitées. les pneumopathies hospitalisées et ambulatoires s'accompagnant de symptômes marquées. La circonstance la plus fréquente est une pneumopathie avec fièvre élevée, traitée par amoxicilline et dont la température élevée persiste au-delà de 48 heures.
Antibiothérapie
Les macrolides sont le traitement de référence, avec en 2023 peu de souches résistantes décrites en France :
- 1e intention : clarithromycine ou azithromycine (Tableau 3). Du fait de sa longue demi-vie, l’azithromycine expose à un plus grand risque de résistance bactérienne que les autres macrolides.
- 2e intention : voir les alternatives en cas de problèmes d’approvisionnement, d’allergie ou de contre-indication aux macrolides.
Tableau 3. Macrolides de première intention en cas de pneumonie à Mycoplasma Pneumoniae
| Enfant | Adulte | |
|---|---|---|
| Clarithromycine | enfant ≤ 60 kg 15 mg/kg/j en 2 prises (soit 1 dose/poids matin et soir) pendant 5 jours | 500 mg matin et soir pendant 5 jours |
| Azithromycine | enfant < 25 kg 20 mg/kg/j en 1 prise (soit 1 dose/poids 1 fois par jour) pendant 3 jours | J1 : 500 mg/j en 1 prise J2 à J5 : 250 mg/j en 1 prise |
| enfant ≥ 25 kg 500 mg/j en 1 prise pendant 3 jours |
L’évolution sous antibiothérapie, notamment de la fièvre, doit être favorable dans les 48h-72h. Dans le cas contraire, le patient doit être réévalué. A noter que la toux peut durer 3-4 semaines.
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Depuis 2016, d’après le groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP), la molécule de première intention en cas de pneumonie atypique est la clarithromycine à 15 mg/kg/j en 2 prises per os pendant 10 jours. En cas d’allergie : josamycine 50 mg/kg/j en 2 prises per os 14 jours, ou azithromycine (uniquement si le pneumocoque est exclu) à 20 mg/kg/j en 1 prise per os durant 3 jours, l’allergie croisée étant rare entre macrolides ; voire pristinamycine, 50 mg/kg/j en 2 prises par voie orale pendant 10 jours (après 6 ans).
L’Afssaps a précisé en 2005 la démarche thérapeutique face à une pneumonie chez l’enfant (figure). Avant 3 ans et/ou si le tableau évoque un pneumocoque, l’amoxicilline doit être débutée. Un échec à 48-72 heures doit faire suspecter MP, après avoir écarté une mauvaise observance et/ou une complication (nouveau cliché thoracique). En l’absence de pleurésie, on peut lui substituer un macrolide. À noter que les recommandations anglo-saxonnes ne mentionnent pas d’antibiothérapie probabiliste systématique pour une pneumonie chez l’enfant préscolaire en dehors de signes de gravité, les virus étant alors principalement en cause.
Un tableau évocateur de pneumonie atypique après 3 ans justifie la prescription d’un macrolide d’emblée, en monothérapie s’il n’y a pas de terrain à risque. Lors de la réévaluation clinique (systématique) à 48-72 heures, l’absence d’amélioration ne remet pas en cause l’hypothèse d’un mycoplasme : le délai d’apyrexie est plus long qu’avec le pneumocoque. On peut attendre à nouveau 48 heures en dehors de tout signe d’aggravation. Une étiologie virale est aussi possible. Dans les autres cas (aspécificité clinique, aggravation), l’adjonction d’amoxicilline en bithérapie est licite après contrôle radio-logique, sous surveillance hospitalière éventuellement.
Traitement des complications et des formes graves
Dans les infections extrapulmonaires, un macrolide est recommandé pour lutter contre l’invasion bactérienne et/ou à visée anti-inflammatoire. En cas d’atteinte neuro-logique grave (méningo-encéphalite, poly-radiculonévrite…), les fluoroquinolones (ciprofloxacine) ont une meilleure concentration dans le tissu cérébral. Il n’y a pas d’accord sur les posologies. Selon les cas, on peut ajouter une corticothérapie à forte dose, des immunoglobulines polyvalentes IV, voire des échanges plasmatiques.
Une étude récente a mis en évidence que l’association de l’azithromycine avec des immunoglobulines intraveineuses (IVIG) offre une efficacité accrue pour traiter la pneumonie réfractaire à Mycoplasma pneumoniae (RMPP) chez les enfants, et réduit de manière notable les symptômes. De plus, la durée d’hospitalisation est raccourcie de 5,72 jours en moyenne chez les enfants traités par la combinaison.
Prévention
La transmission est interhumaine, via les gouttelettes respiratoires. En période épidémique, le port du masque chirurgical par les malades et les professionnels de santé est nécessaire, notamment en présence de symptômes respiratoires.
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